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遅ればせながら、みなさま、あけましておめでとうございます。最近、更新が滞っていますが、本年もよろしくお願いいたします。
今年初の更新は、
終了してしまったのですがいつも勉強させていただいていたブログ 日々是よろずER診療) 風にいきたいと思います。
ある日のこと、救急隊から受け入れ要請の電話があった。
「吐き気を訴えている45歳男性、意識清明、歩行も何とかできます。」
救急隊からの情報はこれだけだった。
吐き気だけで救急車？と思ったものの、断る理由もなく応需した。
ストレッチャーに乗って運ばれてきた患者。確かに意識は清明だが・・・
救急隊員「ショッピングセンターで買い物中に倒れて、その後から吐き気を訴えています」
私「えっ、倒れたんですか？その時の覚えはありますか」
患者「覚えていません」
私「意識消失発作ですね！」
救急隊「いえ、私たちが到着した時は吐き気の訴えがあっただけで、意識消失があったかどうかは確認できていません」おいおい！
患者の妻「あのー、頭を打っているみたいなんです」
救急隊「後頭部を打撲したようで、耳介後部に切創があります」
私「・・・！！」
なんと、「吐き気を訴えている患者」とは
「買い物中に意識消失を来たして転倒し、後頭部を打撲したあと吐き気を訴えている患者」
だった。
この瞬間、救急隊にはめられたような気持ちがした。
私「頭は痛くないですか？手足は動きますか？しびれは？」
矢継ぎ早に質問しながら身体所見をとる。四肢 麻痺なし、感覚障害なし 瞳孔 異常なし
患者「頭は痛くないですが、胸が苦しいんです。この辺が・・・」と、みぞおちの辺りから左前胸部をなで回す。
血圧は180/95 脈拍118/分,整 SpO2 96%
救急隊「検診で高血圧と言われているけれど、治療していないそうです」
私「心電図とります！」
患者「ああっ、背中も痛い。痛い！痛い！息も苦しい・・」
苦しそうに呻く患者。
私の頭の中に、さまざまな地雷疾患がよぎった。
＊＊＊
さて、診断は「吐き気を訴えている患者」という最初の触れ込みからは到底思いつかないような疾患だった・・・。
皆さんは何だと思いますか？
つづく
注；年齢など微妙に変えてあります。
１～２日の間、コメント預かりますので、よろしくです。
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コメント
コメント一覧
解答を鶴首して待ちたいと思います。
私も経験あります。。。
年末年始、ゆっくりされましたか？
こちらこそ、今年も宜しくお願いいたします。
吐き気って、なんとなく、地雷っぽくて嫌ですよね。
後頭部を打ってるということは、後ろ向きで倒れちゃったんですか。たぶん、突然意識を失ってしまったのでしょう。
左前胸部・・・ますます、嫌な予感します。
ちょっと緊急を要するような事態を予見。
寒くなると、こういう患者さんがやや多くなる傾向があるかもですね。
私の住んでるところも寒いので、この手の疾患、年末年始は多かったかもしれません。
余談ですがスーパーって、夏でも冬でも、寒いんですよねー。
先生も、お忙しいことと思われますがどうかご無理をされないで、健康に気をつけて精進なさってください。
お邪魔いたします。
今年もよろしくお願い致します。
冷え込みましたね。当院も救急大忙しです。
専門バカなもので、まず「急性下壁梗塞ー＞一過性房室ブロックー＞意識消失発作」を考えてしまいますが・・・。
おてやわらかに。
今年もよろしくお願い申し上げます。
えーと、提示してくださった症例はstanford Aの急性大動脈解離では？
失神したのも、脳への血流が一時的に途絶えたからかな、と思いました。
他には、急性心筋梗塞、吐き気するなら右室梗塞かな。
心電図とって、生化とって、トロポニンＴ調べて、できれば心エコーとって、の順番。
ＡＭＩを除外できれば、胸部造影ＣＴとって、ついでに頭部ＣＴもとって、急性大動脈解離を考えます。
息子が幼稚園の時、高い所から（１．５ｍ位）道路に飛び降りました、運悪く道路が凍っていて足を滑らし転んでしまいました、ごつんと大きな音がしました、頭を見たのですが何とも無かったのでそのままにしていましたが、夕食後吐いてしまい病院に電話して行ったら、入院して様子を見ましょうと言う事になり、家内と二人で入院しました（家内の誕生日・２月でした）次の日になり大学病院で精密検査した方が良いとの事で、大学病院でＣＴを撮りました、特に異常が無かったのでそのままお役御免になりましたが、ぶつけた所は今でも禿げています。
ECGと造影CTが必要でしょう。
１．狭心症など虚血性心疾患
２．胸部大動脈瘤 解離性
３．気胸
４．食道静脈瘤破裂
ってところですかねーーー
うーーん 診断の付け方に脈絡がない．．．
ﾄﾞﾓﾄﾞﾓ
高血圧治療していない40代、喫煙歴など不明の男性ということになると、まずその辺かと。
解離性大動脈瘤に一票です。頚動脈部に解離がおよび、意識消失発作を起こし転倒。その際頭部打撲から脳挫傷、外傷性SAHなどの合併があるかも・・・と思いますがいかがでしょうか。
救急隊の方も病歴をはっきりさせたら、受け入れてもらえないかも・・・と思うかもしれませんが、病歴をはっきりといってもらいたいですよね。
以前、開業医の先生に頼まれて当直しているときに、「かかりつけ患者の腰痛増悪」で救急車を受けたことがあります。救急車が到着すると、「転倒し後頭部、臀部腰部の打撲」です。勘弁して欲しいと思うことしきりです。
患者の言っていることを信用すればStanfordA動脈解離、信用しないとすれば高血圧性脳症でしょうか。統合失調症の胃腸カゼとか・・・
本文読んでてSAHかな？っと思いました。あとはAMI。
でも他の方のコメントを見ていたら解離性大動脈瘤がビンゴかも。私は思いつきもしませんでしたが・・・orn
いつも勉強させていただいております。北の田舎町で救急車に乗務しております救命士のふぇろすと申します。
まず乏しい情報提供のみで先生に受け入れして戴いたうえ、予想外の緊張をさせてしまった救急隊に代わりましてお詫び申し上げます。
救急現場において、正確で有用な情報を簡潔に先生方にお伝えして収容して戴くかが多くの救急隊員が悩むところであります。収容を優先して、先生をハメる様な（笑）ことは決してございませんので、ことり先生、これからも先生の地域の救急隊をよろしくお願いします。
今回の件は卒倒した後の嘔気ということもあり外傷性のものである可能性を考慮し（先生の勤務される病院が脳外対応可能ならば問題になりませんが、私の勤務する地域では確実に収容先が変わります）、現場救急隊が搬送先に悩んだ結果、傷病者の訴えの嘔気のみを先生に伝え、ことり先生の「収容ＯＫ」に期待したのかな？などと（あ～！これでは先生をハメた事になってしまうっ！）
車内収容した後にでも追加の情報が得られ、それが重要である場合には搬送時間の問題もありますが今回救急隊はセカンドコールすべきであったかもと思います。またヘッポコ救急隊の私ならば、今回の件は重症不整脈による意識障害での転倒？などと予想して（嘔気もありますしＡＭＩかも）モニタリングしながら内科輪番病院（近くに三次医療機関はありません）に収容依頼としたいところです。
とっとにかく正確な情報を先生方にお伝えできるよう精進してまいりますので救急隊を本年も何卒よろしくお願いします。
最後に先生方の手前予想するのも恥ずかしいのですが、当初はAMIでPR118回ということもあり、ことり先生が心電図を装着した時点でVT波形だった。とも考えましたが、管理されていない高血圧と病着後の背部も含む激痛、さらには発症時の意識障害と併せ、解離性大動脈瘤ではないかと愚考いたします（汗）
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