医療審査の独り言

　日本医師会（唐澤祥人会長）はこのほど、勤務医の心身の健康を幅広くサポートする方策を探るため、「勤務医の健康支援に関するプロジェクト委員会」を設置した。１年をめどに対策を取りまとめる。今村聡常任理事が7月2日の定例記者会見で発表した。
　今村常任理事はまず、「勤務医は過重労働に加え、医師と患者間の関係で悩み、うつ病に罹患、自殺にまで至るケースも見られる。そのことが、勤務医の病院からの離脱、さらには医療からの離脱を加速させ、地域の医療供給体制にも深刻な影響を与えかねない」との見方を示した。そして、「精神面を含めた健康状態の把握、あるいは健康回復へのサポートが重要」と指摘した。
　その上で、「心身の健康を幅広くサポートする対策を検討し、具体的な施策として示し、勤務医対策の一環としてその実現を図るために、プロジェクト委員会を立ち上げた」と説明した。
既存のデータを利用した実態の把握や、諸外国の取り組みの調査などに取り組む。

　委員は、後藤隆久・横浜市立大教授（麻酔科）、吉川徹・労働科学研究所副所長、平井愛山・千葉県立東金病院院長ら7人。今後、日医の勤務医委員会とも連携しながら議論を進める。

　政府の規制改革会議（議長＝草刈隆郎・日本郵船会長）は7月2日、年末の第三次答申に向けた中間取りまとめを公表した。医療関連では、社会保険診療報酬支払基金（支払基金）による審査・支払い業務のレセプトオンライン化を踏まえた抜本見直しのほか、医師不足解消策の一環として、看護師など医師以外の医療従事者による業務の高度化などを論点として挙げた。

　中間取りまとめでは、年末に予定している第三次答申の取りまとめに向けた論点を整理し、問題提起した。
　医療関連の検討課題に挙げたのは、▽医療IT化の推進▽医薬品に関する規制改革▽医師など医療従事者の供給体制の在り方▽混合診療禁止措置の撤廃―の4項目。

　このうち医療のIT化では、レセプトオンライン化を踏まえた支払基金の業務効率化を論点として提示。さらに医療費の支払いについて、現在の出来高払い中心の方式から診断群別定額払い（DRG- PPS）への切り替えや、治療成績の良い医師・医療機関の診療報酬を手厚くするペイフォーパフォーマンス（Pay for Performance）の導入を提言した。

　医薬品の規制改革の論点としては、欧米で標準的に使われている医薬品が日本国内で未承認のため使用できない、いわゆる「ドラッグラグ」の解消を求めた。また医療従事者の供給体制では、医師以外の医療従事者による業務高度化のほか、国が医学部の定員を設定する現在の仕組みの見直しも挙げている。

　支払基金の業務効率化は、同会議が昨年5月にまとめた第一次答申にも盛り込まれていた。これを受け、支払基金は昨年末に公表した計画の中で、レセプトが完全オンライン化される2011年度までに職員約500人、年間費用約55億円を削減する方向を打ち出した＝表＝が、同会議は計画を「論外な内容」と批判。今回、あらためて論点に位置付けた。

　会議終了後の記者会見で、草刈議長は「こうした方がいいという以前の問題だ」と、支払基金の計画を改めて批判。1500人体制、107億円規模の予算で年間約6.5億件のレセプトをチェックしている（04年実績）韓国並みの効率化を求めた。

　現在の医療制度に国民の54％が不満を感じていることが、NPO法人（特定非営利活動法人）日本医療政策機構が7月2日までにまとめた「日本の医療に関する2008年世論調査」の結果で明らかになった。不満の理由としては、制度決定における市民参加の度合いやプロセスの公正さを挙げる声が多く、政治や行政に対する国民の信頼度が低いことが浮き彫りとなった。
　調査は今年1月に実施され、全国の成人男女1082人が回答した。
　現在の医療制度について、「大いに不満」が11％、「やや不満」が43％で、不満を感じている国民が54％と過半数を占めた。一方、「大いに満足」は2％、「まあ満足」は39％で、満足している国民は41％だった。

　医療制度に対する具体的な不満では、「制度決定への市民参加の度合い」が77％で最も多く、「制度決定プロセスの公正さ（既得権益の排除）」が75％、「医療費の水準（保険料・窓口負担等）」と「医療制度の平等性（貧富の差への配慮）」が共に68％でこれに続いた。

　また、医療制度改革を主導すべき主体（複数回答）については、「市民代表、患者代表」が62％で最多。次いで、「医療提供者（医師など）」が51％、「専門家、有識者」が48％と続いた。
　一方、「厚生労働省」は38％、「首相、内閣、又はその諮問機関」は27％、「国会、与党」は17％で、国民の政治・行政不信を裏付ける結果となった。

　さらに、望ましい医療制度について、高水準の医療を国民に等しく給付する代わりに、その費用を賄うための税や社会保険料などの負担を重くする「高負担高給付・平等型」、標準的な公的医療を国民に等しく給付し、税や社会保険料の負担を抑える「低負担低給付・平等型」、標準以上の医療は個人が選択して自己負担で受ける「低負担低給付＋自己選択」の3つの回答項目で調査。
　その結果、「低負担低給付・平等型」が58％と過半数を占め、「高負担高給付・平等型」と「低負担低給付＋自己選択」は共に17％だった。

　このほか、社会的な格差が広がる中、低所得・低資産層の約4割が、費用が掛かるとの理由から過去1年以内に医療機関への受診を控えた経験のあることが分かった。

　同機構では、「多くの国民が医療制度の平等性を重視し、負担増には抵抗のあることが確認された。低負担を求める背景には、政治や行政に対する一般的な不信感が影響している可能性が考えられる」と分析。「目指すべき医療制度については、財源確保や負担と給付、公私のバランスなども含め、国民的議論を行う必要がある」と指摘している。

　政府は各地で深刻化する医師不足の解消に向け、医師数を抑制する従来の方針を見直し、大学医学部の定員を増やす検討を始めました。
　Ｑ　医者の数は減っているの？
　Ａ　現状では毎年約7700人の新たな医師が誕生しています。厚生労働省の試算によると、退職した人数などを差し引いても毎年3500―4000人のペースで医師数は増え続けています。
　Ｑ　それでも足りないってこと？
　Ａ　救急や産科、小児科などで医師が足りず、廃院や休診に追い込まれる「地域医療の崩壊」が全国各地で問題となっています。へき地や離島では以前から医師確保に苦労してきましたが、最近は都市部でもそうした傾向が目立ってきました。救急搬送の受け入れを拒否される「たらい回し」も勤務医不足が主な要因とされています。
　Ｑ　事態が深刻化した理由は。
　Ａ　多くの医療関係者が指摘するのは、2004年に導入された臨床研修制度の影響です。大学を卒業した医師が、症例が多く待遇も良い都市部の民間病院などを研修先に選ぶようになり「大学病院離れ」が進みました。その結果、これまで地域医療を支えてきた大学病院からの派遣医師が減り、地方の医師不足が一気に加速したといわれています。
　Ｑ　これまでの取り組みは。
　Ａ　政府も医療現場の医師不足状態を認め、07年夏には臨時医師派遣や暫定的な医学部定員増などの緊急対策を打ち出しました。ただ、地域や特定の診療科での偏在が問題であって、医師の総数については将来的に過剰となるおそれがあるとして、1982年から続く医師数抑制の方針自体は変えませんでした。
　Ｑ　今後はどう変わる。
　Ａ　政府は「医学部定員の削減に取り組む」と明記した97年の閣議決定を事実上撤回し、定員を増やす方針を決めました。しかし、医学部1年生が教育、研修を経て医師として活躍するには約10年を要するので、医師不足への"即効薬"にはならないようです。
　Ｑ　それまで医師不足は解消しないのでは。
　Ａ　短期的な対策として政府は、地方の病院を希望する研修医が増えるよう臨床研修制度を見直すとともに、宿直が多い勤務医の過酷な労働環境の改善や、女性医師が結婚、出産後も仕事を続けられる環境整備に努める方針です。一方で患者側も、軽症なのに休日・夜間の救急外来を利用するといった人が増えていることが医療現場を疲弊させている実態を理解し、地域医療をともに支えていく意識を持つことが求められそうです。 

 共同通信社

　医療機関への受診時の患者負担が原則無料となっている欧州諸国の「常識」を目指し、日本でも窓口負担をゼロにしようと、神奈川県内の医師らが立ち上げた「医療費の窓口負担『ゼロの会』」。「医療制度構造改革」を強力に推進した小泉政権時代を振り返り、小泉政権の約5年で、国民医療費は約3兆円増にとどまりながら、国債残高が約246兆円増加した実態などを挙げ、「医療費が財政を圧迫しているとは言えない」と、国の社会保障費抑制策を見直す必要性を強調している。
　「ゼロの会」は、厚生労働省の統計を基に、約5年間にわたる小泉政権時代の2001－06年度の国民医療費や国債発行残高の推移などを分析＝表＝。6月28日に神奈川県保険医協会で開いた学習懇談会で解説した。

　国民医療費は、01年度には30兆1418億円だったが、06年度には33兆1289億円に増加。約5年間に2兆9871億円増加し、対国民所得比では0.9％増だった。このうち、国庫負担は8690億円増え、国民医療費の構成比では0.4％増。企業の保険料負担は1364億円減り、構成比では2.5％減に。一方、患者の自己負担は7281億円増え、構成比では1％増加した。

　国債（内国債）の残高は、01年度には約430兆円だったが、06年度には約676兆円となり、約5年間で約246兆円も増加した。
　小泉政権は、「改革には痛みが伴う」などとして、社会保障費を圧縮する政策などを推進したが、「ゼロの会」は、国債発行残高が政権発足当初より大幅に増えたことを示し、「これは、医療費など社会保障費が原因ではない。医療費が増えると財政が破綻（はたん）すると言う国には誤りがある」などと反論した。

　また、高齢者医療についても検証した。老人保健の給付費は、01年度には10兆2399億円で、国民医療費に対する構成比が34％だったが、06年度には10兆6353億円で、構成比が32.1％に。支出額としては3954億円増えたものの、比率は1.9％減少した。
　「ゼロの会」は、「国は『お年寄り（の医療）には金が掛かる』と言っているが、国民医療費全体に占める比率は減っており、実態としては高齢者医療を抑制している」と、国の姿勢を批判した。

　さらに、消費税率見直しの動きについて、1989年度から2007年度までの消費税の累計が約188兆円に対し、法人３税（法人税・法人住民税・法人事業税）の減収分が約159兆円との実態を示し、「消費税が社会保障の充実に充てられたかには大きな疑問が残る」などとして、消費税率の安易な引き上げに反対するとともに、所得税や法人税などを含めた税制全体の在り方を見直す必要性を指摘した。

　勤務医の労働環境を考えるシンポジウム「あなたを診る医師がいなくなる！」が6月28日、東京都文京区の東京医科歯科大で開かれた。医師の過重労働がもたらす弊害や、それをなくすための方策などについて、議論を戦わせた。

　主催は「小児科医師中原利郎先生の過労死認定を支援する会｣。
まず、故中原医師の妻のり子さんが次のようにあいさつした。
「夫中原利郎は、9年前の８月16日に過重労働が原因で過労自死した。昨年3月に国から労災認定はされたが、勤務先の病院は、過重労働を認めてくれない。今、裁判中ではあるが、なぜ病院は自分の所で働いていた小児科医を守ってくれないのだろうか、という疑問をずっと持ち続けている。それがなぜなのか。と同時に、医療者を守るシステムづくりをしていかなければならないのではないかと考えている。そんなことをテーマに、きょうは皆さんと議論を深めたい」

　続いて、4人のシンポジストがプレゼンテーションを行った。
　資生堂副社長の岩田喜美枝氏は、旧労働省で男女雇用機会均等法の制定に関与、資生堂でも女性が働き続けられる労働環境づくりに取り組んでいる。プレゼンでは女性医師の仕事と子育てをテーマに、「小児科では20歳代では女性医師が半数を超える。女性医師が出産、子育て期間中もしっかり働き続けられるような仕組みをつくっていくことで、医師の過重労働が軽減する」などと述べた。
　城西大経営学部准教授の伊関友伸氏は、自治体病院での医師不足の状況を示しながら、こう訴えた。
「小児科医師が過労で辞職しようとしたとき、市民が自らコンビニ受診を控えるような運動を起こしている例がある。本当に医療が必要な患者が、必要な医療を必要なときに受けられるようにするためには、住民、医師、行政それぞれが相手の立場を考えながら行動する。それが地域医療を守ることであり、医師を守ることであり、ひいては民主主義を守ることにつながる」

　元都立府中病院長の前村大成氏は、医師の労働環境問題に取り組んできた。「当直は管理当直なのか業務当直なのか。医師の当直は実態として業務当直。また、肉体的にも精神的にも厳しい。当直月8回が、過重な労働でないはずがない。しかもそれが、全国の病院でほぼ常態化していることは問題。記録がないから勤務していないなどというのもおかしい」などと指摘した。
　京都市の洛和会音羽病院院長の松村理司氏は、年間5000件の救急搬送を受け入れながら、当直明けの医師を原則帰宅させるなどの自院の取り組みを紹介。「断らない救急は、総合診療科を充実させたからこそ成立している。ドクターが23人という大所帯で、一次、二次の救急に対応している。このほかに救急部に7人の医師を配置しており、30人で救急を診ている。また、総合診療医が専門科の応援などにも携わっており、その結果として、比較的いい医師の労働環境が確保されている」などと述べた。

　その後、司会のジャーナリスト、田辺功氏も加わってディスカッションが行われた。