白猫黒猫論

（写真は、後ろ向きにコインを投げ入れると願いがかなうトレビの泉。コイン1枚だと再びローマに来ることができ、2枚では大切な人と永遠に一緒にいることができるというのは聞いていたが、なんと3枚になると恋人や夫・妻と別れることができるらしい。結婚も離婚も思うがままだな。ここで私が何枚コインを投げ入れたのか、子供は気になるらしい。）

普通の若い女性にとって、結婚は一番の関心事であるように見受けられる。

また若い男性にとっても、面倒だと思っていても避けて通れない話題ではある。

結婚に対しては、いろいろな考え方があるだろうが、医師として忘れられないのが、結婚で病気が治った症例だ。

もう10年以上前のこと、大学病院の神経内科に勤務していたとき、他の内科からコンサルトの依頼がきた。

20代前半の女性の入院患者である。

最初は、嘔吐かなんかで始まり、消化器内科に入院した。

内視鏡検査をしても、腹部CTをとっても異常はない。

そのうち、「ものが二重に見える」とか、「手に力が入らない」とか言い出したため、

重症筋無力症などの神経内科的疾患があるかどうか診てほしいという依頼だった。

ざっと診察したところ、特に異常があるようには思えなかった。

確かに上肢の筋力が少し低下しているかもしれないが、力を出しきっていないようにみえる。

目もぱっちりして可愛い顔をしており、もちろん眼瞼下垂もない。

つまり鑑別診断で最初にくるのは、心因性の疾患だ。

理由は知らないが、たぶん彼女は病気になる必要があったのだろう。

存在しない神経疾患をみつけることは最も困難なことのひとつであり、少し憂鬱になった。

本当の神経障害と心因性の偽の神経障害を見分ける方法については、教科書や論文にはいくつか方法が出ているが、明らかな違いを示さないケースも多い。

そのうえ患者は医療関係者だったため、何度か診察していると学習したのかBarré徴候までやってみせるようになった。

仕方ないので、筋電図やテンシロンテスト、磁気刺激も検査するが、こんなにきれいな結果は見たことが無いほど正常である。

ついでにSSEPやABRも検査したが正常例として教科書に載せたいくらい美しい。

画像診断だって頭部から脊髄までMRIを撮るがもちろん全く異常は認められない。

検査をやって判ったのは、若いって素晴らしいなということだけだ。

しかし、そのうちに足のほうも力が入りにくい、歩きにくいと訴えだした。

「どの検査も異常がないですね」と説明しても、状態は徐々に悪化していく。

困った消化器内科の先生からは、どうなっているのでしょうかと説明を求められる。

心因性の麻痺は精神科で診て貰うのがいいんじゃないかとも思うが、実際は精神科でも変わった治療をするわけではない。

診断名としては心因性とつけても、はっきりした心因が判らないというより無いことも多い。

そのため精神科に紹介しても、状態は変わらず、精神療法で何か変わるわけではなく、安定剤や抗うつ薬が効くのも見たことが無い。

治療というより、時間が病気を取り除いていくのを待つという感じのことが多い。

何かをきっかけとしてか、患者は病気であることをやめる。

残念ながら症状は悪化したが、検査に異常もなく身体的には問題が無いはずなので、とりあえず退院となった。

外来通院で神経内科を受診してもらうが、相変わらず手足に力が入らないと訴える。

しかも、その脱力は徐々に悪化しているようだ。

患者も大変だろうが、それを診る医師の憂鬱さも徐々に悪化していく。

ところが、ある日の外来で、彼女は筋力が回復してきたと言い出した。

なぜかは判らないが、いい徴候なのでこのまま経過を見ることにする。

外来受診のたびに筋力は回復して、そのうち症状はすっかり無くなった。

「私、結婚するんです」、何度目の外来だっただろうか、その言葉を聞いたのは。

ともかく、彼女は病気である必要は無くなったのだ。

私は、何も心配することは無いことを説明して通院は終了した。

結婚相手の彼は、私は会ったことはなく何科なのかも知らないが、医師だという。

とりあえず、彼はひとりの患者を治してくれた。

この症例を経験することで、「結婚」が、重大な問題であることも再認識した。

 夜中に腹痛が出現した。今までに、経験したことがないような痛みである。ただごとではなさそうだ。

勤務先の病院は遠いので、そこまでの移動は体がもちそうにない。

疲れた当直医には申し訳ないが、朝5時すぎに近くの基幹病院の救急を受診した。

前日に水様性の下痢もあったため、診察医には診察のみで腸炎だと診断されたが、あまりに痛いので、自分も医師であることを伝えて、 採血とCTをお願いした。

検査結果が出るまで、点滴室という部屋で維持輸液を受けていたときに、目についたのが上の写真。

赤い非常電源につながれた電気蚊取りである。

なぜ、これが気になるかといえば、勤務先で個室に入って呼吸器がついている患者の電気系統の異常を経験したことがあるからだ。

その原因は患者の持ち込みのラジオだった。

ラジオの電源を非常電源からとっており、ラジオが水に濡れてショートしたのだ。

たぶん患者にとっては、呼吸器と同じくらい生命維持のために必要なラジオだったので非常電源につながれていたに違いない。

ただ、もう勤務先ではラジオは非常電源につながれてはいないはずである。

今日は仕事を休んだので、勤務先で電気蚊取りをつないでないかどうかは、明日行って確かめてみるしかない。

なお、腹痛の原因は尿管結石であることが後に判った。

一晩当直をして明け方にバイタルサインに問題のなさそうな患者を診るのはつらいものである。

非典型的な症状の場合は、やはり検査を詳しくするしかないが、自分が当直のときを考えても、そこまでする元気がなかなか出ないのが実情である。

日本の医療が、外国の医療と異なることはよく指摘される。

そのひとつに、長期臥床患者（いわゆる寝たきり）に対する態度があるように思われる。

神経内科領域では、長期臥床患者は多い。

欧米では、経口摂取ができなくなったら、それまでよ、と判断されるためクロイツフェルト・ヤコブ病 はすぐ亡くなる。

日本では、この病気が回復する可能性がないのを、患者の家族も十分判っていながら、経鼻胃管を入れて、ぎりぎりまで引っ張る。

脊髄小脳変性症も多系統萎縮症も胃瘻を増設して、患者とコンタクトが全くとれなくなっても、最後まで引っ張る。

ALSは、日本では1/3くらいの患者が気切して呼吸器をつけるが、欧米ではそもそも一部の大金持ちのみにしか呼吸器をつけて生きるという選択肢が存在しない。

なぜ、ここまで寝たきりに対する態度が違うのか、以前から疑問に思っていました。日本人は格別に優しいのでしょうか？

ふと想い出したのが、寝たきりのスーパースター、正岡子規だ。

結核で脊椎カリエスとなり、病床に伏せながら、俳句・短歌の改革のみならず、日本語散文を変革した男だ。

 文学だけでなく野球を日本に紹介したことでも知られ、野球殿堂にも入った。国語や社会の教科書にも必ず出てくる名前である。

寝たきりになっても、これだけの仕事ができることを示した功績は大きく、日本人は寝たきりになった人間に対しても、それまでと変わらぬ態度を取るのではないかと、根拠の弱い仮説を立ててみました。

(写真は伊丹十三記念館の喫茶から中庭を写す。ケーキ小さいな)

現代社会では、誰もが時間に縛られて生きている。生きているときだけでなく、死んでからも時間に惑わされるのが、病院だ。

当直すると、全然知らない末期の癌患者の最後を看取ることがある。

「肺癌の末期で、心肺蘇生などはしないことになっています」、とかカルテに記載があり、看護師にも申し送りがしてある。

主治医は後で来院するので、当直医は死亡確認だけしてください、などと看護師から電話を貰い病棟に行くと、個室がぎっしりと患者の家族で埋まっている。

モニターでは、今にも心臓が止まりそうなのが、素人目にも判るほどだ。

あとは、心臓が止まり、死亡時間を宣告すれば当直医の仕事とすれば終わりのはずだが、この死亡時間がくせものだ。

医療関係者なら、死亡時間が数分違おうが、そんなものに何の意味も無いことは判っている。しかし、一般市民にとって死亡時間というのは、大きな意味を持つらしい。

患者が亡くなり、「ご愁傷様です、○時○分でした」というと部屋にいる家族が皆、いっせいに自分の腕時計を見る。

腕時計を持っていない物は、病室の壁時計を見る、床頭台の目覚まし時計を見る、モニターの時間表示を見る、廊下の時計を見る。

そして、病院中の時計の時間表示が全部違うのに気づく。

死亡時間を家族に宣告した後、家族が公衆電話から遠方の親戚に電話しているのを聞いたことがある。

「先生は○時○分に死亡て言ったけど、私の時計では、×分だった。私の時間の方が正しい」 。

医療は、サービス業である。患者の家族が正確な時間を望むなら、それに何の意味もないと思っても答えてあげなければならない。

私は電波腕時計を買った。

(写真は出石の時計台、時計は向こう側かな)

救急できた患者が、いろいろな症状を持っていると、それぞれの専門科の医師が集まるのが、大きな病院の長所ではある。

しかし、どの科の医師も疲れすぎてどうしようもない、できれば自分の専門科にあまり関係なさそうな症例は遠慮したい、というときはある。

以前の病院で、高齢の女性が、救急車で運ばれてきたとき。患者は、少量吐血もあり 、血圧も少し低下、意識レベルも少し低下しているが、状態が悪いことを説明できるほどの原因が、さまざまな検査をしても判然としなかった。

当直医は、消化器科医に診察を依頼するが、吐血はたいしたことない、と言われる。循環器科医も循環器科的には、特に問題ないと、やりすごす。

神経内科の私も呼ばれたが、神経系は直接の障害は無く、意識障害は二次的なものだろう、これを神経内科で診るのは勘弁してほしいと思ってしまった。

道筋をつけるのは総合内科がよいのではと思うが、総合内科医は、すでに疲労困憊しており、入院を取りますなどとは言いそうもない。

結局、この症例の入院を引き受けたのは呼吸器科だった。少し、呼吸状態も悪かったのかもしれないが、誰も呼吸器が原因とは思わなかったはずだ。

口には出さなかったけど、呼吸器科はえらいな、と皆が思ったであろう。

後日、呼吸器科から神経内科に転科を打診された患者がいた。

他院に脳出血で入院後肺炎を生じて悪化し、当院呼吸器科に転院。重症肺炎で呼吸器がつき、離脱できない。

肺炎もよくならないのだが、患者 が肺炎をきたした原因が脳出血なので神経内科で診てくれないだろうか、という申し出だった。

呼吸器科も、やはり疲れてるようだった。

（写真は淡路島の「奇跡の星の植物館」．奇跡の星に奇跡の医療はあるのか？）

今日、二ヶ月ぶりに病院に来た患者さんがいた。

本当なら１月に来るはずで、薬も切れたままである。患者さん曰く、１月は孫にお年玉をあげたりものいりでお金が無くなったので病院に行けなかった、とのこと。

実は前から病院での支払いには大きな疑問を抱いていた。なぜなら、どの医師も値段について説明してくれないからだ。

患者は、様々な検査をされて、飲みきれないほど薬を貰い、言い値を払わされる。こんな商売があっていいのだろうか？（前もって説明する病院も少数あるらしいが）

そもそも皆さん、値段も聞かずにものを買ったことがありますか？でも私も病院で、医師にいくらになりますか？なんて聞いたことないです。

みんな高いお金を払うのに値段も言わなければ、聞きもしない不思議な商売ですね。

もう10年以上前になりますが、米国の病院を妻が受診したときも値段の説明なしでエコーや採血をされ、こんなに高いのならしなくてもよかったなあ、と考えたのを思い出しました。

さらに病院のすごいところは、患者が死んでも金を取るというところです。

車を修理しに販売店に行って、「いろいろやりましたが直りませんでした、でもお金はください」と言われてあなたはお金を払いますか？でも、病院は患者が治らなくても、死んでも金は取ります。

たとえ高利貸しのシャイロックでも金の借り主が死んだ日に、家族に金を払えとは言わないと思いますが、世界中の病院の事務員は悲嘆にくれている家族に、入院費用の支払いについて説明をしているはずです。

（写真は本文と何も関係なし．鳴門大橋と渦潮）

最近、幻冬舎新書で「なぜグリーン車にはハゲが多いのか」というタイトルの本が出た。ハゲの男性は優秀で知能も高く、芸術的な才能もあるという内容である。

これを読んで考えさせられるのが、学会によって医師の外見が少し違うことである。基本的にはどの学会も男性はスーツ姿であるが、学会によって少しくだけかたが違う。

そしてまだ、どこの学会でも議論されていないと思われる違いは、男性の髪の毛の量である。

私は、神経内科医のため内科系の学会しか出ないが、内科学会や神経学会に比べると脳卒中学会は、男性医師の髪の量が明らかに少ないように思われる。

原因としては、救急主体の過酷な勤務のためか、術中に帽子をかぶる脳外科医も脳卒中学会には多数おられるためかと考えていたが、この本では帽子は関係ないと述べられている。

研修医が専門を決める際に学会員の髪の量を参考にするとは思わないが、脳卒中学会に出席するたびに気になっていた。しかし、ハゲは優秀で知能も高く、芸術的な才能もあるというのが本当なら、喜ばしいことである。

（以前コペンハーゲンであった脳循環関連の学会風景，この学会の演題は基礎研究も多いためか，あまり頭にはきていないようにも見える）