白猫黒猫論

 夜中に腹痛が出現した。今までに、経験したことがないような痛みである。ただごとではなさそうだ。

勤務先の病院は遠いので、そこまでの移動は体がもちそうにない。

疲れた当直医には申し訳ないが、朝5時すぎに近くの基幹病院の救急を受診した。

前日に水様性の下痢もあったため、診察医には診察のみで腸炎だと診断されたが、あまりに痛いので、自分も医師であることを伝えて、 採血とCTをお願いした。

検査結果が出るまで、点滴室という部屋で維持輸液を受けていたときに、目についたのが上の写真。

赤い非常電源につながれた電気蚊取りである。

なぜ、これが気になるかといえば、勤務先で個室に入って呼吸器がついている患者の電気系統の異常を経験したことがあるからだ。

その原因は患者の持ち込みのラジオだった。

ラジオの電源を非常電源からとっており、ラジオが水に濡れてショートしたのだ。

たぶん患者にとっては、呼吸器と同じくらい生命維持のために必要なラジオだったので非常電源につながれていたに違いない。

ただ、もう勤務先ではラジオは非常電源につながれてはいないはずである。

今日は仕事を休んだので、勤務先で電気蚊取りをつないでないかどうかは、明日行って確かめてみるしかない。

なお、腹痛の原因は尿管結石であることが後に判った。

一晩当直をして明け方にバイタルサインに問題のなさそうな患者を診るのはつらいものである。

非典型的な症状の場合は、やはり検査を詳しくするしかないが、自分が当直のときを考えても、そこまでする元気がなかなか出ないのが実情である。

1999年11月末に米科学アカデミー医学研究所が医療過誤について発表した「To Err is Human」と題する報告書がある。

この中では、病院入院中に医療者の誤りが原因となって死ぬ確率のほうが、交通事故や、乳癌で死ぬ確率よりも高いと発表しており、医療者も人間である以上誤りをおこすことは避け得ないが、過誤を防止することは可能だと述べているそうだ（読んだことないので）。

さて、私もエンボスの押し間違いとかで、別の患者に処方箋を出したりとインシデント連発、 「To Err is Human」を実践している身である。

医療の場合は、過誤を防止する、ことが求められるが、医療以外の場では過誤に対してどのように対処されているだろうか。

以前、他の場にも少し書いたことがあるのだが、△△市にある中華料理屋は、毎日客の注文を間違えていた。

麻婆定食を頼んだ客に、酢豚定食を出す。毎日なので客も怒らない、主人もあやまらない。

じゃあ、間違って作った料理はどうするのかというと、定価より安く売るのだ。

「酢豚定食500円でどうだ」、と主人が叫ぶと、他の客が「買った」と叫んで売買成立。誰もインシデント・レポートとか書かないし、たぶんカンファレンスとかもしてないが、店は繁盛していた。

主人は、客が注文する物より、作りたい何かがきっとあるのだろう、反省した表情は全くなく、その顔は晴れ晴れとしていた。

これを見てから、私は間違えることが怖くなくなった。間違えたあと、どう対処するかが大事だと中華料理屋から学んだからである。

もちろん医療では過誤の防止こそ重要であるが、残念ながら、この店は毎日注文を間違えるため、過誤の防止については学べなかった。

（注文を気にしない中華料理店のある街）