医療審査の独り言

　厚生労働相の諮問機関である社会保障審議会介護給付費分科会は3月25日、特別養護老人ホーム（特養）が算定する「重度化対応加算」について、常勤の看護師に代わって准看護師を配置した場合にも9月末まで算定を認めることを了承した。

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　看護師不足にあえぐ特養にも重度化対応加算の算定を認めることで、看護体制の強化と看取り機能の整備につなげるのが狙い。短期入所生活介護（ショートステイ）や特定施設入居者介護（有料老人ホーム）が算定する「夜間看護体制加算」についても同様の経過措置を延長する。

　同分科会は舛添要一厚生労働相の諮問を受け、即日答申した。

　答申には、付帯意見として▽特養は看護師の確保に向けた具体策に取り組み、看取りに関する研修の充実に努める▽厚生労働省と関係団体は、特養による看護師確保の支援策を講じ、看取りに関する啓発に努める―の2点を盛り込んだ。
　厚労省は、特養による看護師の獲得が進まない理由などを「なるべく早く」調査する。調査結果を踏まえて同分科会は、10月以降の加算の扱いを9月末までに改めて決める。

　重度化対応加算は、看護体制の強化や看取り機能の整備を図るため2006年度の介護報酬改定で新設された。24時間必要に応じて健康管理できる看護体制の確立を評価。入所者1人につき1日10単位の算定を認める＝表。

「常勤の看護師を１人以上配置し、看護の責任者を定めていること」などが算定要件だが、看護師を確保するための時間を考慮し、07年3月末までは看護師の代わりに准看護師を配置した場合にも算定を認める措置が認められた。しかし、同加算の普及はその後も進まず、同分科会が昨年3月、経過措置の1年延長を決めた経緯がある。

　今回は、経過措置をさらに半年間延長する。
　厚労省の調べでは、今年1月時点で同加算を算定するのは特養全体の68.8％（3,988施設）どまり。准看護師を配置して算定する特養も9.5％（533施設）あった。こうした状況で経過措置が切れて24時間看護や看取りの体制がとられなくなれば、サービスの質を維持できなくなると判断した。

　「医師を派遣した大学は、いわば“わが身を切る思い”だったことだろう」――。産科を閉鎖せざるを得ない病院に医師を派遣する信州大学などに対し、文部科学省高等教育局の三浦公嗣医学教育課長は感謝の意を表した。産科医の退職などで分娩の取り扱いを休止した施設などに対し、厚生労働省は近隣病院からの医師派遣という“応急処置”で対応する予定だが、「根本的な解決ではない」との批判も根強く残っている。

　厚生労働省は3月25日、文部科学・総務・防衛各省との「地域医療に関する関係省庁連絡会議」で、今年1月以降に分娩の取り扱いの休止などを予定している医療機関への対応策として近隣病院からの医師派遣などの対応策を提示し、了承された。

　文科省の三浦課長は「各大学に『産科医を派遣する余裕があるか』という調査を実施したが、地域で最大規模の病院である大学病院でも産科医を派遣する余裕がない状況が分かってきた。医師を派遣した大学は、いわば“わが身を切る思い”だったことだろう。この場を借りてお礼を申し上げたい」と述べた。

　また、福島県の県立南会津病院に医師を派遣する防衛省からは外山千也大臣官房衛生監が出席し、「福島県の南会津郡というのは、香川県の広さに匹敵する山間豪雪地帯だそうだが、そこの唯一の病院なので派遣に協力する」と前置きした上で、次のように述べた。
　「当省の医官は通常と異なり、2年間の初期臨床研修の後に2年間ほど部隊で勤務し、そこで一般診療の経験をしてから専門研修をする。従って、派遣先の病院は産科医官にとって専門研修を行うのにふさわしい病院であれば大変ありがたい」と注文を付けた。

■ 77施設が分娩休止・制限
　厚労省は今年1月、産科医療機関の実態調査を実施し、この日の会議で調査結果を公表した。それによると、1月以降に分娩の取り扱いを休止した医療機関と休止の予定がある医療機関は45施設（病院28、診療所17）、分娩の取り扱いを制限した医療機関と制限予定がある医療機関は32施設（病院19、診療所13）で、計77施設だった。

　これら77施設への対応について、厚労省は70施設を「対応が必要な医療機関」から除外。8施設は「産科医療機関の集約化に伴う休止」で、62施設は「近隣の他の医療機関で対応可能」と結論付けた。

　残る7施設について、厚労省は近隣病院からの医師派遣などで対応することを検討し、5施設について医師確保の見通しが立った。具体的には、福島県の県立南会津病院に防衛省と愛育病院（東京）が後期研修医を派遣し、長野県の伊那中央病院と飯田市立病院には信州大学が派遣、沖縄県の公立久米島病院には県立病院が派遣する予定。群馬県の総合太田病院には慶応義塾大学（東京）が週2回派遣する予定。
　産科医を確保できなかった独立行政法人国立病院機構長野病院（長野県）と藤枝市立総合病院（静岡県）について、厚労省は「文部科学省、防衛省、大学、各県と産科医派遣または近隣医療機関の対応を検討中」としている。

■ 日本産婦人科学会の反応
　同会議に出席した日本産婦人科学会の吉村泰典理事長は「こういった困難な状況にある時に、限られた医師をこのように派遣していただくことも施策の1つではないか。緊急避難的にはこういうことも考えていかなければならない」と理解を示した。

　一方、同学会の「産婦人科医料提供体制検討委員会」の海野信也委員長は1月に実施したアンケート調査の結果を示した。それによると、緊急措置として派遣される場合に産科医が求める条件は、(1)報酬、(2)勤務条件、(3)医療体制、(4)制度上の問題――の4点に集中している。

　このうち、「報酬」について海野信也委員長は「時間外手当の適正な支給など社会常識で考えればごく当然のことが行われていない現場の実態を反映している」と説明した。
　「勤務条件」については、「本来順守されるべき基本的な労働条件が確保されていないことが産婦人科の根本的な問題。現場があまりにも非人間的であり、それが放置されている」と指摘。
　「医療体制」については、「小児、麻酔科の体制が整備されていない状況で産科医だけを派遣しても機能しない」として、この点を特に強調した。

　海野委員長はまた、厚労省が各都道府県に勤務医の労働環境の改善を図るように求めた3月21日付の医政局長通知に触れ、次のように述べた。
　「正直申し上げて、これでは短期的には難しい。人がいないからだ。現場の医師に無理にでも働いてもらわなければならない状況だ。そのためには時間外労働の正当な報酬や分娩手当ての支給は必要だということを全国の部会長が述べている。このままでは地域医療が破綻し、緊急派遣が必要となる地域がさらに増えてくることが明白だろう。政府のご対応をお願いしたい」