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周産期死亡と産科医

SkyTeam / 2008.07.01 08:50 / 推薦数 : 2

 BioToday.comというサイトがあります。最先端の科学ニュースや海外のお薬について知りたいときには、非常に便利なサイトです。

 そんなサイトが、こんなニュースを掲載していましたのでご紹介します。

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およそ10%の産科医が周産期死で産科をやめようと思ったことがある

 


2008-06-30 - アメリカで実施された大規模なサーベイの結果、産科医のおよそ10人に1人は周産期死亡(死産または幼児死亡)の精神的負荷により産科医療をやめようと思ったことがあると分かりました。

この試験では、産科医1500人にメールで質問が送付され、そのうち804人がこの質問に回答しました。

この結果、8%の産科医が周産期死亡を被った親のケアに精神的困難を覚えて産科医をやめようと思ったことがあると回答しました。

この結果はObstetrics & Gynecology誌に発表されます(文献情報未記載)。University of Michigan Health SystemのKatherine Gold等による成果です。

Gold氏は次のように言っています。「我々は死産や幼児死亡が家族にとってショッキングな出来事であることを知っているが、それが医師にとっても精神的に負担の大きい経験であることがこの研究で示唆された。」



‥> 関連ニュース
Stillbirths, infant deaths lead to anxiety, guilt and stress among obstetricians / Eurekalert

 

↓去年、お産SOSによれば、国際比較しても非常に良い成績ですが、「福島県」と「奈良県」で産科をめぐる不幸な事件が連発したのが2007年のことでした。医療崩壊の流れを決定付けたともいえるメモリアルイヤーでした。

 医療の改善については続けられてはいますが、やはり周産期死亡ゼロの先進国はありません。これをみると、結果が悪いと、すべての責任を現場の産科医だけにおっかぶせるのは酷ともいえるでしょう。

  なかのひと

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周産期死亡率と妊産婦死亡率/医療が向上 大幅に改善

 河北新報社 2007/06/03



出産にかかわる母子の安全を測る重要な指標に、周産期死亡率と妊産婦死亡率がある。高度な医療技術などに支えられ、日本は格段に低い。一方、「不幸な結果」がもたらす医療訴訟。産婦人科医の高い訴訟リスクは医師不足の一因にもなっている。安全をめぐる数字の実態を見た。

 周産期死亡率は妊娠中期以降の死産数と、生後1週間未満の新生児死亡数を合わせ、出産1000件当たりで算出する。日本は世界保健機関(WHO)の分類に合わせ、22週以降の死産数で計算している。

 厚生労働省の人口動態統計によると、2005年は4.8人。1985年は15.4人で、20年間で3分の1以下になった。

 WHOは分類とは別に国際比較可能な死亡率として、死産数は妊娠後期(28週)以降に置き換え、出生1000件当たりで計算した数値を公表している。

 

それによると、日本は70年に21.7人と主要国の中でも中位だったが、05年は3.3人と大幅に下がった。お産のリスク管理や新生児医療が向上しただけでなく、妊産婦、赤ちゃんの栄養、衛生状態が年々良好になってきたことが主な要因だ。

 周産期医療の進歩などは、妊産婦死亡率の改善にも貢献している。死亡率は妊娠中または出産後42日未満で、妊娠や分娩(ぶんべん)が原因の死亡者を出産10万件当たりで割り出す。

 40年代前半は200人を超えていたが、出産場所の主流が自宅から医療施設へと転換していくのに合わせ、劇的に低減。80年に19.5人と20人を切り、05年には5.7人になった。

 ただ、厚労省などの調査には、分娩などで一時的に重篤な状態に陥った妊産婦は死亡者の70倍以上という結果もある。「お産は絶対に安全」と受け止めるのは早計だ。

(2007/06/03)


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医療事故調査委員会と医療安全

SkyTeam / 2008.06.22 22:30 / 推薦数 : 2

 

 先日こちらでお知らせしたように6月20日まで、ewomenというサイトで行われたサーベイの結果ですが、色々と議論があって楽しかったです。



 このほかにもいくつか、アンケートが行われています。興味があれば、ぜひ参加してみませんか?

 

【緊急調査】あなたは第三次試案に賛成?反対?

日経メディカルオンライン 2008/05/30

 投票結果は、リアルタイムで表示されます。目標は最低1000人。1人でも多くのご参加をお待ちしております。(野村@日経ヘルスケア)

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↓こちらは医師限定です。

全員アンケート実施中!「厚労省案」「民主党案」どちらを支持?

 ソネット・エムスリーでは、事故調のアンケートを開始しました。締め切りは7月4日(金)を予定しています。回答できるのは、1回のみですので、間違えないようご注意を。

 ソネット・エムスリーのトップページにアクセスいただき、右ナビにあるMR君「橋本」のコーナーをクリックしてください。そこから回答が可能です。
6/20号 全員アンケート実施中!「厚労省案」「民主党案」どちらを支持?

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 さて、医療は安全であることが求められますが、人間が行う限り、ヒューマンエラーは絶対になくなりません。
 
 医療現場には安全工学とかそういうのが導入が遅れてしまっているのもあって、「悪意」なくても、救急現場ではミスが発生しやすい状況です。

 医療者側の取り組みについてはマンパワーも不足している中で、まだ患者さんや一般の方には理解されにくい状態です。そして、不幸にして生じた事故をめぐって、患者さんと医療側が対立しあう不幸な図式を解くにはまだ「取り組み」が不足しているかもしれません。まだまだこれから始まったばかりの「患者安全への取り組み」これは大きなテーマになりそうです。

  なかのひと

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医療事故どう減らすのか ~現場からの提言~

6月22日(日) 22:00~23:00

ETV特集◇医療事故防止のために各地で始まっている取り組みを伝え、事故防止策を提言する。医療事故の多くは手術など専門的な技術の問題ではなく、「薬 の取り違え」「連絡ミス」など初歩的なケアレスミスの連鎖で起こっている。どうしたら事故を減らせるのか、各地の医療現場では産業界や法律の専門家、元航 空管制官ら、”異分野”の視点も取り入れた検討が進んでいる。そこで見えてきたのは「本質的な組織変革の先送り」「効率化や医療費抑制などを優先した安全 の犠牲」など、他業界の事故や失敗でも共通する日本社会特有の病理である。


 今、日本では年間5万人が医療事故で死期を早めているといわれる。

 かつては白い巨塔の中で埋もれてきた医療 事故。しかしこの10年、事故が公に報道され始め、次第にその実情が明らかになってきている。それは、医療事故の大半が手術などの専門的な技術の問題では なく、「薬の取り違え」「連絡ミス」など初歩的なケアレスミスの連鎖で起こっているという事実である。国は病院に安全管理責任者の設置を義務づけ、医療関 係者も事故公表の枠組みを作るなど、必死の改革に取り組み始めているが、医療事故は依然として起こり続けている。

 「ど うしたら医療事故を減らせるのか」。今、各地の医療現場で、産業界の専門家や患者など“異分野”の視点を取り入れて医療事故を減らそうという取り組みが始 まっている。工学・自動車・法律など医療者以外の専門家と医師が医療事故について語り合うシンポジウム、元・管制官をメンバーに加えた病院の安全管理チー ム、医療事故の被害者と病院が一緒になって再発防止に取り組み。それらはいずれも、外部の視点を取り入れることで医療事故を防ぐ鍵を探そうという試みだ。 新たな視点から見えてきたのは、「個人責任という対処療法で終わり、本質的な組織変革が先送り」「効率化や医療費抑制などの社会的要請が優先され、安全が 犠牲になっている」など、他業界の事故や失敗でも共通する日本社会特有の病理である。

 番組では、各地で始まっている病院改革など、医療事故防止の新たな動きのルポをまじえ、どうしたら医療事故を減らせるか、新たな視点から提言を行なう。

 

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  ようやく、医師数増員について「閣議決定」へ持ち込まれるようですが・・・これで問題が解決するとは思えません。

 ここにひとつアンケートがあります。


 あの・・元『ニューズウィーク日本版』編集主幹からのアンケートみたいですが、きちんとした情報をあたえずに、ウェブサイトで「アンケート」してどうしたいのかは不明です。


医療事故は刑事事件にすべきだと思いますか?

 結果を見ると一目瞭然。一般市民は、医療事故をマスコミさんを通して知るわけです。限界があるということを「誰も」知らされずに・・・このように回答しています。

 こういう一般の方の認識だと「消防隊員がけが人を助けそびれば、処分」だろうし、「どんなに医師ががんばって手術困難な例に、立ち向かっても、手術結果が思わしくなく、失敗すれば、刑事罰・・・」。このようなに、刑事事件で「医療が良く」なるとは思えませんが・・・これが現実です。


↓ちなみにこのときも・・・
【サーベイ期間】2007/2/5(月)より2007/2/9(金)まで
福島県立大野病院の医療事故裁判に日本全国の産科医が注目

医療事故、医師を罰するのは当然ですか?
Yes370票 /No276票 

 

 8月20日の裁判結果が国民や医療事故報道で誤報道を続けてきたマスコミ(日本医師会も苦言を呈する産経新聞の報道姿勢 )が望むような形になるのは「危険」です。医療崩壊が進むからです。

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舛添厚労相 医師増員に方針転換を表明
「骨太方針」に反映へ
 読売新聞200/06/17

 舛添厚生労働相は17日の閣議後の記者会見で、社会問題化している医師不足の解消に向け、これまで抑制してきた医師数について、増加に転じさせる意向を表明した。閣議後に福田首相と懇談し、首相の了解を得たことも明らかにした。

 医師数を巡っては、1982年に抑制の方針が閣議決定され、97年にも抑制継続の閣議決定が改めて行われており、一部の例外措置を除き、抑制方針が維持されてきた。舛添厚労相は「閣議決定を見直す方向で調整すべきだ」と述べ、今後、具体的な増員数や対策の詳細を詰めていく考えを明らかにした。

 厚労省が近く発表する「安心と希望の医療確保ビジョン」に医師養成数の増加方針を盛り込み、6月末に閣議決定される「経済財政改革の基本方針(骨太の方針)2008」にも反映させていく方向だ。

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産婦人科医5人が辞職の意向 

 RKB毎日放送 2008/06/18


 福岡市にある拠点病院の一つ、浜の町病院の産婦人科医5人が、来年開業する民間病院に移籍するため、辞職の意向を示していることが分かりました。

浜の町病院を今年度末で辞職する意向を示しているのは、産婦人科の医師8人のうち5人です。

浜の町病院の産婦人科は、腹腔鏡手術では全国でもトップレベルにあり、去年は子宮筋腫などおよそ800件の手術を執刀しています。

関係者によると5人の医師は、来年5月に早良区に新しく病院を開業する医療法人からの誘いに応じたということです。

医師を派遣している九大の産婦人科医局によると、補充の見通しは立っていません。

浜の町病院の安井久喬院長は、「5人辞めることになれば、福岡都市圏の医療体制に重大な影響を及ぼすので、現在慰留に努めている」と話しています。
 
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  医療については不確実性もあり、いつも現場は「人手不足」。事故の誘発しやすい現状のシステムは、あたかも「荷物満載(患者さん満員)、ガス欠ぎりぎり(人手不足)」のまま高速道路をフルスピードで目的地まで走っているようなものです。
 医療事故を交通事故におきかえれば、わかるでしょうが、スピード違反を取り締まれば、事故は少しは減るでしょうが、「時間に間に合わなかった」とか「荷物が壊れた」といって非難したり、警察を呼んだりすれば、誰も運転手は走りませんけどね・・・わからない人は下記の本をぜひ読んでください。


医療の限界 (新潮新書) 
小松秀樹:著

→   なかのひと

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また新聞見出しによる情報操作か?

SkyTeam / 2008.06.16 08:40 / 推薦数 : 1

  先週の末は横浜で医療安全をめぐってシンポジウムがあったようです。もちろん患者さん側の意見にも理はあると思います。ただ「昔」から変わっていないという批判は???ですが。

 

医療安全調委めぐり議論  患者家族、医師らがシンポ

共同通信 2008/06/15

 医療事故の原因究明などをテーマにしたシンポジウムが14日、横浜市で開かれ、国が創設を目指す新組織「医療安全調査委員会」(仮称)の在り方をめぐり、患者の家族や弁護士、医師らが意見を交わした。

 1999年に都立広尾病院の誤投薬事故で妻を亡くした永井裕之さん(57)は「病院の隠ぺい体質は10年前から変わっていない。真相究明のためには中立的な立場の安全調委が必要だ」と強調した。

 これに対し、日本産科婦人科学会の岡井崇理事は「患者のために努力した結果、刑事責任を問われるとすれば、医師は意欲も使命も失ってしまう」として、安全調委の調査結果を刑事責任追及に活用しないよう訴えた。

 医療過誤訴訟を多く手掛ける安原幸彦弁護士は「患者と医師の相互不信を解消するには、事故防止に向けた医療界の自浄努力が必要」と話した。

 安全調委をめぐっては、厚労省が四月に試案を公表したが、医療団体や学会の一部が反対したため、今国会への法案提出が見送られた。

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 今回の共同通信さんの報道は、比較的「平等」だと思います。しかし、一方的に「隠ぺい」だというのはいかがでしょうかね?すみません産経新聞をタイトルに使ったのに・・・違ってしまって汗(後半でてきます)。

 

 医療事故は特殊です。専門性も高いし、非常に多忙な状態で医師や看護師が注意を払えないほどの状態で、事故が生じている部分には光は当たっていません。

 

 そして、万が一の事故の時に「自白」を刑事事件として利用されるのであれば、何も話したくなくなります。それに「医療事故ギリギリ」の状態で仕事してい るのに、無理して助けようとして「失敗」したら、それは「逮捕」につながるような制度の下では、「無理」しないのが常識。

 

 EBM(Evidence  Based Medicine:根拠に基づいた医療)とは、「良心的に、明確に、分別を持って、最新最良の医学知見を用いる」("conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence") 医療のあり方をさす。エビデンスに基づく医療とも呼ぶ。)が、医療の世界では常識になりつつありますが、日本ではJBM(Judge Based Medicine:判例に基づいた医療が跳梁跋扈しています。

 医療従事者ではなく、裁判官がギリギリがんばっている医師を、後だしじゃんけんよろしく、「正しい医療」を定め、その通りにしないと裁く・・・いわゆる「防衛医療」の普及へと流れています。

 自分は、点滴を「使いまわし」なんて言い草は認めません。大勢みえる患者さん向けに点滴を準備して、「未使用」なのを別の患者さんに使った。

 ただし、その間に室温での放置があり、これが患者さんの健康を害したり、命を奪うきっかけになり、非常に残念です。

 見出しにあるような「前の点滴」を別の患者さんに用いたように情報操作を相変わらずする、産経新聞の悪質な見出し工作にはもううんざりですね。

 今回の事件の真相にせまれているのかは実は謎です。むしろ医師側からは「やぶ医師のつぶやき」のDr.I先生が「点滴作り置き問題1&2」にまとめておられるような意見が普通だと思います。 いやらしい産経新聞さん、きちんと「取材」したの?こういう程度が低い記事に「核心」とかつけると、信頼なくしません? 明日は記事の更新、お休みします・・・


  なかのひと


【衝撃事件の核心】残った点滴使い回しは船場吉兆と同じ!? 谷本整形の実態

産経イザ 2008/06/15

 点滴は作り置き、事務机の上に放置で残ったら使い回し、院内感染対策の指針はなし-。
 人の生命を預かる病院でのことなのかと、耳を疑う事実が次々に明らかになった。
 三重県伊賀市の診療所「谷本整形」(谷本広道院長)で点滴を受けた患者多数が体調を崩し、女性1人が死亡した問題。同診療所の安全についての意識の低さが浮き彫りになり、全国の病院関係者のみならず、普段病院を利用する市民らにも衝撃を与えている。

 ■まさに使い回し

 県の立ち入り調査などによると、看護師が毎朝、10人から30人分の点滴をまとめて調合していた。
 中身は、鎮痛剤「ノイロトロピン」とビタミン剤「メチコバール」を生理食塩水に混ぜたもの。
 調合は「中待合」とその隣の点滴室の2カ所で行い、点滴室の事務机の上に紙の箱に入れて置いていた。
 ほかの作業を行う可能性のある事務机の上での保管は、衛生的とはいえず問題という。
 また点滴が減った段階で、それを確認した看護師が追加で点滴を準備するが、診療が終わっても使われずに残った分については、その次の診療日に使っていたという。
 余った料理を次の客に使い回した大阪の高級料亭と酷似した使い回しの実態が、人の命を預かる医療の現場でも浮かび上がった。

 しかも夜間や休日は、温度管理がされていない部屋に放置されてあった可能性もあるという。
 この間に細菌が増殖したのではないかとみられている。

 ■院内感染どこ吹く風

 同じ聞き取り調査では、医療法施行規則で備えるべきだとされている院内感染対策の指針がなかったことも明らかにされた。
 これまでに患者5人から院内感染ではよくみられるセラチア菌が検出されており、県は院内感染の可能性が高まったとしている。
 一方、谷本院長は報道陣らに対し、点滴の作り置きについて「正直言って、以前はたくさんやっていた」と認めている。
 しかし、谷本院長によると、一昨年に点滴を受けた2人の患者が不調を訴えたことをきっかけにして中止。
 「(作り置きをするなと)看護師に徹底したつもりだったが、徹底できていなかった」と話し、「すべて管理者の私に責任がある」と謝罪した。

 ■進む警察の捜査

 三重県警は12日、業務上過失傷害の疑いで同診療所に家宅捜索に入り、カルテなどを押収した。
 これまでの調べで、不調を訴えた患者が休診日の翌日にあたる月曜日と、午後が休診になっている木曜日の翌日(金曜日)に集中していることも判明した。
 前診療日に調合した点滴を使用したためではないかと疑われている。
 この問題では、先月23日から今月9日にかけて、同診療所で点滴を受けた患者が発熱や嘔吐などの症状を呈して同市内などの病院に入院したほか、同市内の無職、市川満智子さん(73)が死亡した。
 被害者は死亡者を含めて26人にのぼっている。
 被害者は50歳以上で、男性が9人、女性が17人。腰痛などの治療で通院し、点滴を受けていたとみられる。この約1カ月で延べ667人が同様の点滴を受けたという。
 県警は、診療所内の点滴の作り置きが常態化しており、細菌が混入するなどして感染症を引き起こした疑いもあるとみている。
 また、点滴の調合は1人で行うものの、調合の担当は決まっておらず、8人の看護師のうち準備した点滴が少なくなったことに気づいた看護師が調合していたなど、あまりにも場当たり的な医療の実態が浮かび上がっている。

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過重労働の医師を病院は守れるか?

SkyTeam / 2008.06.13 08:55 / 推薦数 : 2

<一部修正:6/28の行事の開催時間が30分繰り上がりました> 

 

 政府は「医師不足」をようやく認めだしていますが、どうするか?についてはまだ未発表です。おそらく今発表しても、しばらく「不足」を解消するには程遠いです。

 その間に、まだ医師の過労死、あるいは「病院崩壊」が続くように思います。

 

 医師側が過重労働の現場で留まれば「過労死」。早めに院長レベルや事務側が医師を守るべく、代理医師や過重労働の軽減策をとったところは、もちますが。そうじゃないところは「病院経営」にも影響が出ています。

 

 看護師さんや検査技師さんがいくらいても、医師がいないと薬の処方もそうですが、治療ができません。医療経営サイドもこの状態に気づいていると思います。

 今後、「勤務医」や「看護師」の過重労働については、考えなければ『患者さんに安全な医療』の提供など画餅にすぎない合言葉と同じことになってしまいます。

 

 ↓下記のようにいいことを中国人の方が書いておられます。(一部引用します)

『常識から逃げてみませんか?』

ソフトブレーン マネージメント・アドバイザー 宋 文洲氏

2007年6月11日 月曜日

 (前略)

日本の常識では逃げることが悪いことだとされている。でも、逃げ出したら良いことはたくさんある。自分を変えることだってできる。時に は、常識から逃げることも大切だ」

 続いて、マスコミ論、少子化問題、デフレ論、社員教育問題など幅広いテーマで持論を展開。日本人一人ひとりが世間で「常識」とされているような社会通念から自由になり、柔軟で多様性のある社会を築く必要性を訴えた。

 「国や組織に頼らずに、個人として自立することが重要だ。ほかから与えられた視点で、物事を考えたり見たりしてはいけない。現在は『個人の時代』と言われているが、今こそ、それを実行に移すべきだ」

 

  なかのひと

 

 勤務医の労働環境を考えるシンポジウム

あなたを診る医師がいなくなる!

~過重労働の医師を病院は守れるのか~


日時:6月28日土曜日 午後1時半~4時半(開場12時40分)

会場:東京医科歯科大学講堂(5号館4階)

対象:患者・患者家族 医療関係者 医療系学生 一般希望者

定員300名会費:100円(資料代として)



司 会 田辺 功 氏 朝日新聞で医療記者歴40年、近著に『ドキュメント 医療危機

進行役 塚田真紀子氏 著書に『研修医はなぜ死んだ?』、共著に『壊れゆく医師たち

 

シンポジスト(五十音順)

伊関 友伸 氏 城西大経営学部准教授 医療経営アドバイザーとして活躍、近著『まちの病院がなくなる

岩田 喜美枝 氏 資生堂副社長 元・厚労省雇用均等・児童家庭局長、勤務小児科医の母

前村 大成 氏 元・都立府中病院院長 医師の労働環境問題に取り組んだ経緯あり

松村 理司 氏 洛和会音羽病院院長 勤務医の過重労働軽減と病院の質向上に奮闘中

 

主催:小児科医師中原利郎先生の過労死認定を支援する会

共催:

NPO法人医療制度研究会、全国医師連盟、

『知ろう!小児医療 守ろう!子ども達』の会、

県立柏原病院の小児科を守る会 

後援:構想日本

 

 

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医師急死は公務災害 市立士別病院小児科、過労で 審査会が認定

北海道新聞 2008/06/13 

 市立士別病院に勤務し、民間病院に転勤した直後の二〇〇三年十月に突然死した小児科医の男性=当時(31)=について、地方公務員災害補償基金道 支部審査会が、医師の死亡を市立士別病院での過労の蓄積による公務災害と認定したことが十二日分かった。公立病院で地域医療を支える医師の過労が問題と なっているが、医師の突然死が公務災害と認められるのは全国的にも珍しい。

 小児科医は、〇三年十月に富良野市の民間病院へ転勤した六日後、自宅で急死した。

 医師が勤務していた当時、市立士別病院の小児科医は定員五人に対し、三人だけだった。医師は〇三年四月から同九月まで、毎月の時間外勤務時間が百五-百五十七時間に上り、国の過労死の認定基準の月八十時間を大幅に上回っていた。

 遺族は〇四年、死亡直前に勤務していた民間病院について労災、市立士別病院について公務災害の認定をそれぞれ請求した。労災は認定された が、公務災害は、「士別市立病院に時間外勤務の記録がない」として、同基金道支部が〇六年十二月に公務外と認定。遺族は処分取り消しを求め、同審査会に審 査請求をしていた。

 過労死弁護団全国連絡会議(事務局・東京)の集計によると、医師の突然死が公務災害と認められるのは全国七例目で、小児科医は初めて。代理人の高崎暢弁護士は「時間外勤務の管理と立証責任が使用者側にあると認めており、意義のある裁決結果」としている。

 

過労死110番:弁護士ら無料で 名古屋で14日に実施 /愛知

毎日新聞 2008/06/11

 

 弁護士や医師で作る「過労死110番」全国ネットは14日、過労死や過労自殺に関する無料の電話相談を実施する。

 脳や心臓の病気、ストレスが原因と思われる自殺や病気の労災補償に関する相談を受ける。必要に応じて、専門の弁護士も紹介する。14日午前10時~午後3時。愛知の窓口は名古屋南部法律事務所(052・682・3211)。

 同ネットによると、01年12月、労災認定の際に就労状況との因果関係を判断する期間が原則「発症前1週間」から「発症前半年間」に拡大されて以降、労災補償の認定件数は増加傾向にある。最近は20~30代の過労死が増えているという。【秋山信一】

毎日新聞 2008年6月11日 地方版

 

Newsクリック:やまぐち 公的医療機関で医師不足 下関でも欠員慢性化 /山口

 毎日新聞 2008/06/12

 ◇「患者への負担増すばかり」

 全国的に医師不足が叫ばれる中、地域医療の要となる下関市の公的医療機関でも常勤医の欠員の慢性化が生じている。全国各地で医師を引っ張り合う 「地域間紛争」の色合いも帯びる中、県も新たな医師確保策に乗り出すが、下関の医師数が回復する見通しは立っていないのが現状だ。【新里啓一】

 「この1年、八方手を尽くしたがめどが立たない」。下関市立済生会豊浦病院=豊浦町小串=の中村重美事務長は肩を落とす。東京や九州の医療関係者を頼って欠員を補おうとしたが、首を縦に振る医師を探せなかった。

 昨年3月と8月、相次いで整形外科の常勤医が他の医療機関へ。宇部市の山口大医学部から週3日非常勤医師が来院、診療にあたる状態が続いている。

 豊浦町や豊北町など高齢化が進む旧郡部一帯が主な医療圏内。中村事務長は「高齢者は転倒しただけで大けがにつながる。整形外科のニーズは高い」。 常勤医不在の今、入院の可能性がある救急患者はすべて約15キロ南方の済生会下関総合病院=安岡町=に送らざるをえない。「患者への影響は避けられず、い ずれ他の診療科も同じ事態にならないか心配だ」と中村事務長。

 同市豊北町神田上の神玉診療所も昨年末から常勤医不在に。管轄する豊田中央病院=豊田町矢田=から週2日、内科医を派遣するなど対応に忙しい。

 受診者は1日平均約20人。病院側も内科の常勤医が1人欠け事実上、管内で2人足りない。中野博友事務局長は「待ち時間が長くなるなど患者への負担は増すばかり」と語る。

 医師不足は全国共通の課題だ。新卒の医師が希望地で診療経験を積めるようにした04年の臨床研修制度の導入で研修医が偏在するなど、複合的な要因が重なっているようだ。

 公的医療機関は民間病院のように好待遇で医師を招致したり、欠員が生じた診療科を閉じることは出来ない。事実上、医師の主な派遣元となる大学など の「関連病院」の配置計画に補充を委ねている状態。豊浦病院の場合、常勤医14人中、山口大医学部からの派遣が12人を占める。「大学側も『ない袖はふれ ない』はずで、今後も要望を続けるしか手はない」と中村事務長。

 豊田中央病院は毎年2人の卒業生が県職員として辞令を受ける自治医科大が関連病院となるが、県地域医療推進室は「全県的にパイが少なく、優先すべきところに振り分けるしかない」。

 県も手をこまぬいているわけではない。県内の公的医療機関で一定期間の勤務を条件に修学資金を貸し付ける「研修医研修資金貸付制度」や5年間県内 の公的医療機関で勤務する代わりに、うち1年間は有給で国内の研究機関で自主研修を認める「ドクタープール医師制度」などを06年度から進めている。た だ、現段階で市内の公的医療機関の欠員補充のめどは立っていない。

〔下関版〕

毎日新聞 2008年6月12日 地方版

 

麻酔医の不足深刻化 能登総合病院 金大引き揚げ、県外大の派遣難航

北国新聞  2008/06/12
 
 能登で唯一の救命救急センターである公立能登総合病院(七尾市)の麻酔科医不足が深 刻となっている。昨年四月から常勤麻酔科医がおらず、金大附属病院の派遣医師二人が三 月末で引き揚げた後は全身麻酔が必要な手術の順番待ちが増えており、センターの機能を 十分果たしているのか疑問視する声も出ている。

 能登総合病院は昨年三月末に常勤麻酔科医二人が退職し、その後は金大附属病院、金沢 医科大病院(内灘町)、浅野川総合病院(金沢市)から各二人の医師が出向き、非常勤で 対応していた。同七月には夜間に救急搬送された重症の虫垂炎患者の女児の手術ができず 、石川県立中央病院に転送された経緯があり、病院側が常勤医確保を急いでいた。

 関係者によると、昨年暮れに金大附属病院から「麻酔科医不足が深刻化している」と三 月末での医師の引き揚げ要請があった。

 当時、能登総合病院は四月にも岡山、愛媛両大から常勤麻酔科医が派遣される可能性が あったこともあり、金大側の申し出に応じた。しかし、両大学で派遣医師の人選が難航し 、四月着任は実現しなかった。

 四月以降は金沢医科大病院から医師をもう一人、隔週一回出向いてもらっているが、カ バーしきれず、がん患者ら全身麻酔が必要な患者の手術の順番待ちが増え、中には一カ月 ほど待たされるケースもあったという。

 能登総合病院は先月、都内のフリーの麻酔科医一人と契約を交わし、今月から毎月第二 週の水、木、金曜を担当してもらい、順番待ちはある程度、改善される見通しだが、常勤 医確保のめどは立たないままだ。川口光平病院事業管理者は「岡山、愛媛大には常勤が困 難であれば非常勤で派遣してもらう方法も含め検討したい」としている。   

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 今日で「東京日和@元勤務医の日々」はブログ開設2周年になります。m3.comの方には2年間に292万人、産経新聞イザ!の方でも106万の方にご覧になっていただきました。ここまで続けてこられたのも読者の皆様がコメントを残してくれたからこそ、続けられたのだと思います。 この場を借りて改めて感謝の意を表したいと思います。


 今後も、医療を通して、さまざまな問題を考えたりしながら、ブログを続けてまいりたいと思っております。

 ちょうど2年前、このブログを開設するきっかけになった、大野病院の事件については「医療事故」でありながら、刑事事件として裁くことがふさわしいか?といった議論も行われております。

 医療は患者さんやご家族が望むような結果を百パーセント保証できるようなものではありません。医療事故を「民 事事件」ではなく、「刑事事件」として扱うことは、果たして医療事故防止に役立つのか?医療従事者だけでなく、国民全体が考えるべき問題だと思います。

(それにしてもパブリックコメントが600通以上集まったのに、第3次試案に反対するのは、インターネット好きの医師だけの意見とは・・・驚きでしたが)。

 そして読者の皆様への感謝の印として、「ブログ「東京日和@元勤務医の日々」の読者アンケート」を企画しました。もしもお時間がありましたら、ふるってご参加ください。


 この機会にみなさんのお声をおきかせください(結果は、アンケート終了後、6月に公表します☆おたのしみに・・・) 

  なかのひと



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Japan Medicine 2008/05/23 ニュースの深層
大野病院事件公判が結審
死因究明制度めぐる議論への影響は
-求められる医療安全対策の行方-

 現在、議論となっている診療関連死の原因究明制度を考える上で、その発端となったといえる福島県立大野病院事件の第1審公判が16日、結審した。
 帝王切開中の胎盤剥離を継続したことが原因で、妊婦が出血多量に
より死亡したのを「基本的注意義務違反」などとした検察側は禁固1年、罰金10万円を求刑。それに対し、弁護側は「標準的な医療行為」と無罪を主張、真っ向から対立している。
 両者の主張を司法はどのように判断するのか。そして、事件の教訓を基に、どのような死因究明・再発防止の仕組みをつくり上げることができるのだろうか。

◎「家族にわかっていただきたいが・・・」沈痛の面持ちで加藤被

「もっといい方法はなかったのかと思うが、どうしても思い浮かばない。家族に分かっていただきたいが、なかなか受け入れていただくのは難しいだろう」-。

事件で業務上過失致死と医師法違反の罪に問われた執刀医の加藤克彦被告の最終陳述。自らの潔白を声高に主張することなく、遺族への謝罪と執刀医として自責にさいななまされている現状を静かな口調で語る、傷心した医師の姿がそこにはあった。

 閉廷後の記者会見で、被告弁護人の平岩敬一弁護士は、「医療の専門的知識に欠ける警察への届出を義務付けている現状は誤り。その部分が改善されれば、今回のような事件は起こらないと思う」と延べ、死因究明制度創設に向けた厚生労働省の第3次試案に賛同する意向を表明した。

◎死因究明制度の関連法案提出は微妙な情勢

厚労省が4月に示した第3次試案は、過失があたことが明らかな場合など、一定の基準に該当する医療死亡事故を、新たに立ち上げる医療安全調査委員会(仮称)に届け出る仕組みを打ち出している。

ただ、この試案に基づく関連法案の今国会への提出は微妙な情勢だ。制度創設をめぐり、警察庁の米田壮刑事局長は4月4日の衆院厚生労働委員会で、第3次試案に基づく調査委の枠組みについて、「刑法上の業務上過失はそのまま。患者や遺族からの訴えがあれば捜査せざるを得ない」との見解を表明。

こうした発言は、インターネット掲示板などで話題を呼び、「調査委は骨抜きになる」「厚労省の権限の増大」という憶測も含めた議論が過熱している。病院段他や学会も、第3次試案に関する賛否がまとまっていない。

一方、医療過誤の遺族団体は5月14日に第3次試案は「医療側への大幅な譲歩」と主張し、関連法案の早期国会審議開始を求めて会見した。

この中で、ある団体代表者は「第3次試案に反対しているのは、一部のインターネット好きな医師だけ」などと批判を繰り広げ、賛否の分かれる医療界をけん制した。

◎複雑な医療事件の証拠判断能力は

大野病院事件の公判でもう一つの重要なのは、高度な専門性を要する医療行為の中で起きた事件の過失の有無を証明するための証言、証拠を判断する難しさである。

膨大な量の証拠、証言の妥当性を主張するために、検察側の論告は半日、弁護側の最終弁論は1日がかりに及んだ。弁護側の最終弁論では、被告の取調べの過程などを通じた検察側の専門性の欠如を指摘する場面が多かった。

この状況を鑑みた上で、さまざまな課題を抱えた死因究明制度の創設を急ぐべきか。それとも、医療事故の刑事免責に固執し、当面は現行法制度の維持を受け入れるべきか。医療界はもう一度原点である事件を振り返り、医療安全のあり方を考察すべきだろう。

 

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 5/17(土曜)は、経団連ホールまで行ってまいりました。やはりすぐお隣が日経新聞さんだったり、JAさんがすぐそばだったりして驚きましたが、丸ビル周辺と違い、土日は静かなものでした。
 えと、いったのは・・・『医療安全全国共同行動“いのちをまもるパートナーズ”(日本版100Kキャンペーン)』のキックオフキャンペーン。日本語にすりゃ「総決起集会」ってところでしょうか。



入院死亡者1万人減を・医療団体や学会が安全キャンペーン 
日本経済新聞 2008/05/18

 医療事故の防止策や急変時の迅速な対応策を病院間で共有し、事故による死者の減少を目指すキャンペーン「医療安全全国共同行動」が17日、始まった。2年間の期間中に入院死亡者1万人減、患者にダメージを与える事故30万件減を目標にしている。

 医療の質・安全学会が提唱し、賛同した日本病院団体協議会、日本医師会などの医療関係団体とともに「医療安全全国共同行動推進会議」を結成した。19日からホームページで登録を開始し、3000病院の参加を目指す。

 キャンペーンの行動目標は(1)危険薬の誤投与防止(2)医療機器(輸液ポンプや人工呼吸器)の安全管理(3)急変時の迅速な対応――など八項目。参加する病院はこの中から取り組みたい目標を一つ以上選び、ホームページで登録する。期間中は毎月の入院死亡数や死亡率、改善状況などを報告する。


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医療事故防止で病院スクラム 入院死亡1万人減目指す

産経新聞 2008.5.17

 患者の容体が急変した場合の対応方法や、手術時の注意事項などを病院間で共有し、医療事故の防止につなげようと、日本医師会や日本看護協会、日本病院団体協議会が17日、合同キャンペーン「医療安全全国共同行動」を始めた。

 期間は平成22年5月までの2年間で、国内の病院の3分の1に当たる約3000病院の参加を想定。入院死亡者1万人の減少を目指す。主催する同行動推進会議の高久史麿議長は「できるだけ多くの病院に参加を呼びかけ、患者の安全と命を守りたい」と強調した。

 賛同する病院は、19日からネットを通じ参加登録。(1)危険薬の誤投与防止(2)輸液ポンプや人工呼吸器の安全管理(3)患者の容体急変時の対応態勢の確立-など8項目から取り組みたいテーマを選び、毎月の入院死亡数と死亡率を報告。キャンペーン終了時に取り組みの成果を自己評価する。

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 今回のキックオフでは、各病院団体をまとめる会のトップや日本医師会の副会長さんもみえてそれぞれこの活動に、医師や看護師のような医療従事者だけでなく、患者さんもみんなで「医療の安全」を高め、「患者の命」をさらに守ろうという運動です。

 自分も医療従事者の知り合いの方にも参加を呼びかけていきたいと思います。

 予定の3時間を30分も超過したので内容が豊富でしたが、特に一番よかったのは、医療関係者ではなく、原子力発電の安全とか航空安全の専門家で、自治医科大学でメディカルシミュレーションセンター長の河野龍太郎先生(医療安全学)からのお話が一番わかりやすく、そしてこの会の運動のキーになるように思えたので、スライドを入れながら、ご紹介します。



 基本的な考え方として・・・次のようにおっしゃってました。



 ショッキングなお話ですが、飛行機が落ちない年もないし、自動車事故をおこさない日はないわけですだから「安全は存在しない」のです。



 医療安全もそうだが、複雑系の医療に関して、「最後の勝利なき長期のゲリラ戦」だというのはまさにそのとおりだと思います。



 本当に「理づめ」じゃないと、続きません。医療従事者に向かって「寝ないで、ずっと働いてろ!」といってもやはり眠くなれば眠ってしまいます



 まさに「リスク」を知らないまま、突っ走れば危険行為そのものです。ライトも地図もなまま冒険旅行をするわけには参りません。



 何重ものエラー防御壁に守られている原子力発電所や航空機に比べると、医療現場はエラー誘引要因が多く、しかも防御壁が薄いのが特徴だそうです。




 ここまで、言ってくださる人は少ないですが・・・高い責任感がなきゃ、医師なんてハイリスクでローリターンな仕事は続けられません。



 また、日本人にありがちなのが上記の「ヒューマンエラー=不注意説」だそうです。確かに・・・他人のミスに不寛容、しかも専門外の人ほど・・・そんなの注意力さえあれば、防ぐのは簡単なことだと気軽におっしゃいます。



 しかし、そうではなく、エラー誘引要因を少なくし、エラー防護壁を多重にして、医療システムを安全な構造に作り変えなければならない。


 さまざまなステップやアプローチ方法があるが、いずれも「思いつきではなく、理にかなった対策」がとられなければならない。





 理にかなったものでなければ、再発防止には役に立たないし、その実現のためには「患者中心の医療」だけではだめで、医療従事者も患者もみな同じ人間であるという考えに基づいた「人間中心の医療システム」でなければならない。

 という具合でした。もちろん、異論もあるでしょうが、安全について学ぶことは大いにあいました。また、医療安全のために、われわれ医療従事者が行わねばならないことはまだまだあります。日本全国でこの運動が広がりの輪をもつことで、患者さんの信頼を再び得たいと思っています。

 

 ちなみにネット上だからと・・・こんなことをして(ネットで横行、患者中傷 医療事故被害者が標的)自分たちの評判を落としちゃいけません。医療事故の被害者にあわれた方は困っているのです。いきなり「罵詈雑言」は失礼ですし、自分の家族が万が一同じ目にあったりして、その方々の気持ちを考えたらできませんけどね 

 参考リンク:「医療安全全国共同行動」。病院の登録は本日からです☆


『医療安全と心理』

  なかのひと

 

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 今日の参議院の議会での答弁を見ていても、お役人さんに日医は上手に丸め込まれようとしているようです。

 

 文字通り「厚労省の調査権と処分権の両方の権限強化・肥大化だけ」です。

 

 医療事故再発防止のために、急げーって駆け込む必要はありません。きちんとした制度を考えないと、あとでいじり回して現場が混乱するのは後期高齢者医療制度の騒ぎを見れば、間違いないです。

 お役所は「その場しのぎ」です。あとで責任を取る気もなければ、「権力」強化をもくろむばかり。厚生労働省のお役所仕事ぶりには閉口してしまいます。

 だいたい、厚生労働省といえば、薬害事件で「再発防止」とかいいながら資料を隠匿する、出向先の社保庁ではグリーンピアをはじめとして無駄遣いしまくり・・・国民の期待に応えてほしいものです。

 

↓僻地の産科医先生Good  Job!!

日医は厚労省にだまされている! 覚書は存在しない ―第三次試案をめぐって―

 

2008年4月22日発行
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Medical Research Information Center (MRIC) メルマガ 臨時 vol 49

~ 診療側も患者側も第三次試案に騙されている ~


聞き手:ロハス・メディカル発行人 川口恭
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●バックナンバーはこちら=====>> http://mric.tanaka.md
●MRICの配信をご希望される方は touroku@mricj.com へ!!
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――診療関連死の死因調査機関を設立するという厚生労働省のいわゆる第三次試案をどのように見ますか。

第三者機関の設立というのは、横浜市立大学病院の取り違えとか都立広尾病院事件とか、特に福島県立大野病院事件がエポックだったけれど、そうした具体的事案に基づいて動き出したにもかかわらず、第三次試案では現在と何も変わらない。大野病院事件のように医療機関が届出の必要がないと判断した事故でも、後に医師個人が届け出義務違反で逮捕されるという事案の発生を防げない。

もし大野病院事件が有罪だったら勤務医を辞めるというようなことを多くの人から聞いている。診療現場の願いは警察・検察による介入を制限することだが、第三者機関ができればそうなるかのように誤って伝えられている。今回、刑法や刑事訴訟法には全く変更が加えられない。現状は自然死以外、必ず警察が関与する仕組みになっている。その介入は止められない。だから、言葉は悪いが騙されていると思う。

逆に自然死であれば、警察・検察は介入しない。自然死か否かの判断をできるのは死亡診断書を書ける医師か歯科医師だけ。その死亡診断書に客観性を持たせるための制度であれば、患者・遺族の納得を得ることもできるだろう。今回は、そのように制度設計すべきだった。

刑事処分につながる道が残される以上、真相究明・再発防止との整合性もない。ちょうど11日に日航機どうしのニアミスで管制官に逆転有罪判決が出た。あれはヒヤリハット報告事例だ。刑事有罪になると、より大きな事故を防ぐためにあるヒヤリハット報告が全く機能しなくなる危険性もある。

第三者試案の不備を挙げるとキリがないけれど、たとえば死亡に至らない多くの有害事象があるのに、重い障害が残った場合でも調査対象にならないのでは、患者・遺族の不満は解消されないし、警察の介入も防げない。

もっと大事なのは、医療者と患者家族との間にある情報の非対称性を埋めないと双方の満足が得られないこと。情報開示と相互理解を助けてくれる仲介者が必要だ。そうした点への目配りもない。 日常的な診療の段階から双方が納得するには、委員会に届け出た後は当事者である遺族には意見を述べる機会すらない。

第三者機関ができることによって、現場の労働環境がさらに悪化することも懸念される。モデル事業では集中的に検討を進めても報告まで7カ月かかっている。年に2000~3000件になったら、その調査にあたる人間をどこから出せばよいのか。ただでさえ医師不足なのに、実際問題として大変なことになる。

それから、これから在宅看取りが増えようとしている。突然の思いがけない死は当然ありうる。在宅の場合、自然死か否かの判断は医師個人の決定に委ねられるのでその解決策にもなっていない。結局は大きな病院・特定機能病院の勤務医の負担のみが重くなる。患者や遺族、医療者にとってメリットはない。

――患者被害者からは、形はどうであれ早く第三者機関を作れという声も出ています。

民主党のプロジェクトチームでも患者遺族からヒアリングをした。彼らが怒っているのは、医療機関に嘘をつかれたことや事実を隠されたこと。しかし大きな病院では既に、広尾病院事件などの教訓を生かし自助努力を重ねてきて、逃げない・隠さない・ごまかさないが、ほぼ共通認識になっている。その過去の話を掘り返している感じがある。自然死か否かで嘘をついたら罰せられるような仕組みを作れば解決する。診断書を書く前にインフォームドコンセントするようにしても構わないのかもしれない。

ひるがえって第三次試案が患者遺族の願いに即しているかといえば、遺族側の意見を聞くというのも入口だけに過ぎず、医療側との軋轢の解消には何も役に立たない。彼らの問題意識は何も解決されないはず。彼らもまた医療者たちと逆の方向に拡大解釈しているか、騙されている。できてしまってから、こんなはずではなかったと思うのだろう。

結局、第三者機関ができた後に残るのは、既に健康保険法や医療法等で存在する厚労省の調査権と処分権の両方の権限強化・肥大化だけだ。
 
『ロハス・メディカル』は、患者と医療従事者の情報ギャップを埋めることをめざして、05年9月に創刊された月刊の無料医療情報誌です。首都圏の基幹医療施設125カ所に配置されている他、毎日新聞、山形新聞、秋田魁新報の販売店でも
読者に配っております。現在の部数は21万部で、どんどん増え続けています。配置をご希望の首都圏基幹病院の方は、info@lohasmedia.co.jpまで、自宅でのご購読を希望される方は各新聞販売店(対象外の地域もあります)まで、お問い合わせください。
ロハス・メディカル発行人 川口恭
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毎月10日20日に定期配信、月末に高久通信を配信しております。配信・解除依頼は touroku@mricj.com までメールをお送りください。

今回の記事は転送歓迎します。その際にはMRICの記事である旨ご紹介いただけましたら幸いです。

MRIC(エムリック)田中
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  さて、日本医師会は現場の勤務医の意見を、法律家の意見を無視する決心をされたようです。これまでの医療事故調査委員会の試案をめぐる経緯を見ていると、厚労省、自民党、そして日本医師会による「談合」の香りがします(しかも厚生労働省が言うような、「起訴しない」なんて、法律家は保証しないという話です・・・最悪です)。

 

 日医の意見を見て、読者の先生がたはどう思われますか?日本医師会のえらい先生たちは「学会のトップさえ抑えれば何とかなるだろう」と思っているようです。

 

 言っておきます。こういう「拙速」で現場の声を無視した意見を通せば、あとあと禍根を残すことになります。

 

 現場の声を無視する日本医師会のえらい人たちは現役の医師の声を踏みにじり、官僚や政治家にすりよります。これまで医療の崩壊がどうしてここまで進んだか?すでに知ってお見えだと思います。 今、何が本当に大切か?はっきりさせましょう。

 

刑事司法が再び”暴走”する危険はないのか

医療事故への業務上過失致死傷罪の適用の見直しが不可欠  井上清成(弁護士)

 

 あるいは、日経メディカル オンラインの京大事件読んでみてください。この事例は司法と医療の関係を考える上で、極めて示唆に富むと考えています。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/opinion/mric/200804/506131.html
 

 現場無視の日本医師会の執行部にはNo!!ですね。いやもちろん、自分は加入などしていませんから、日本医師会から脱退なんかできませんが。

 

 この危機を・・・現場の先生がたはいかが感じますか?産科医の先生がたは、K先生が逮捕され、そして有罪判決が下るその日まで・・・辛抱しますか?

男児たばこ誤飲で医療過誤 検審が「不起訴不当」

産経新聞 イザ!2008/04/19 15:08

 

ぽち  なかのひと

 



「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案—第3次試案—」について


日医白クマ通信 2008.4.21
定例記者会見(4月16日)


 木下勝之常任理事は、4月16日の定例記者会見で、厚生労働省が、3日に、「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案—第3次試案—」を公表したことを受け、各都道府県医師会に対して、本試案に対する意見を求めたことを紹介した。また、4月24日に、再度、「新たな死因究明制度等」に関する都道府県医師会担当理事連絡協議会を開催して、意見を集約したうえで、最終的な日医の見解を公表したいとの意向を示した。

同常任理事は、まず、診療関連死に関する新たな死因究明制度創設の必要性が高まった大きなきっかけが、平成18年2月の「福島県立大野病院事件」であったことに触れ、この不幸な事件は、医療界に大きな衝撃を与えたと発言。医療安全のためには、真摯に原因を究明し、再発予防につなげることが重要であることから、刑事訴追という誤った方向性を転換し、新たな死因究明制度をつくろうと議論を進めてきた結果、このたび、第3次試案が示されたと、その経緯を説明した。

同常任理事は、「第3次試案は、第2次試案の不完全で誤解を招いた点が明確化された」と評価した。そして、都道府県医師会の意見を集約したうえで、この試案に基づいた医療安全調査委員会の設置法案を成立させ、医療事故による死亡事例に対する誤った刑事訴追の流れを変えていきたいと、改めて強調した。

◆問い合わせ先:日本医師会総合医療政策課医療安全対策室
 TEL:03-3946-2121(代)

◇定例記者会見資料はこちらから
 ⇒ http://www.med.or.jp/teireikaiken/

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[連休明け]あんしんはしんだ?

SkyTeam / 2007.10.09 07:30 / 推薦数 : 3

 2007/10/09

[新生児治療@沖縄県]新生児集中治療室受け入れ困難

産経新聞は「社会保険庁OB」を許すのが仕事らしい

 

↓別館
 医療訴訟:911にガーゼを残して240万ドルの賠償金

アメリカ:検査会社のミスで不必要な両乳房切除 

 

 日本も医療訴訟の賠償金額はどんどん高くなっています。保険料の増加もまた医療機関にとって負担になります(自分がいたところは2回続けて負けて・・・保険会社からの保険料が上がっていろいろと院長が次がおきないようにとだいぶ心配していました)。
 さてと、そろそろ仕事に行きますか。たまった仕事がまっています。ぽち 

  なかのひと

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