東京日和＠元勤務医の日々

　個人的には、医療費全体の大枠を広げる方法が「保険料引き上げ」あるいは「増税」しかない中、「薬価引き下げ」と「介護保険にツケ回し」いったいつもの手が厳しくなる中、いよいよ出てきたという電子チェック。

　もちろん、そのために数年前から進めてきたレセの電子化。それがいよいよ威力を発揮する日が近づいています。しかも本人の過去のレセプトと照合(縦覧点検)

と病院と薬局のレセプトを照合(突合点検)のダブルで請求内容をチェックです。

　電子化による全件照合により、数百億～１千億円超の無駄づかいが見つかる可能性ってなんとなく、取らぬ狸の・・・のような気もしないでもないですが、お手並み拝見という感じです。(おそらく不正を働いているところは一網打尽の可能性アリ・・・)

　むしろ自分が気にしているのは「国保の広域化」です。お仕事をされていない高齢者は基本、国保です。国民皆保険の基盤である、国民健康保険制度がやばいことになっているのは、厚生労働省が今年の2月に発表した「平成２１年度国民健康保険（市町村）の財政状況等について」にある、平成21年度の国民健康保険保険料（税）収納率は、88.01％（前年比▲0.34）で、おそらく、「平成２０年度88.35％（前年比▲2.14）と過去最低。」という記述からすると、昭和36年の国民皆保険制度の後、悪化し続けているので、こっちの方を何とかしないとねぇ・・・なんですが。

↓過去最低を記録している収納率。

　この前、厚生労働省の方からお話をちらっと聞いたけど、いわゆる若者でフリーターの人にはちゃんと健保に入ってもらうのでとか広域化して・・・という話もありましたが、どうかなぁ？です。

　都市部は人口が余裕がありそうですが、「【秋田】１４市町村が赤字　国民健康保険特別会計、厳しい運営」とか見ていると、それほど余裕があるところはなくて、結局、県単位でやっても泥船状態じゃないかと・・・。

　そんな中で、医療費の削減目的の「医療費明細を電子照合　厚労省、無駄な診療洗い出し」ですから、このツールがそういう目的に使われたりしないかと心配もしつつ、不明朗な診療報酬の請求は許されなくなってきているという時代の変化を感じてはいます。

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医療費明細を電子照合　厚労省、無駄な診療洗い出し
日経新聞    2011/12/25
http://s.nikkei.com/tChWSX

　厚生労働省は2012年３月から、病院や薬局が健康保険に請求する医療費の明細書（レセプト）を、すべて電子照合して厳格に審査する。患者ごとにレセプトを名寄せして、過去６カ月分を点検するとともに病院と薬局のデータも照合する。レセプトの９割が電子化されたことを踏まえ、過剰な投薬・診療や不正による無駄な医療費の洗い出しを強化する。

医療費明細の電子照合項目

■本人の過去のレセプトと照合(縦覧点検)
○回数制限を超えた診療行為がないか
○特定の診療行為を過剰に算定していないか
○過去に減額査定された請求と同じ請求がないか
■病院と薬局のレセプトを照合(突合点検)
○薬の投与量が病気に対して妥当か
○薬の投与日数が制限を超えていないか
○薬局で併用できない薬を出していないか

　３月から会社員と公務員を対象に全件、電子照合を導入する。厚労省所管で、47都道府県に拠点がある社会保険診療報酬支払基金（東京）が審査する。この基金は医療機関と健康保険が選んだ医師と学識経験者が審査委員会をつくり、会社員と公務員の医療費（年間10兆円強）の点検と支払いを独占している。
　病院や薬局が医療費の請求で健保に提出したレセプトを審査し、保険診療ルールに合っているかチェックしたうえで、患者負担分を除いた医療費を病院などに支払う。違反や過剰請求があれば支払いを減らす。
　レセプトは医療機関が患者ごとに１カ月単位で作り、会社員と公務員だけで年間８億枚を超える。職員や審査員が紙の明細を目で審査する仕組みではきめ細かいチェックは事実上、不可能だった。医療専門家は「電子化による全件照合により、数百億～１千億円超の無駄づかいが見つかる可能性がある」とみる。
　レセプトの電子照合は３月審査分から２つの方式で始める。一つは「縦覧点検」と呼ばれるチェック。同じ病院で診療を受けた患者のレセプトを過去６カ月分、照合する。例えば、３カ月に１度しか認められていない診療が毎月行われているなど、過剰な診療を見つけやすくなる。ただ、１人の患者が別の病院で診療を受けるとチェックできないため、異なる病院でも審査できる仕組みが今後の検討テーマになる。
　もう一つは病院と調剤薬局のレセプトを患者ごとにまとめ、病院が発行した処方箋と薬局の調剤内容を突き合わせる「突合点検」。薬の量や投与日数が制限を超えていないか、併用が禁じられた複数の薬を調剤していないかなどが点検しやすくなる。１件１万5000円以上の調剤レセプトだけは今も健保が手作業で突き合わせているが、電子化で全件照合が可能になる。
　自営業者や高齢者のレセプトを審査する国民健康保険団体連合会も、同じ計画を進めており、近くすべてのレセプトが電子照合される見込みだ。
　ただ医療費が審査で減った場合、患者がその分を返してもらう仕組みには課題がある。
　患者は窓口で払い過ぎた自己負担分の返還を病院や薬局に求めることができる。しかし減額を患者に通知しているのは、市町村が運営する国民健康保険が８割、大企業の健保組合は５割にとどまっている。しかも患者負担分が１カ月で１万円以上減った場合に限られることが多く、過払い分が実際に患者に返還される例は少ない。
　日本の2011年度の医療費は40兆円程度に膨らむ見込み。高齢者の増加と医療技術の高度化を背景に毎年２兆～３兆円ずつ増え続けており、無駄の洗い出しや効率化が急務になっている。

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【秋田】１４市町村が赤字　国民健康保険特別会計、厳しい運営
秋田魁新報　2011/12/25
http://www.sakigake.jp/p/akita/news.jsp?kc=20111225j

　県内２５市町村の２０１０年度国民健康保険特別会計で、半数を超える１４市町村の単年度収支が赤字となっていることが２４日、秋田魁新報社のまとめで分かった。
　赤字は前年度に比べて１自治体増えた。国保加入者は無職者やパート・派遣社員など低所得者が多く、景気低迷による所得減少で保険料（税）収入が細る一 方、高齢化や医療の高度化により医療費は年々増加。保険給付の５割は国や県からの交付金で賄われているが、多くの市町村が一般会計からの繰り入れで赤字を 補うなど厳しい財政運営を強いられている。
　赤字額が最も多いのは北秋田市の２億１１０２万円。能代市１億２８４７万円、湯沢市１億２５６１万円と続いた。黒字額は秋田市が７億４７０４万円で最多。次いで横手市２億３４４９万円、大仙市１億８５２０万円など。
　２５市町村の１０年度収支の合計は７億９６８８万円の黒字で、前年度より２億１９９５万円増加した。

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国保、期限定め広域化　厚労省方針 保険料高額に拍車も
2010年9月28日(火)「しんぶん赤旗」

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