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1999年11月末に米科学アカデミー医学研究所が医療過誤について発表した「To Err is Human」と題する報告書がある。

この中では、病院入院中に医療者の誤りが原因となって死ぬ確率のほうが、交通事故や、乳癌で死ぬ確率よりも高いと発表しており、医療者も人間である以上誤りをおこすことは避け得ないが、過誤を防止することは可能だと述べているそうだ（読んだことないので）。

さて、私もエンボスの押し間違いとかで、別の患者に処方箋を出したりとインシデント連発、「To Err is Human」を実践している身である。

医療の場合は、過誤を防止する、ことが求められるが、医療以外の場では過誤に対してどのように対処されているだろうか。

以前、他の場にも少し書いたことがあるのだが、△△市にある中華料理屋は、毎日客の注文を間違えていた。

麻婆定食を頼んだ客に、酢豚定食を出す。毎日なので客も怒らない、主人もあやまらない。

じゃあ、間違って作った料理はどうするのかというと、定価より安く売るのだ。

「酢豚定食500円でどうだ」、と主人が叫ぶと、他の客が「買った」と叫んで売買成立。誰もインシデント・レポートとか書かないし、たぶんカンファレンスとかもしてないが、店は繁盛していた。

主人は、客が注文する物より、作りたい何かがきっとあるのだろう、反省した表情は全くなく、その顔は晴れ晴れとしていた。

これを見てから、私は間違えることが怖くなくなった。間違えたあと、どう対処するかが大事だと中華料理屋から学んだからである。

もちろん医療では過誤の防止こそ重要であるが、残念ながら、この店は毎日注文を間違えるため、過誤の防止については学べなかった。

（注文を気にしない中華料理店のある街）

http://blog.m3.com/White/20090219/1/trackback

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