医療審査の独り言

７５歳以上に黒枠の通知書　「縁起悪い」と千葉・木更津市に苦情

　千葉県木更津市が、後期高齢者医療制度開始に伴い７５歳以上の被保険者に郵送した「保険料仮徴収額決定通知書」のあて先欄が黒い太枠で囲まれていたことが分かった。受け取った市民から「訃報（ふほう）を連想させ縁起が悪い」などの苦情が相次ぎ、市は１日発行の広報誌やホームページに「配慮に欠けた」との謝罪文を掲載した。

　通知書は市保険年金課が４月１５日の保険料徴収開始日を前に、白い封筒に入れて対象者全員の８１１８人に発送した。封筒のあて先欄（横１０センチ、縦５・５センチ）が、幅５ミリの黒い枠で囲まれていた。送付後、市民から「訃報のようだ」などの苦情が計約２０件寄せられた。栗原正和市民部長は「見やすいようにしたつもりだったが、配慮が足りなかった」と陳謝した。【児玉賢二、神足俊輔】

高齢者の心理を理解していないから、こんな事が次から次に起こるんだよね。

高齢者の医療制度…超高齢社会に向け　負担明確の新制度

 ７５歳以上を対象とする後期高齢者医療制度（長寿医療制度）への風当たりが強いようです。高齢者の医療制度の歴史をひもといてみました。

　１９６１年の国民皆保険スタート以来、高齢者は、自営業者などを対象とする国民健康保険（国保）に加入したり、被用者保険の子どもに養われる被扶養者として、医療を受けてきました。

　大きな変化が起きたのは６０年代後半です。当時、高齢者の窓口負担は５割と高かったため、負担軽減が叫ばれました。折しも高度経済成長時代で、６９年に東京、秋田が実施した高齢者窓口負担の無料化は、瞬く間に全国に拡大。政府も後追いし、７０歳以上の窓口負担分を公費で埋める「老人医療費支給制度」が７３年に始まりました。

　ところが、５年間で７０歳以上が医療機関にかかる率が倍近くに増え、病院待合室の「サロン化」も問題になりました。この結果、高齢者の割合の高い国保は、深刻な財政難に陥ったのです。

　そこで、高齢者の医療費を別枠にした上で、「拠出金」として、各保険者が平等に負担することにしました。８２年に創設された「老人保健制度」です。それ以降、窓口負担も徐々に引き上げられ、２００１年から定率１割に、０２年には現役並み所得者は２割（０６年から３割）になりました。

　とはいえ、老人保健制度は、どの保険者がどのように高齢者の医療費を負担するのかを定めた財政上のルールに過ぎません。このため、巨額の拠出金を強いられる被用者保険から、「どれだけ負担が増えるのか」「だれが医療費の伸びを抑制するのかが不明確」などの批判が強まりました。

　こうした背景から、後期高齢者医療制度が誕生しました。１３００万人の高齢者が加入する全く新しい制度です。かかった医療費で地域の保険料を決めるため、都道府県ごとに設けられた広域連合は医療費を抑制しようとします。高齢者に応分の負担を求める一方で、現役世代の負担も明確になります。

　高齢者だけの公的医療制度は、日本以外では、アメリカのメディケア（加入者約４２００万人）があるくらいです。超高齢社会にふさわしい制度として定着させるためには、高齢者の理解が欠かせません。（阿部文彦）

医療体制と病院勤務医の環境の抜本的改善を目指す

　同学会や厚生労働省（厚労省）が行った調査から，全国1,069の病院小児科のうち，1小児科当たりの医師数が1人，もしくは2人しかいない施設が全体の半数を占めており，規模の小さな病院小児科が分散している傾向が明らかになっている。さらに休日・時間外診療の増加などが重なり，小児科医の過重労働の軽減と医療の質の確保は緊急の課題とされている。

　同学会では危機的状況にある小児医療提供体制の改革を目指し，全国の学会地方会にモデル案策定委員会を設置するとともに，全国の病院小児科，小児科医を対象に勤務状況や労働環境に関する調査を行ってきた。それらの結果をもとに，今回，小児医療体制改革案として二次医療圏における病院小児科の集約を主眼とした“地域小児科センター”認定制度の実施に向け検討を重ねた。

　今回の認定制度では，病院小児科の集約化により，医療体制の強化を図るとともに，病院小児科医の労働環境を改善することが最大の狙い。
　地域小児科センターは，人口30万～50万人程度につき1か所を目安に，複数の市町村にまたがる二次医療圏に設置され，医師，コメディカル，設備を集約，二次救急医療を提供する。一次時間外診療については，地域の開業医，病院小児科医らが連携して実施し，三次医療は大学病院などの中核施設が担うこととされている。

地域小児科センターの設置に伴い，小児科医の経験や専門分野，年齢に応じたキャリアパスを連動させることも視野に入れているようだ。医療の集約化とともに，医師1人当たりの過重労働を減らすことで研修医から指導医，専門医がそれぞれの状況に合わせて無理なく勤務を続けられ，病院小児科医の減少に歯止めがかかることも期待されるという。

　同学会会員からは，集約化が果たして若手勤務医の増加につながるのか，そもそも小児科医の総数が足りていない現状で集約化が実現できるのか，また，診療報酬など病院経営にかかわる問題や，看護師の夜勤要請といった人的・システム面の変革をどう推進するかといった点など，学会主導の構想がどこまで実効性を発揮できるのか，今までにない試みだけに，戸惑いの声も聞かれた。

　同認定制度は2年後の2010年末まで暫定的な認定基準にのっとって運用され，翌2011年から本格運用される見込み。同学会のシンポジウム「地域小児科センターの認定基準をめぐって」で，認定制度の概要説明を行った日本小児科学会理事の藤村正哲氏（大阪府立母子保健総合医療センター総長）は，この認定基準は，学会が国民にとって望ましい小児医療の核となる病院小児科の在り方を提案したものだとし，「ただ，“よい医療を提供したい”というのは抽象的だ。何を改善すればどのようなアウトカムが得られるのか，具体的な取り組みを進めることこそが私たちの目指す方向ではないか。皆さんの建設的な意見をいただきながら，小児の医療の将来をよりよいものにしていければ」と制度実現への理解と協力を求めた。

（坂口　恵）

いい方法を提唱してよくなればいいんです。