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連載の途中ですが・・・
２月２４日、東大医科研で亀田テオフィリン訴訟の事例を医学的に検討するオープンカンファレンスが行われました。
ロハス・メディカル ブログにその傍聴記が記されています。
以下、要約
２００１年１月１日に、１７歳の気管支喘息を有する患者が、亀田総合病院で亡くなった。
民事裁判となり、２００７年１２月１３日に東京高裁判決が出て、病院側が負けた事例
２００１年１月１日、午前４時３０分に患者は悪心嘔吐で救急外来に歩いて受診。
当直医がたまたまその患者が入院していた時に知っていたため思い付きでテオフィリン濃度を測定し、中毒に気づいた。
テオフィリンの血中濃度は１０３．５μｇ/ml だった。(ガイドラインによる治療域濃度は５〜１５μg／ml)
その後、検査室にストックしてあったものを調べたら
１２月１１日以降は、ほぼ血中濃度がゼロ。
血中濃度が突然高くなったのは真相は分からないが
ある程度まとまった量を飲んだとしか考えられない。
計算してみると、少なくとも４５錠を一度に飲んだことになる。
（この時の処方量は１回６錠）
担当医は、脱水治療のために点滴を開始した後、腎臓内科に血液吸着を依頼
午前９時２０分には活性炭で胃洗浄を行った。
血液吸着を始めるとカラム内で２回凝血した。
最初は抗凝固剤としてフサンを使用した。
２回目はヘパリンを用いた。
（最初にフサンを用いたのはテオフィリンは胃酸の分泌を亢進させることが知られておりテオフィリン中毒の剖検例では大量の消化管出血を認めた例があるため。
しかも胃洗浄で血液混じりの回収液があった。
このため最初から多い量のヘパリン投与は危険と考えた。）
血液吸着後、テオフィリン血中濃度は６２．８８まで下がった。
できれば４０位まで下げたいということで
透析をしようと準備していた午後４時２０分に全身痙攣を起こした。
挿管して人工呼吸器装着
午後４時４５分に鼠径部からＣＶカテーテルを挿入した。
この際、カテーテルが血管内に留置されているか確認するため注射器を引いたところ、血液の逆流は確認できたものの
その血液が注射器の中ですぐに固まった。
すぐ直後に膀胱からも肉眼的血尿が認められるようになっており
先ほどの血液吸着の時と併せて同時に３カ所で凝固異常が起きていた。
これらから、カテーテルの挿入時には既に凝固異常があったと確信できる。
午後６時１２分に脳出血、肺塞栓症の有無を確認するため
ＣＴを撮影。
脳出血も肺塞栓もなかった代わりに
後腹膜内に出血していることが分かった。
入院時１４あったヘモグロビン濃度も６．４まで下がった。
このため輸血をオーダーするとともに
循環血液量を保つためアルブミン、ヘスパンダーの輸液を開始。
その量およそ９リットル。
午後８時３５分 輸血開始
輸血が遅れた理由は血液凝固異常のために血清が取れず
血液型を決められなかったため。
（今は血漿から決められるようになっているが
当時の亀田総合病院では血清を用いて決定していた。）
さらにクロスマッチ時にフィブリンの凝固塊が形成され
判定できなかった。
そうこうしているうちにヘモグロビンが２．９まで下がったため
クロスマッチなしに５分間で２４単位輸血した。
しかし午後８時４０分、心停止した。
剖検の結果、肺鬱血が著明であり、
死因は急性心不全、ポンプ機能不全が挙げられている。
以上を報告した、本島新司・亀田総合病院呼吸器アレルギー科部長の締めの言葉
「最後に申し上げたい。
元旦という最も条件の悪い時に
担当医および協力した他科の医師たちは可能な限り治療を行った。
担当医は１２月３１日夕方から１月２日早朝まで寝ずに働いた。
その瞬間瞬間の判断に大きなミスはないと思う。
しかし救命できなかった。
私にはテオフィリン中毒が死因としか思えない。
次に同じ患者さんが来た時に私たちはどうすればよいのか。
判決に矛盾が多すぎ、仮定の上に組み上げられた空論が多すぎる。
今回のような事例はヒトで実験するわけにいかないのだから
世の中には分からないことがたくさんあることを認めていただかないと
医療は成り立たない。
さらに今回は異状死として警察へ通報したにもかかわらず
警察はまったく反応がなかった。
このために病院の中で病理解剖されることになった。
うちの病理解剖では血管は傷ついていないという所見だったのに
判決中では全く無視された。
これが司法解剖されていれば判決は違ったのでないかと残念だ」
ロハス・メディカルの川口氏はこう結んでいる。
全国で救急医療の崩壊が起きている背景に
こんなトンデモない訴訟があったこと
それなのに今までほとんど国民に知らされていなかったこと
何より多くの人が被害を被っていること
もっと国民は怒るべきだ。
明日は我が身かもしれないのだから。
＊＊＊
いかがでしょうか。
テオフィリン血中濃度がなぜあのように高濃度になったのかは不明ですが、自殺説なども浮上しているようです。そのような説は亡くなった患者さんへの名誉毀損と取られる可能性があります。
しかし、テオフィリン血中濃度が異常に高くなっていたのは事実です。大量に服用しなければ、血中濃度は上がらないはずです。
裁判ではそのことには触れられず、カテーテルを挿入したときに血管を損傷したために腹腔内出血がおこったことが死因とされ、病院が敗訴しました。
病理解剖では血管は傷ついていないという所見だったのに判決中では全く無視されたのです。
異状死と病院側が警察に届けたのに司法解剖されず、病院側の病理解剖の結果は法廷で無視される。
それならば私たち医療者はどうすればいいのでしょう。
このような裁判がまかり通るのであれば、医療行為をやめざるを得ないと私は思います。
参考：新小児科医のつぶやき 2007-12-25 千葉亀田事件控訴審判決文
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コメント
コメント一覧
上の記事及び、「亀田訴訟、国民は怒るべきだ」の記事を読みました。私は門外漢ですし、どちらの側に立つということは出来ませんが。しかし、一番の問題は、判決文を書く人が（当然ですが）医療のことをあんまりご存じないことではないか、と思います。当然ながら、彼らは法学部で法律を勉強して法曹界に入るわけです。医学の勉強をして法曹界に入るわけではないですからね。まあ、医学に限らず、極めて専門性の高い知識を要する出来事の裁判となると、裁判官も大変だと思います。あとは、法律家（及び一般people）に対してできるだけわかりやすく、医療の人間が「啓蒙」していくしかないんじゃあないでしょうか。
3番目の落書き
～3番目の落書きさん、コメント、TB,ありがとうございます。
そうですね。医学知識のない裁判官が医療を裁くというところにそもそも無理があると思います。
医療側が声を上げても、医者同士庇いあっているとしか思われない節があり、どう啓蒙していけばいいのかよくわかりません。今回のように訴訟事例について専門家が集まって話し合いをしても、担当医の過失らしき過失は見当たりません。
国民の皆さんには、救急医療が崩壊しつつある背景にこういったとんでもない裁判の数々があるということを、ぜひご理解いただきたいと思うのです。
春野ことり
医学はそんな不確かなものであること。明らかな過失と認められる例はごくごくわずかで、その多くが、白黒つけるように死因を特定できるほど、単純ではないということ。こうした裁きをうけることが、逆に、医学のそういった側面をわかりにくくさせているようにも感じます。
azuki
～azukiさん、コメントありがとうございます。
テオフィリン血中濃度が100を超えている症例の文献はないそうです。新小児科医のつぶやきのyoshan先生も書かれているように、「100μg/mlを越えるテオフィリン中毒になれば何が起こっても不思議はないというのが医師の常識」です。しかし、法廷では医療界の常識が通じません。
＞医学はそんな不確かなものであること。明らかな過失と認められる例はごくごくわずかで、その多くが、白黒つけるように死因を特定できるほど、単純ではないということ。
・・・以下の文章に激しく同意します。
こういった判決は医療を萎縮させるだけです。
非医療者のazukiさんに、こんなにご理解いただいて嬉しいです。
春野ことり
楽しみにしていた臨床シリーズが再開したと思ったら、やっぱり診療関連死の問題に戻ってしまいました。
裁判になる前に、まず複数の臨床の専門医による医学的鑑定をきっちりと行い過誤の有無を判定する制度が必要でしょう。
以前にご紹介したドイツの鑑定委員会の制度では解剖は必ずしも必要とされていませんし、解剖が必須とされる欧米の先進国でも、複数の専門医による正確な医学的鑑定がなされています。
もちろん、鑑定に遺族を代表する一般市民が加わることもなく、純粋に専門家だけの判定システムが採用されています。
病理医も法医学の専門医も充足しているし、判定に携わる有能な臨床の専門医にも事欠かない。
結果は過誤がある、ない、過誤の有無は判定不能（医学的に判定が困難）、の３通りです。
今回も含めて裁判で医学的鑑定が覆されてしまうことは殆どありません。
たとえばドイツの鑑定委員会もアメリカでの医事法パネルは、たとえ裁判に持ち込まれても９割以上は医学的鑑定が覆されることはないそうです。
日本ではシステムそのものが不安だらけ、病理医も法医学の専門医も充足しているし、判定に携わる有能な臨床の専門医も少ない。
結果としてトンでも鑑定、トンでも判決になります。
鶴亀松五郎
～鶴亀松五郎先生、コメントありがとうございます。
日本ではトンでも鑑定、トンでも判決が横行しており、これでは私たちは安心して医療を提供できません。
諸外国を見習って医療者が萎縮せずに医療を提供できるシステムをつくらなければ、医療崩壊は免れることができません。
連載の続きは近いうちに書きます・・。楽しみにしていただけたなんて、嬉しいです。
春野ことり
テオフィリンの血中濃度が異常に高くなるかどうか以前に
テオフィリンの血中濃度の測定結果が信じられず、
病理解剖の結果も信じられずに
ＣＴという影絵だけを１００％信じる
という神経が信じられない。
ＣＴは二次元空間であり、
病理結果は３次元空間である。
我々が住んでいるのは４次元空間である。
１００歩譲って、femoralの穿刺先が貫通していたとしても
そこに何の問題があろう。
検査の値が間違っていたとして
何の問題があろう。
テオフィリン中毒の典型的な症状を呈したことが
根本的な問題である。
Atsullow-s caffe
～Atsullow先生、コメントありがとうございます。
全く同感です。病理結果を無視して、痙攣して画像がぶれてアーチファクトも出るCT画像のみでカテーテルが血管外にあると判断するなんて、信じられません。
１００歩譲ってカテーテルの先端が血管外に突き出ていたとしても、３日間寝ずに必死で診療に当たった担当医を責めるべきではありません。
こんな判決が出されるのであれば、もう医療行為を行えません。
春野ことり
とんでも訴訟、とんでも判決、医療者でない私も呆れます。ため息が出ます。
記事からそれますが、トラバさせていただきましたが、一般市民も診療関連死法案に反対する全国医師連盟の趣旨に賛同署名ができるそうです。それでお願いがあります。一般市民に広く署名を呼びかけてもらえないでしょうか。法案の成立を是が非でも阻止したいと思っています。
ako
～akoさん、TB,コメント、ありがとうございました。
いつも素晴らしい記事をありがとうございます。医療が崩壊したら一番困るのは患者さん達です。今健康な人はあまり関心がないのかも知れませんが、いつか患者の立場になったときに必要な医療が受けられなくなるかも知れません。
一般市民に署名をしていただけるように呼びかけます。
ご提案、ありがとうございました。
春野ことり
病理解剖の鑑定結果を無視されるようであれば、、、、正月返上して治療に従事、死亡後病理解剖までとっている。正に医師はよくやっていますよ。この事件の判決は正に【とんでも】です。
解剖の力と限界を感じます。
Tai-chan
～Tai-chan、コメント、TBありがとうございます。
そうなんですよね。日本では病理医が足りません。司法解剖例が増えても、解剖する医師が全然足りないのです。法案を作って届出が増えたところで、国はいったいどうするんでしょう。しかも、この判例のように自分の病院での病理解剖の結果を無視されるのであれば、どうしたらいいのかわかりません。まさに、司法が医療を破壊している一例だと思います。
春野ことり
ポイントは幾つかありますが、死因として出血死が挙げられています。その出血の原因が凝固異常であり、凝固異常の原因がカテによる血管穿刺と言う理屈立てです。
テオフィリンに関しては、テオフィリンで凝固異常を起す証拠が無いので無関係としています。つまりテオフィリン中毒は死因とは無関係であるです。
文献に関しては千葉の亀田が総力をあげて調べたのですから、本当に無かったかと思います。それと過量服用説ですが、これは警察調査が行われており調査としては無かったとなっています。
神学論争で事実認定された典型的なトンデモ訴訟です。
Yosyan
～Yoshan先生、コメントありがとうございました。
＞医師が読めば脳天に血液が逆流して沸騰しそうになります。
そうですか。精神衛生のために直接判決文を読むのはやめておきます。
先生のブログ記事、大変参考になりました。すでに、脳天が沸騰しそうかも知れません。
トンデモ訴訟が医療を破壊するのを止めることはできないのでしょうか。
春野ことり
私は、しがないテレビのフリーディレクターです。
ただいま、終末期医療をテーマに番組が作れないものかと
思案しておりまして、ネットでいろいろと調べていました
ところ、ことり先生の存在を知り、こちらにおじゃました
ような次第です。よろしくお願いいたします。
しかし、この裁判です。
医療にも裁判にも素人の私が一概にはいえませんが、
裁判官たちには、審理に入る前から、先入観や心情的な
偏り（亡くなった若者や遺族への哀れみ、医療関係者への
悪感情など）があったのかもしれませんね。病院側が出した
証拠の多くを無視している理由は、そのあたりにあるのでは、
と勘ぐります。まるで多くの痴漢事件で「か弱い女性が
勇気をもって被害を訴えている。その証言にウソがあろう
はずはない。だいたい男には、誰にも痴漢をはたらく動機が
ある」と決めてかかっているように、です。
裁判官には、社会的な常識やバランス感覚を欠いた人が
多い、といいますからね。
医療トラブルを裁く理不尽な法廷。そのことが及ぼす
萎縮医療などの悪影響。これも大きな取材のテーマになり
そうです。
真太郎
～真太郎さん、はじめまして。コメントありがとうございます。
最近は、終末期医療のことから離れた記事が多いので、せっかくお越しいただいても期待外れかも知れませんが、萎縮医療を招くこのようなトンデモ裁判についてもテーマとして考えていただければ幸甚です。
痴漢事件の例えは全くその通りですね。痴漢の容疑者にされないためには、男性は満員電車に乗らないこと、女性に近づかないことですよね。それと同じ論理でいけば、医師は救急医療をやめるしかないのです。少ない人数でギリギリの状態で無理して救急を受け入れても、裁判沙汰になれば司法は患者や遺族側に極端に偏った判決を出すのですから、断った方が賢いという考えに辿り着きます。それが日本の医療の現状です。
春野ことり
このような理不尽な判決が出される経過がよく理解できません。
裁判官も中立公正な判断を心がけているはずですから、医療の内容の事は専門家に意見を聞いた（ご存じかも知れませんが、平成１５年から、裁判や調停において裁判官や調査員に専門知識を補佐する専門員制度があります）と思います。もしそうだとしたらその専門家（おそらく医師でしょう）がどういうコメントをしたか、が知りたいところです。判決に大きく影響したと思います。
もう一点、言葉尻をつくようですが、真太郎様へ
患者を助けようとして残念な結果になったケースを、始めから犯意のみの痴漢に喩えるのはいかがなものでしょう？せっかく医療人を応援してくださっているのですが、亀田の方が読まれたらどう思われるかと気になりましたもので。
テキサン
以下、ロハス・メディカル ブログから引用です。
＞このケースは千葉地裁で、複数の鑑定人に依頼してということでやっているが、このケースでは一つの病院の三人に鑑定を依頼しているというやりかたをとっていて、一つの病院で三人というのは良くわからないが、色々な立場からの議論がそもそもなかった。そして裁判の争点になったのが、死という結果の、何か原因探しをしていくなかで、見あたるものはカテーテルによる血管損傷という争点しか見つからなかった。逆にいうと、テオフィリンの中毒の専門家が鑑定の中にいなかった。テオフィリン中毒によって何が起こりえるのか、血液凝固とか出血傾向とか、そういった部分に対して指摘がなかった。判決にもほとんどとられていない、文献にないと簡単に書かれているだけ。（中略）鑑定人が分からないと書きにくいのと同じように、裁判官も分からないとは書けないので、他に原因がなければ、明らかに見える原因だけ、このケースならば、カテーテルの血管損傷ではないかと。血管損傷を一方的な鑑定によるお題にして、先ほどの説明の外にあるか中かという、なかなか認識し難い判決になってしまっているというところがある・・
それから、真太郎さんのコメントですが、真太郎さんは「無実の人が痴漢の犯人に仕立て上げられた場合」のことを言っているのだと解釈しております。
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