医療審査の独り言

　医療機関への受診時の患者負担が原則無料となっている欧州諸国の「常識」を目指し、日本でも窓口負担をゼロにしようと、神奈川県内の医師らが立ち上げた「医療費の窓口負担『ゼロの会』」。「医療制度構造改革」を強力に推進した小泉政権時代を振り返り、小泉政権の約5年で、国民医療費は約3兆円増にとどまりながら、国債残高が約246兆円増加した実態などを挙げ、「医療費が財政を圧迫しているとは言えない」と、国の社会保障費抑制策を見直す必要性を強調している。
　「ゼロの会」は、厚生労働省の統計を基に、約5年間にわたる小泉政権時代の2001－06年度の国民医療費や国債発行残高の推移などを分析＝表＝。6月28日に神奈川県保険医協会で開いた学習懇談会で解説した。

　国民医療費は、01年度には30兆1418億円だったが、06年度には33兆1289億円に増加。約5年間に2兆9871億円増加し、対国民所得比では0.9％増だった。このうち、国庫負担は8690億円増え、国民医療費の構成比では0.4％増。企業の保険料負担は1364億円減り、構成比では2.5％減に。一方、患者の自己負担は7281億円増え、構成比では1％増加した。

　国債（内国債）の残高は、01年度には約430兆円だったが、06年度には約676兆円となり、約5年間で約246兆円も増加した。
　小泉政権は、「改革には痛みが伴う」などとして、社会保障費を圧縮する政策などを推進したが、「ゼロの会」は、国債発行残高が政権発足当初より大幅に増えたことを示し、「これは、医療費など社会保障費が原因ではない。医療費が増えると財政が破綻（はたん）すると言う国には誤りがある」などと反論した。

　また、高齢者医療についても検証した。老人保健の給付費は、01年度には10兆2399億円で、国民医療費に対する構成比が34％だったが、06年度には10兆6353億円で、構成比が32.1％に。支出額としては3954億円増えたものの、比率は1.9％減少した。
　「ゼロの会」は、「国は『お年寄り（の医療）には金が掛かる』と言っているが、国民医療費全体に占める比率は減っており、実態としては高齢者医療を抑制している」と、国の姿勢を批判した。

　さらに、消費税率見直しの動きについて、1989年度から2007年度までの消費税の累計が約188兆円に対し、法人３税（法人税・法人住民税・法人事業税）の減収分が約159兆円との実態を示し、「消費税が社会保障の充実に充てられたかには大きな疑問が残る」などとして、消費税率の安易な引き上げに反対するとともに、所得税や法人税などを含めた税制全体の在り方を見直す必要性を指摘した。

　勤務医の労働環境を考えるシンポジウム「あなたを診る医師がいなくなる！」が6月28日、東京都文京区の東京医科歯科大で開かれた。医師の過重労働がもたらす弊害や、それをなくすための方策などについて、議論を戦わせた。

　主催は「小児科医師中原利郎先生の過労死認定を支援する会｣。
まず、故中原医師の妻のり子さんが次のようにあいさつした。
「夫中原利郎は、9年前の８月16日に過重労働が原因で過労自死した。昨年3月に国から労災認定はされたが、勤務先の病院は、過重労働を認めてくれない。今、裁判中ではあるが、なぜ病院は自分の所で働いていた小児科医を守ってくれないのだろうか、という疑問をずっと持ち続けている。それがなぜなのか。と同時に、医療者を守るシステムづくりをしていかなければならないのではないかと考えている。そんなことをテーマに、きょうは皆さんと議論を深めたい」

　続いて、4人のシンポジストがプレゼンテーションを行った。
　資生堂副社長の岩田喜美枝氏は、旧労働省で男女雇用機会均等法の制定に関与、資生堂でも女性が働き続けられる労働環境づくりに取り組んでいる。プレゼンでは女性医師の仕事と子育てをテーマに、「小児科では20歳代では女性医師が半数を超える。女性医師が出産、子育て期間中もしっかり働き続けられるような仕組みをつくっていくことで、医師の過重労働が軽減する」などと述べた。
　城西大経営学部准教授の伊関友伸氏は、自治体病院での医師不足の状況を示しながら、こう訴えた。
「小児科医師が過労で辞職しようとしたとき、市民が自らコンビニ受診を控えるような運動を起こしている例がある。本当に医療が必要な患者が、必要な医療を必要なときに受けられるようにするためには、住民、医師、行政それぞれが相手の立場を考えながら行動する。それが地域医療を守ることであり、医師を守ることであり、ひいては民主主義を守ることにつながる」

　元都立府中病院長の前村大成氏は、医師の労働環境問題に取り組んできた。「当直は管理当直なのか業務当直なのか。医師の当直は実態として業務当直。また、肉体的にも精神的にも厳しい。当直月8回が、過重な労働でないはずがない。しかもそれが、全国の病院でほぼ常態化していることは問題。記録がないから勤務していないなどというのもおかしい」などと指摘した。
　京都市の洛和会音羽病院院長の松村理司氏は、年間5000件の救急搬送を受け入れながら、当直明けの医師を原則帰宅させるなどの自院の取り組みを紹介。「断らない救急は、総合診療科を充実させたからこそ成立している。ドクターが23人という大所帯で、一次、二次の救急に対応している。このほかに救急部に7人の医師を配置しており、30人で救急を診ている。また、総合診療医が専門科の応援などにも携わっており、その結果として、比較的いい医師の労働環境が確保されている」などと述べた。

　その後、司会のジャーナリスト、田辺功氏も加わってディスカッションが行われた。

　病院で発生する入院費などの未払い問題への対応策などを話し合う厚生労働省の「医療機関の未収金問題に関する検討会」（座長・岩村正彦東大法学部教授）はこのほど、最終報告書案を大筋で了承した。発生した未収金を回収するなどの事後処理による対応には「限界がある」として、病院による防止策の強化を促している。一方で、市町村など保険者による対応として、国保一部負担金を減免する措置のほか、支払い能力があるのに一部負担金を支払わないなどの悪質なケースに対しては、病院に代わって強制徴収する「保険者徴収」の活用も提言している。
　正式な最終報告は、この日の意見を踏まえてまとめる。また厚労省は、一部負担金の減免措置や保険者徴収などに踏み切る際の具体的な基準を今年秋にも示す。

　厚労省の水田邦雄保険局長は、最終報告に沿った対策の実施状況を評価した上で、必要に応じて未収金問題について再検討する方針を明らかにした。

　厚労省が四病院団体協議会に加盟する6000病院を対象に実施したアンケート調査によると、未収金の発生原因として、医療費を払えないほど患者が生活に困窮しているとみられるケースが全体の17％、病院担当者が「悪質滞納」と判断したケースが8.4％あることが既に分かっている。

　こうしたことを踏まえ、報告書案では生活困窮による医療費の未払い防止策として、一部負担金の減免措置や生活保護の適切な運用などを挙げた。一方で、悪質滞納については、放置すればモラルハザードを引き起こし、未収金の発生を助長すると指摘。財産差し押さえなどの「滞納処分」を行う保険者徴収制度を事後の対応として打ち出している。

　ただ、厚労省のアンケート調査では、保険が適用されない差額ベッド代などの未収の割合が大きいことも分かっており、報告書案では「仮に保険者徴収によるとしても、未収金問題の4割程度しか解決されない」とした。また、一部負担金の窓口払いは「保険医療機関等と被保険者との間の債権債務関係と解すべき」と指摘。医療ソーシャルワーカーによる相談体制を整備して防止に努めるなど、病院側による十分な対応を求めた。

　その上で、保険者徴収に踏み切る際の基準の考え方として、▽医療機関が訪問を行うなど十分な回収努力をする ▽回収対象額は一定額以上である ▽著しく悪質な場合に対象者を限定する―などを挙げている。

■医療費不払いを理由に診療拒めず
　医師法では、患者から診療の求めがあった場合に、医師自身が病気にかかっているなど正当な理由がなければ拒否できないと規定している。検討会では悪質な未払い患者について、この規定の見直しを求める意見も病院側の委員から上がっていたが、報告書案では「直ちにこれ（医療費の不払い）を理由として診療を拒むことができない」との解釈を示している。