医療審査の独り言

毎月２０日前後に前月の審査が行われる。

右上のプラスチックの中身は高額レセです。

最近は５パーセントぐらいが、画面審査で他はいまだに紙審査です。本日分がこれだけ手前の紙は保険者からの査定したいと縦列レセを添えて２次審査に提出されたものと、医療機関からの再審査請求されてきた２次審査の束であります。

見ただけで疲れます。ふー。

医療機関が指導された後のプロセスがあるが、ほとんどの方は知らない。

そこで一般の例で解説したい、ある医療機関に指導があった。としよう。

指導日に新規開業の指導では、持参カルテの指導だけで間違ったところだけ返金される。これは次の請求で査定返金が処理される。

高額、意味あり指導は違う。

A診療所に指導が入ったとする。指導項目３件とすると３件の過去１年間の診療簿を修正し、正しい数で返金しなさいと来る。

そこでA診療所は、これぐらいで良いかと２０パーセントぐらいを返金したとする。

社会保険庁はカルテのコピーをすべて持っている訳で、こんなものでは無い、と判断を２ないし３ヶ月で行い、（不足はすぐに判る場合もあるが）再度修正しなさいと通告。

A診療所は１００パーセント修正し、返金したとします。

そこで社会保険庁は３ないし４ヶ月までに妥当か、まだ不十分かを判定し処理が完了する。そこで終了ですが、A診療所には通知は無い。

A診療所としては連絡が４ヶ月通知が無ければ返金金額はそれでいいと社会保険庁が決めてくれたと思ってもらえばいい。　　　　　　　安心。ホッとできます。

１０００枚のレセプトから怪しい請求レセプトを見抜くわけですが、沢山ありすぎる。ひどい医療機関だ。困った。

指導時
持参するものは
一、別途通知する患者にかかる診療録（なお、電子カルテにつきましては、別紙簡易チェック票及び運用管理規定も併せて）看護記録、手術台帳、リハビリテーション関係書類、（老人）ディケアに係わる関係書類等
二、別途通知する患者にかかるＸ線フィルム、心電図、その他諸検査結果票
三、別途通知する患者にかかる治療材料等の購入、納品伝票（直近一年間）
四、別途通知する患者にかかる院外処方箋を発行している場合は発行すみ処方箋の控え（直近一年間）
五、患者ごとの一部負担金徴収にかかる帳簿又は日計表等（直近一年間）
六、支払基金、国保連合会からの増減点通知書および支払過誤通知書（直近一年間）
七、診療業務（患者の受付から帰るまでの院内における業務）及び診療報酬請求事務（診療報酬明細書の作成から審査支払機関に請求するまでの院内での事務）の手順についての流れ図
八、診療請求事務等を外部委託している場合は、その契約書
九、診療費請求書、領収書の様式二部
十、保険外負担の一覧
十一、看護、施設基準に係る届出関係書類
十二、施設基準の報告に係る数値の根拠となる書類
十三、有床診療所の場合
１、診療所案内、入院案内（二部）
２、入院申込綴り
３、入院申込書の様式（二部）
４、外出、外泊許可簿及び外出、外泊許可書の様式
５、差額室料を徴収しているときは患者同意書
６、食事及び寝具設備に係る関係帳簿類及び委託契約書
十四、指導対象レセプト別主治医一覧（医師が複数の場合）
十五、別添の『保険医療機関等届出事項確認票』（該当箇所について記載のこと）

1. Eコンタクト診療所
   1.やはり、コンタクト診療所のほとんどの診療所で間違っているのは、初診の取り方や初回装用者、既装用者の取り方の問題があります。
   2.最初、網膜の疾患、緑内障やコンタクトレンズ検査料の算定除外疾患に対し、青本にあれだけ縛りがある事を知りません。事務方もこの病名は出来高が請求されるとはわかっていても、このようにカルテには書かないといけない。この検査はこれで検査しないといけないとまでは知らないし、カルテに事務方が縛りどうりに書いてあるかどうかは判読出来ないから、カルテ不備で『出来高算定出来ていません』と査定しました。
   3.ほとんど青本は診療所にも置いていないのか？管理医師が読んだ事がないと言っていました。事務方である経営者が主導で勉強会でレセプト請求のノウハウを仕入れて、請求しているようです。管理医師もレセプト請求は事務方におまかせ状態でした。霰粒腫の手術も巨大つければ瞼板切除が取れるぞ、角膜異物は角膜潰瘍掻爬術が取れる（さあ、取れ）と言う感じ。病名も角膜異物だけ、スケッチも深層の所見無し。これはもう無法地帯。
2. F眼科
   1.ここも初回装用者を自院初回を初回装用者としているようで、ほとんど既装用者に査定しました。
   2.眼科処置の算定も処置内容の記載漏れ、算定も注記不良、コンタクト休止や、コンタクト中止と書いてあれば出来高算定と、施設基準隠しがまかりとうる実態が明白でした。
   3.バイトをたくさん雇っている関係で、『その日は他の先生で！私はわからないが、その先生がそのように請求出来ると判断したんだと思います。』（おい待てよ、管理医師はあんただよ）と思わず言ってしまいたくなりました。

総括二名とも青本読んでいませんね。買っていないみたい。コンタクトチェーン店の管理医師は事務方任せのような実態がわかりました。