医療審査の独り言

　全国保険医団体連合会（保団連）は3月18日に開いたメディア懇談会で、今年4月の診療報酬改定での診療所の再診料2点引き下げにより、1医科診療所が1年間に算定できる再診料が、平均で27万円減るとの試算を示した。再診料の引き下げに伴い新設された「地域医療貢献加算」については、「24時間365日の対応では、届け出られる医療機関が少なくなる」と指摘。「診療所の報酬引き下げは、地域医療の崩壊をさらに深刻にする」との見方を示した。

　試算では、厚生労働省の「社会医療診療行為別調査」を基に、医科診療所の総医療費に占める再診料の割合を8.1％と計算。再診料を2点引き下げた場合、これが7.9％に低下し、総医療費に約0.2％の影響があるとした。その上で、中央社会保険医療協議会の「医療経済実態調査」での医科診療所の平均医業収益1億2133万円から、診療所が算定できる再診料は0.2％分減り、年27万円の減少と試算した。

　また、「地域医療貢献加算」（3点）については滝本博史事務局次長が、「すべての患者に24時間365日対応するのは負担が大きく、有床診療所以外は算定しづらい」と指摘。ぜんそくなど急な発作の恐れがある疾患の患者にだけ、個別に算定できる方が利用しやすいとの考えを示した。

　一方、竹崎三立副会長は、「現場の人間にとって一番頭にきているのは、地域医療“貢献加算”という言葉。昼間、一生懸命患者を診ている人に、『夜も電話対応しなさい、それをしないと地域医療に貢献していませんよ』と言っているようなものだ」と批判した。

　全日本病院協会（全日病）は3月18日、東京都内で来年度の診療報酬改定について病院関係者を対象にした説明会を開いた。
　冒頭、あいさつした安藤高朗副会長は、「今回、10年ぶりのプラス改定となったのは本当によかった。救急や周産期、小児科、外科等がアップしていて、多少決められた範囲でメリハリが付いたのではないかと思う。中小・民間病院でもいろいろな加算があるので、ぜひ丁寧に取っていただければ」と述べた。

　続いて、厚生労働省保険局医療課の佐々木健課長補佐が医科診療報酬について、今回新たに点数の加算や見直しが行われる項目を中心に、改定の概要を説明。改定の大きなポイントとして、▽病院勤務医の負担軽減▽診療所の地域医療貢献▽介護との連携―などを挙げた。

　このうち病院勤務医の負担軽減については、「病院勤務医の勤務状況について具体的に把握していること」「改善に関する提言を行う責任者を配置すること」など５つの算定要件が示されているが、佐々木課長補佐は「負担軽減の参考になるよう、今年度内に具体的な事例を紹介する準備を進めている」と述べた。
　
　また、医師事務作業補助体制加算は今回の改定で施設基準が緩和されるが、「基準に示された入院ベッド数は、あくまでも配置の目安。外来のサポートでもよいし、忙しい診療科に集中的に配置することも可能になっている」として、それぞれの医療現場の実情に合わせて柔軟に活用するよう呼び掛けた。

　今回の説明に対して、会場の医療関係者からは数多くの質問が寄せられた。全日病では、すべての質問と回答をホームページに掲載することにしている。

　全国自治体病院協議会の邉見公雄会長は3月18日の記者会見で、医学部の入学定員に地域枠を設けるなど「今の体制の中で医師増員に取り組む方が実際的でなかろうか」と述べ、医学部やメディカルスクールなど医育機関の新設に慎重な姿勢を示した。

　邉見会長は、記者会見に先立ち開催された理事や監事、支部長などによる合同会議では、医学部、メディカルスクールなどの増設について、意見を集約できなかったとし、執行部としての考えと前置きした上で、数校の医学部が増設された場合、「かなりの県の自治体病院の幹部職員が教職員として引き抜かれていく可能性が高い」と指摘し、デメリットの方が多いとした。
　さらに、新設された医学部を卒業した医師が一人前になるには15－20年かかるとし、そのころには人口の減少に伴い患者数が減るため、「マイナスの方が増幅されるのではないか」との見方を示した。
　一方、医師不足に関しては、「今の地域枠や大学などでもう1000人ぐらい増えている」「今の制度を弾力的に進めてほしい」と述べた。

　岐阜大大学院医学系研究科眼科学の山本哲也教授は3月16日、ファイザーの国内初の緑内障治療配合剤ザラカムの承認取得後の記者発表会で講演し、配合剤の登場によって患者の薬物コンプライアンスの改善につながり、治療効果が高まるとの期待感を示す一方で、配合されている2成分それぞれの副作用が発現する恐れがあることなどに注意が必要との見解を示した。


　緑内障は、眼球内を循環する液体（房水）の増加による眼球中の圧力（眼圧）の上昇などにより、視神経が損傷を受け、視野が徐々に欠けていく疾患。ファイザーによると、点眼薬による眼圧下降療法が主流で、治療の成否は点眼のコンプライアンスに懸かっているが、2剤以上を併用する患者が6割以上を占める中、複数の目薬を点眼する場合は5分以上間隔を空ける必要があるなどの煩わしさがある。

　ザラカムは、房水の流出を促進するプロスタグランジン製剤キサラタンと、房水産生を抑制するβ遮断薬チモプトールを配合し、この2つの作用で眼圧を下げる。1日1回投与で、キサラタン（1日1回）とチモプトール（1日2回）の併用と同程度の眼圧下降効果が得られるという。

　山本教授は講演で、配合剤の利点として、▽点眼回数が減少する▽点眼間隔（5分以上）に対する配慮が不要になる▽薬剤管理が容易になる―などを挙げ、患者が指示通りに薬剤を使いやすくなり、予後の改善が期待できるとした。

　一方、課題としては、キサラタンでは目の下の皮膚の色が変色するなど、チモプトールでは気管支ぜんそくを誘発するなど、それぞれが持つ副作用への配慮が必要だと指摘。また、「緑内障はどこまで治療したらいいかは難しく、（眼圧は）下げれば下げるほどいいから、薬をどんどん使いましょうという人もいるが、それはやり過ぎだ」と述べ、治療の際には症例ごとの「あるべき眼圧」を見定めながら、「少ない薬剤数で治療するのが1つの手」との見解を示した。

　日本医師会の今村聡常任理事は3月17日の定例記者会見で、政府が12日に閣議決定した「地球温暖化対策基本法案」に関する要望を発表した。要望では、同法案の策定プロセスや内容は必ずしも国民に十分理解されているとは言えないと指摘し、医療提供者を含む国民の声を反映することなどを求めている。要望書は環境省と民主党に提出する。

　「地球温暖化対策基本法案」では、温室効果ガス排出量の削減に関する中長期的目標として、2020年までに1990年比25％削減などを掲げている。また、基本的施策として「国内排出量取引制度の創設」や「地球温暖化対策のための税の検討その他の税制全体の見直し」などを盛り込んでいる。

　要望では、国内排出量取引制度や地球温暖化対策税の創設に関連して、医療機関などの経営の安定性や持続性が担保できる、診療報酬や補助金などの新しい財源制度の創設などを求めている。
　また、個別要望事項では、医療用一酸化二窒素の削減目標や排出量限度を設定するに当たり、事業者である医療機関の安定的かつ持続的な運営に十分配慮するよう求めた。さらに、医療機関や関係団体の地球温暖化防止のための自発的活動を推進するため、活動に対する補助金など支援策を講じることなどを要望している。

　厚生労働省の「救急救命士の業務のあり方等に関する検討会」は3月17日の会合で、同検討会の報告書を大筋でまとめた。報告書には、処置範囲拡大の検討対象になっていた「心肺機能停止前の静脈路確保と輸液の実施」など3行為について、いずれも処置範囲に追加する方向で実証研究を実施し、有効性や必要性などを確認することが盛り込まれた。

　3行為はこのほか、「血糖測定と低血糖発作症例へのブドウ糖溶液の投与」と「重症ぜんそく患者に対する吸入β刺激薬の使用」。「心肺機能停止前の静脈路確保と輸液の実施」については、前回の会合で有効性・安全性に関するデータが乏しいとの指摘が相次ぎ、保留になっていたが、傷病者の救命率に大きくかかわるため、救急救命士が実施する必要性が高いと判断された。

　実証研究は、救急救命士による実施の有効性や必要性、実施の上で必要となる体制などを分析し、評価することが目的。厚生労働科学研究班をつくり、医療関係者と消防関係者が共同で行う。3行為はいずれも、報告書で「オンライン・メディカルコントロールの医師の具体的な指示の下で実施することが望ましい」とされており、実証研究はメディカルコントロール体制が十分に確保された複数の地域で、3行為すべてについて実施する。実施に当たっては、▽実施地域▽適応となる傷病者およびその確認方法▽救急救命士に対する教育内容―などを研究班を中心に検討する。
　厚労省の担当者は会合で、研究期間は1、2年程度になるイメージだと述べた。

　日本医師会の内田健夫常任理事は3月17日の定例記者会見で、日医の医師の団結を目指す委員会が唐澤祥人会長に「医師の団結に向けた具体的方策」を答申したことを明らかにした。答申では、日医のあり方について、多くの勤務医などには「日医は開業医の団体」など「永年、日医が真剣に取り組んでこなかったために生まれた誤解もある」と指摘。「正すべきところは正し、反省すべきところは反省するという積極的な対応がいま求められている」としている。

　答申は、▽委員会における意見聴取報告▽日医のあり方について▽日医、医師会の改革のための具体策－など5項目で構成。

　「日医のあり方」では、「勤務医師と開業医師があたかも利益の反する対立軸にあるという議論がなされるために、何とはなしにお互いが反発しているのではないだろうか」とし、科学者として冷静に事実を把握して議論を進める必要性を指摘。また、「勤務医師と開業医師の対立を煽って喜ぶのは誰かということもしっかり認識しなければならない」としている。
　さらに、実際の地域医療の現場では緊密な連携が取られ、「対立する存在ではないことがわかる」として、明確に地域医療連携の実態を提示し、誤解を解消する継続的な努力が必要としている。

　改革のための具体策では、▽会費徴収区分の問題▽医師会の代議員制、会長・役員選挙について▽日医の会務運営について▽医療安全調査委員会設置問題▽医政活動のあり方－など７項目について列挙。
　会費徴収区分問題については、現在、日医の会費に含まれている「医師賠償責任保険料」を分離し、会費とは別に保険料を徴収する方向での検討の必要性を指摘。医療の専門家集団として、同じ条件でより多くの医師が参加できるような会費のあり方と、入会の意義を示すことが、すべての医師の結集を促す方策との考えを示している。
　代議員制、会長・役員選挙については、代議員による会長選挙は「会員によく見えない」という意見もあることを指摘し、会長候補者の方針やプロフィールをウェブ上で広報するなど、多くの会員にオープンにしていくことの大切さなどが示された。

　日本医師会の今村定臣常任理事は3月17日の定例記者会見で、日医の「医事法関係検討委員会」（委員長＝横倉義武・福岡県医師会会長）が取りまとめた唐澤祥人会長への答申を公表した。答申では、医療政策を貫く「医療基本法」を制定する必要性を指摘している。

　同委員会は2008年7月に唐澤会長から「患者をめぐる法的諸問題」について諮問され、小委員会3回を含む計13回の会合を重ねて答申を取りまとめた。

　答申では、▽「患者」に関する法的考察▽「医療基本法」の検討▽医療基本法制定に向けての課題―などに言及。

　まず、患者中心の医療を実現するために「医療提供者」「国・自治体など」「患者・国民」のそれぞれに求められる役割を示した上で、「現状ではそれらの役割を十分果たせているといえない」と指摘。そのために起こる医療提供者と患者間の問題は、「医療政策、立法政策」の問題として対処することも可能だとして、法制度を整備する必要性を強調している。
　具体的には、医療法や医師法などの法令を見直して分かりやすい法体系に整備することに加え、各法令の根底に共通して見られる医療の理念や根本原理を明確に打ち出した医療における基本法を作る必要性を指摘した。
　また、「患者の権利法」を制定すべきとの議論も根強く存在するとした上で、一方当事者の「権利」のみを規定した法律を制定することは、かえって医師・患者間の信頼関係に悪影響を及ぼすことが懸念されると問題視。双方の権利や義務・責務について基本原則を提示する法の在り方が望ましいとの考えを示した。

　医療基本法制定に向けての課題としては、「国民的議論の形成」「医療専門職集団の自律」「医療基本法制定後の法政策と医療政策」「短期的課題と長期的課題」－の4項目を掲げている。
　「短期的課題と長期的課題」では、まず喫緊の課題として、どのような医療理念に基づき、どのような医療政策が策定されるべきかについて医療界内部で徹底した議論を重ね、さらに具体的な立法を視野に入れた国民的な議論へ移行すべきとした。また、中長期的な視点では、医師会をはじめとする医療界の自律機能の向上を推進するための検討と、それを実行に移すことが重要と指摘した。

　今村常任理事は会見で、「患者と医師の信頼を考えた時に、法的規制がむやみに多過ぎるのではないか」と述べ、医療政策を貫く基本法は、患者と医師の関係を再構築する上で不可欠のものだと指摘。その上で、「もしこれを本当にやるならば、数年にわたる徹底的な議論が必要だと思う」との考えを示した。

　職員数101人以上の医療機関などの事業主に対し、子育て中の短時間勤務制度の導入を義務付ける改正育児・介護休業法の6月の施行に向け、各病院の労働環境の整備が進む中、看護職員の「短時間正職員制度」への認知度が全体の38.7％にすぎないことが、日本看護協会（日看協）が昨年秋に行った実態調査で明らかになった。このうち20－24歳は17.3％、25－29歳29.3％で、子育てや出産を控える若年層の認知度が低い現状が浮き彫りとなった。日看協では、「今後、若年層が制度を活用して看護職として働き続けられる環境整備を目指して、制度の整備促進と周知に取り組んでいく」としている。

　調査は昨年10月、日看協会員の看護職員（保健師、助産師、看護師、准看護師など）のうち、層化無作為抽出した1万2311人を対象に実施。調査票を個人に郵送・配布した結果、4815人から有効回答を得た。回答者の9割以上が女性で、年齢は20－30歳代が過半数を占めた。また、職業別では看護師が8割以上で、勤務場所の大半が病院だった。

　全体から離職中などを除いた4725人に対し、短時間正職員制度を知っているか聞いたところ、「知らなかった」が44.3％と最多で、「知っていた」は38.7％、その他は「無回答」だった。これを年齢別に見ると、「知らなかった」の割合が最も高かったのは20－24歳（69.7%）で、以下は25－29歳（58.3％）、30－34歳（47.2％）などの順となり、年齢層が低くなるほど割合が高くなった。
　一方、現職場での短時間正職員制度の現状については、制度が「導入されていない」が40.3％だったのに対し、「導入されている」と回答したのは15.4％。その他は「分からない」「無回答」だった。