開業医って儲かるばかりぢゃないと思うのですがね、やっぱり税金の話とかになると大変そうです。　

　しかし「保険外の診療も含めると年収が１億円を超える人」ってそんなにいるのかなぁ？とか思ったり、保険外診療中心の人のせいで、一般の開業医までとばっちり受けるのも気の毒な気もします。

　通常の開業医、年俸が1億というと、保険診療というよりは、ほとんど美容業界なわけで、普通の開業医の月収はそこまで高くなりません・・・汗(繁盛しているところは別かなぁ)。

第１７回医療経済実態調査の報告
（平成２１年６月実施）

「一般診療所（集計２） (PDF:183KB)」

　を見ても開業医の項目はそんなに高くないです。開業にあたっての投資が巨大でその借入の返済をしながらの自営業者にとっては、経営の安定が必須でしょうが、これからは、昔のように「開業すれば儲かる」という前提は厳しくなりそうです。(消えるとは決まっていませんが)

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医師優遇税制：１６５０人で３２億円軽減　経費上回る控除－－０８～０９年
毎日新聞　2011/10/30

　医療保険の診療報酬が５０００万円以下の医師と歯科医師を対象にした優遇制度で、０８～０９年に延べ約１６５０人の所得税計約３２億円が軽減されたことが会計検査院の調査で分かった。小規模医療機関が経費を把握する事務作業を軽減するのが目的の制度だが、実際には多くの人が経費を把握していることも判明。保険外の診療も含めると年収が１億円を超える人もおり、検査院は「税負担の公平性の観点から問題」として財務省と厚生労働省に見直しを求めた。
　この制度は、対象となる個人経営の医師や歯科医師に対し、収入に応じ５７～７２％の４段階の経費率を設定して概算の経費を算出し、実際の経費にかかわらず一律控除する。
　関係者によると、検査院は、０８～０９年に制度の適用を受けた全国の医師や歯科医師延べ約１９００人を抽出、うち実際の経費を把握できた約１６５０人を調査した。ほとんどの人は制度の経費率で算出した控除額が実際の経費を上回り、その差額が１０００万円を超える人が約３００人もいた。調査対象者が納めた所得税はこの２年間で計約４０億円だったが、検査院は制度がなければ約７２億円だったと算出した。
　さらに、保険が適用されない自由診療の報酬も合わせると、年収が５０００万円を超える人が約３００人おり、うち数人は１億円を超えていた。検査院は「控 除額と実際の経費に大きな差があり問題だ。高額な収入のある開業医や歯科医は医療機関として規模も大きく、制度の趣旨にあわない」と指摘。財務省と厚労省は「指摘を真摯（しんし）に受け止め適切な対応を検討したい」としている。

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　自分が研修医だった頃は大学病院で研修するのが普通だったのですが、今は半分以下になったようです。

　それにともない、地域医療が崩壊したかのような報道や新研修制度を非難する声もかなり出ましたが、「鉄は熱いうちに打て」という意味では、新人研修を大学病院のように特殊な病院よりは地域の中核病院でするという選択は当然だと思っています。

　また大学病院に魅力があれば、研修後に若手医師が医局に所属するでしょうが、なかなか後期研修になっても所属しないとなれば、また大学医局も若手に選ばれてしまっているのが実情でしょう。

　まぁ、大学で研究しないと一人前みたいな風潮があったのは当然ですが、最近お会いした教授は「最近は論文を書く先生が減ってね・・・」と言われていたのですが、研修医の供給数が限られる中、地域の病院よりも大学病院で学ぶ魅力が学生に伝わっていないのかもしれませんね。

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研修医マッチング、進む大学病院離れ- 今年度の内定結果公表
（ 2011年10月27日 22:04 キャリアブレイン）

　医学生らの来年度からの臨床研修先を内定する今年度の研修医マッチング結果によると、大学病院に内定した人が占める割合は47.1％（前年度比0.8ポイント減）で、マッチングを開始した2003年度以降、最も低かった昨年度を下回り、過去最低を更新した。内定結果は、医師臨床研修マッチング協議会が
10月27日に公表した。
　今年度のマッチングに登録した医学生ら8225人のうち、内定したのは7951人で、内定率は96.7％（0.7％ポイント増）。マッチングに参加した大学病院は115施設（1施設増）、基幹型臨床研修病院は906施設（9施設減）だが、内定者は大学病院が3746人（82人減）、基幹型臨床研修病院が4205人（35人増）だった。
　内定者数を都道府県別に見ると、「都市部」の6都府県では、前年度から1人増えた福岡の439人を除き、東京1369人（40人減）、神奈川577人（2人減）、愛知460人（29人減）、京都244人（21人減）、大阪612人（12人減）と軒並み減少。都市部以外の内定者が全体に占める割合は53.5％（1.1ポイント増）で、前年度に引き続き過去最高を更新した。
　内定者が前年度より増えたのは21道県で、増加数が最も多かったのは宮崎。前年度の30人から倍増の61人が内定した。厚生労働省の担当者は「病院のプログラムが評価を受けたのではないか」としている。
　研修医マッチングは、次年度から臨床研修を受ける医学生らと、研修病院のそれぞれの希望を事前に登録し、コンピューターで組み合わせるもの。双方の希望が一致すると内定先が決まる。今年度は9月15日－10月13日、希望の登録を受け付けた。今年度の研修医マッチングに参加した大学病院・基幹型臨床研修病院は1021施設だったが、来年度に臨床研修を実施するのは1026施設あり、研修医マッチングによらない方法で研修医を採用する病院もある。

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＜参考資料＞
日本中の研修医のマッチングの動向を知りたい方はこちらから。
http://www.jrmp.jp/koho/2011/2011press.htm

研修プログラム別の結果はこれ。
http://www.jrmp.jp/koho/2011/2011all-program-kekka.pdf

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【山梨】研修医充足率１７ポイント増　全国平均は下回る
読売新聞　2011/10/28

　 大学卒業後の臨床研修を控えた医学生と、研修を受け入れる病院の意向を組み合わせる２０１１年度の「マッチング」の結果が２７日、発表された。研修募集定 員に占める内定者数の割合「定員充足率」は、県内研修指定病院では５８％（前年度比１７ポイント増）となり、全国平均の７５％を下回った。
　医学生は、２年間の研修が終わった後も研修先にとどまることが多く、研修医の受け入れは医師不足対策の一つとされている。さらに、診療現場に研修医が加わることで、人手不足が緩和されるメリットもある。
　医師臨床研修マッチング協議会（事務局・東京）の発表によると、同協議会が行ったマッチングには、県内５か所の研修指定病院が参加。募集定員は計７８人で、内定者は前年度比９人増の４５人だった。
　 読売新聞が各病院に内定者数を取材したところ、定員１６人の県立中央が前年度比１人減の１１人（充足率６９％）、定員５０人の山梨大付属が同１４人増の ３０人（同６０％）、定員７人の甲府共立が同５人減の２人（同２９％）、定員３人の市立甲府が同１人増の２人（同６７％）、定員２人の山梨赤十字は内定者 がいなかった。
　県医務課は「研修医の増加は、医師不足の県には大きな意味がある。そのまま定着して県を支えてもらいたい」としている。
　 ２０１０年度の充足率が２７％と低迷したことを受け、研修医の臨時手当支給などの対策を取った山梨大医学部付属病院は、充足率を前年度比で３３ポイント上 昇させた。２７日、甲府市内のホテルで記者会見した島田真路院長は「学習の環境と内容の改善に真摯(しんし)に取り組んだ成果」と喜んだ。
　 島田院長によると、充足率アップのため、研修環境の改善を行ってきた。１年目の研修医には年３６万円、２年目には年４８万円の臨時手当支給を決めたほか、 救急医療の研修を望む医学生が多かったため、入院が必要な重症患者を受け入れる「２次救急」を５月に開始した。研修施設の臨床教育センターでも、共用だっ た机を個人別に割り当てるなどした。
　島田院長は「完全な回復ではないが、高度な医療を維持していくため、今後も更に数字を伸ばしたい」と話した。

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 昨日紹介した、「ブラック教授ちゃま＠大阪」ですが、どうやらお医者様ではなかったようで、経歴をずらずらと見ていると・・・

略歴　　　　　1971年　　　　　　 東京大学工学部原子力工学科　卒業
　　　　　　　　 1978年～80年　　カリフォルニア大学サンフランシスコ医学校留学
　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　（フルブライト委員会・日本学術振興会米国大学院派遣）
　　　　　　　　 1980年　　　　　　 東京大学大学院医学系研究科修了　医学博士
　　　　　　　　 1981年　　　　　　 東京大学医学部助手
　　　　　　　　 1984年　　　　　　 東京大学医学部助教授

　というところで、すみません。当方の確認不足ですね。(というところで、医学部教授ではありますが、大阪の医師ではないようです汗)

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　さて、医療費の増大は毎年1.5兆円規模で激増時代に突入だそうですが、増税や保険料引き上げは景気回復が見込めない中、難しいそうですが、診療報酬増はもっと難しそうです。

　今のところ0%台で、マイナス改定はなさそうですが、全体のパイを広げることしか考えないでやってきた医療界はこれから厳しい時代になるでしょうね。

　目に見える障壁としては財務省や厚生労働省ですが、国民全体が医師会の行動が理解されにくいまま、要は「俺たちだけ食わせろ」ではダメで、ちゃんと国民の健康を維持するために医療費の増額が必要になっていく時代に入ったのをわかってもらえるような説明が必須なんでしょうが。

　もう一つですね。日本の医療が総額でみれば「割安」で済んでいることと(日本人はアメリカの１／３以下で済んでいる)、国民の期待に応えるように努力していることを見せていかないと、保険料値上げも診療報酬増額も支持されないだろうなぁ・・・です。

　ま、日本医師会＋農協によるTPP反対運動も必要なアクションの一つなのかもしれませんが、国民にきちんと説明しないと、日本の医師会が守ろうとしている国民皆保険制度のありがたみがわかりません。(定額負担・ＴＰＰは「強烈に反対」　日医)

　「医療を守る」には国民目線が不可欠で、医師会が農協と一緒になって反対だけでは難しいでしょうねぇ。

　高い保険料が払えない人でも払える保険料の民間医療保険も、個人的には選択肢の一つだとは思ってはいます。国民皆保険制度が出来て、50年。そういう意味でもまた剣が峰、あるいは分水嶺なのかもしれません。

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診療報酬増、０％台で攻防　厚労省が議論開始
日経新聞    2011/10/26

　来年度の診療報酬と介護報酬の同時改定に向けた議論が26日、本格的に始まった。小宮山洋子厚生労働相は医師不足で苦境に立つ医療の現場を立て直すた め、診療報酬を前回改定（2010年度）に続いて引き上げる方向を明言している。ただ引き上げは医療費の膨張を招く。年末に決まる改定率は０％台の小幅な 増額を軸に議論が進む見通し。病院の救急・産科の報酬を手厚くするなど配分にメリハリを付ける方向になりそうだ。
　厚労省は26日、社会保障審議会の医療保険部会に診療報酬改定の方向性を示す基本方針の原案を提示した。救急や産科などで働く医療従事者の負担軽減や在宅医療の強化を重点分野に位置付け、入院日数の短縮や後発医薬品の利用促進など医療費抑制につながる効率化に取り組む方針も打ち出した。
　社保審は今回の原案を基に、診療報酬の基本方針を決める。厚労相の諮問機関である中央社会保険医療協議会（中医協）が具体的な議論を進める。がん医療や 認知症の早期判断などの診療報酬を手厚くするほか、医薬品や医療機器の価格引き下げ、長期入院の抑制策などをまとめる方向だ。
　前回は10年ぶりのプラス改定。厚労省と財務省は年末までに全体の上げ幅（改定率）を決め、来年度の予算案に盛る。
　民主党は地域医療を再生するため、診療報酬の増額を政権公約に掲げている。だが診療報酬を１％引き上げれば、医療費が約3600億円、政府負担が約900億円膨らむため、財務省などには警戒感がある。
　患者や健康保険組合の負担も増す。診療報酬が１％増えると、中小企業の従業員が加入する全国健康保険協会（協会けんぽ）の平均保険料率は0.09％高まる。「負担は限界に近い」との声も出ている。

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定額負担・ＴＰＰは「強烈に反対」　日医
Medifax digest 2011年10月25日

　 日本医師会の臨時代議員会は23日、日医会館で開かれ、受診時定額負担の導入やＴＰＰへの参加など国民皆保険を脅かしかねない政策に危機感を示す意見が相 次いだ。原中勝征会長ら執行部は国民皆保険堅持に向けて断固として反対する意向を示した。原中会長は民主党に苦言を呈しながらも「人を大切にする民主党の 政策に対して一緒に考えながら、一緒に苦労しながら、歩んでいきたいと思っている」と述べた。
　国民皆保険制度の意義 を再確認すべきとした近藤太郎代議員（東京）の質問に、原中会長は「この制度が50年後にどうなっているかという視点で方策を提案していく必要がある」と 述べた。受診時定額負担は「国民皆保険は国民全体の連帯で営むもの。老人や経済的な不安がある人からさらに徴収することは反対」とし、署名活動などの反対 運動を「強烈に行うつもりだ」と述べた。
　ＴＰＰについては挨拶で「このまま参加すれば国民皆保険が崩れていくだろ う」とした。ＴＰＰには強い姿勢で反対すべきとした松原謙二代議員（大阪）の質問に対しては「参加するなら（政府は）譲れない点を示すべき」と述べたが、 「そもそも医療が含まれなければ米国にメリットがないはず」とし根本的に反対するとした。総合特区による規制緩和の動きについてただした高井康之代議員 （大阪）の質問では「国民医療を守るために小さな穴も防ぐ」とした。
　原中会長は挨拶で、2009年の政権交代につい てあらためて述べた。「民間議員が大臣や国会議員以上の職権を持ち、新自由主義がまかり通っていた最後の自民党政権から、国民を守るために政権交代が必要 だった」とし、「政権交代をするしかこの国を救う道はない」との考えで後期高齢者医療制度などに反対したとした。ただ、民主党政権発足後の政策については 「特定の意見がそのまま党としての意見として出される心配が多かった」と苦言を述べた。中医協委員の選任にも触れ、中医協改革後も民間団体の中核にいる日 医の意見が尊重されてきたとした上で「１人の医系議員が全く破ってしまった」と指摘した。

●入院・外来の配分「あらかじめ決めない」　　財務省に要請
　９月27日に財務省の担当者が同時改定の意向を聞くため日医を訪れたことを明らかにし「これは今までにないこと。大変な進歩」と述べた。▽医療費の自然増を容認する▽ネットでプラス改定とする▽入院・外来の配分をあらかじめ決めない—の３項目を要望したと説明した。

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　気のせいでしょうか？毎日、大阪の医師の不祥事のニュースばかり読んでいます・・・汗。先週、[元阪大教授を書類送検へ、不正経理で詐欺容疑　家族の旅費４５万円だまし取る]というニュースがあったです。ちょっと調べると偉い先生(日本衛生学会理事長だったり、ベルツ賞までもらっているのに・・・・汗。)だのに、こんなんあるんだなぁ・・・と思っていたんですが、

 　そしたら「あなたには価値がないので賃金減らす」　女性に“ただ働き”要求の阪大元教授」な記事。いやぁ、こんな先生がまだいるんですなぁ・・・汗。

　いや、不正経理も問題だけど、払うものも払わずこき使う、人間として尊敬できないなぁ・・・でした。

　 この教授ちゃま、「詐欺罪」といい、「労働基準法」の第6条（中間搾取の排除）に違反といい、刑事起訴されて裁判所のお裁きとなると、悪質ゆえ猶予なしの判決くらってもおかしくないそうです。(まぁ、詐欺はいかんですねぇ・・・)

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元大阪大教授を書類送検へ　　研究費流用、詐欺容疑で
Medifax Digest 2011/10/18

　大阪大医学系研究室の不正経理問題で、海外出張時に家族の旅費を大学から振り込ませてだまし取ったとして、大阪府警吹田署は18日、詐欺の疑いで森本兼曩元教授（65）を同日午後に書類送検する方針を固めた。
　大阪大の内部調査で不正経理は確認できた2004年度以降だけで約4196万円に上った。そのうち出張時に同伴した家族の旅費を大学から支払わせた分などについて、大学が今年３月に詐欺容疑で告訴していた。
　森本元教授は08年８月14～22日、イタリアへ出張した際、同伴した息子２人の旅費を、この出張と別の出張の２回に振り分けて水増し請求し、旅費計45万3690円を大学に支給させ、だまし取った疑いが持たれている。
　大学の内部調査によると、元教授や、元教授に指示された助教などによるカラ出張や申請と異なる内容の出張費が約2100万円あり、業者との間で約1600万円分の架空伝票も作成された。
　ほかに元教授の研究室に所属する特任研究員らが欠勤中なのに給与約97万円を受け取り、複数の研究員から給与をキックバックさせた総額は約380万円に上った。多額のタクシーチケットの不正使用もあった。
　不正は10年４月、大阪大監査室への通報で発覚し、調査委員会が元教授らから事情を聴くなど調査。大学は元教授を今年３月に懲戒解雇し、その後告訴した

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【大阪】「あなたには価値がないので賃金減らす」　女性に“ただ働き”要求の阪大元教授
産経MSN 2011.10.25

　「職を失わないために（森本兼曩）元教授側の意向を受け入れるしかなかった。弱い立場につけ込む行為だったと思う」。大学の研究室という閉鎖された環境で行われた不当な要求。未払い賃金の支払いを求めた元研究員の女性は、当時を振り返り、悔しい思いを吐露した。
　女性が突然、森本元教授から呼び出されたのは、平成２０年６月ごろ。「あなたには価値がないので賃金を減らす」と言われ、雇用契約を変更する書類にサインするよう命じられた。元教授に理由を尋ねたが答えはなかったという。
　研究室は、元教授の意向に異を唱えることができない雰囲気だった。同僚からも「指示に従わなければ研究室にいられなくなる」と忠告され、週２４時間の勤務を同７時間に減らす契約変更に渋々同意したという。
　この前後、女性は元教授側から賃金の一部をキックバックするよう求められていたが、「不正ではないのか」と思って拒否。翌２１年５月にもメールで同様の要求があり、拒否した直後、前年度に続いて賃金の減額を迫られた。女性は「我慢すれば研究を続けられる」と自分に言い聞かせ、契約変更に応じたという。
　このため、女性は実際には週３０時間以上働きながら、月に約１万８千円しか得られない時期もあったといい、「暮らしていけない水準だった」と振り返る。
　阪大の調査によると、元教授は研究室の部下に賃金の一部をキックバックさせるなどの手口で不正経理を繰り返していたとされる。女性は「私に対する仕打ちは不正に加担しなかったことへの元教授による報復だったと思う」と話した。

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【大阪】元教授、元研究員の女性に“ただ働き”要求　阪大が賃金未払い３００万円
産経MSN 2011.10.25

　大阪大大学院医学系研究科の森本兼曩（かねひさ）元教授（６５）＝詐欺容疑で書類送検＝による不正経理事件に絡み、元教授の研究室に在籍していた元研究 員の女性（５３）に対し、阪大が賃金の一部を支払っていなかったことが２４日、わかった。元教授側が“ただ働き”同然の勤務を要求していたといい、女性は 「働いた分の賃金をもらえず労働基準法違反にあたる」として茨木労働基準監督署（大阪府茨木市）に申告。阪大は今月中旬、未払い賃金として約３００万円を 女性に支払った。
　関係者によると女性は平成１９年４月～２２年３月、森本元教授の研究室で、研究室が受託した研究を手伝うなどの非常勤の「特任研究員」として勤務。元教授側が決めた時給などの労働条件で、阪大と一定期間ごとに雇用契約を結んでいた。
　当初、女性の雇用契約は週２０～２４時間程度勤務する内容だったが、元教授側から契約上の勤務時間を減らすようたびたび要求され、業務内容は変わらないのに、２０年８月から段階的に減少。２１年６月から２２年３月の間は週２～３時間だけの契約となっていた。
　実際には女性は元教授側から従来通りの勤務を要求され、多い時には週５日、１日１０時間以上働くこともあったが、賃金は契約通りの週２～３時間分しか支給されなかったという。
　女性は退職後の今年６月、時間外勤務として未払い賃金を支払うよう阪大に請求。阪大が「給与は問題なく支払われている」などとして応じなかったため、７月に労基署に相談した。
　阪大は、労基署から事情聴取を受けた後、女性が保管していた勤務記録などをもとに未払い賃金を約３００万円と算定し、１０月に全額を女性に支払った。
　女性には、２１年５月以前も同様の未払い賃金があったが、労働基準法で時効となっており、請求はしていないという。

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　関西の医療機関ってこういう報道になりやすいですねぇ。もっとも、お金で透析患者さんのやり取りは数年前にも愛知県であって、いろいろと話題にもなったことがありますが。(透析患者紹介で２４０万円、贈収賄で医師２人逮捕 2006/5/30)

　平均すると１年間500万円弱の売り上げになると言われている透析患者さん、それを巡って、病院が余りにも高い報酬を出すことはやはり医療の非営利という意味でいうと、「不適切な利益配分」となるおされがある。

　透析は公的な税金と保険料で支えられている保険診療です。国による規制は仕方ありません。患者一人あたり60万円弱もの金額の支払いを受け取る方も払うほうも何か麻痺しています。

　さらに特別な報酬だけでなく、「准看護師や臨床工学技士らを違法に派遣」となると、なかなか・・・です。

　患者さんにとってみれば違法スレスレの病院に連れ回されてどうなんだろう・・・です。

　こういう不祥事が続くと、透析医療の診療報酬の引き下げはもちろん、指導が強化されるでしょうね。利益至上主義による過剰利潤は日本の公的保険の枠の中では排除されます。

　マルメ(包括化)、材料費の抑制だけでなく、今後は透析導入を防止する率や死亡率といった医療の質の観点からも、評価されるようになりそうです。

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【大阪】患者引き抜き：２２０人転院、１億円報酬　透析担当の医師に−−堺の医療法人

毎日新聞　2011/10/19

　 医療法人「恒進会」（堺市南区、一般・療養病棟約２７０床）が０８〜１１年、別の病院から転院した人工透析患者約２２０人による医療収入の「利益配分」と して、同会の元腎臓病センター代表の男性医師（７３）に、本来の給与とは別に計約１億３０００万円を支払っていたことが、関係者への取材で分かった。恒進 会は元代表が別の病院から転籍する際に求められたと説明している。法人を監督する大阪府は、剰余金の配当を禁じた医療法に抵触する恐れがあるとして調査に 乗り出す。

　関係者によると、元代表は０６年、別の医療法人「長寿会」（堺市南区）の理事長に就任。０８年１０〜１２ 月、元代表を含む医師４人、職員約３０人が長寿会を一斉退職し、恒進会に移った。この際、元代表らは長寿会の透析患者約２７０人に転院を勧め、約２２０人 が転院した。複数の患者は取材に「医師らが移ったため、ついていかざるを得なかった」と話している。

　元代表は、０８ 年７月、恒進会との間で、透析医療による利益のうち３分の１の受領を約束した合意書を交わした。内部資料によると、同会の腎臓病センターの収入は月約 ６０００万〜９０００万円、利益は月約１０００万〜１８００万円に上り、元代表に月３００万〜６００万円が「特別賞与」名目で配分された。元職員は「実態 は患者引き抜きによる報酬だった」と指摘する。

　元代表は取材に対し、利益配分を受け取った事実を認め「合意書に基づくもので、問題はない。独立資金として保管している」と話した。恒進会の陣内進理事長は弁護士を通じ「患者の引き抜き報酬とは考えていない」としている。

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■医療法第５４条　剰余金の配当禁止

　医療法人の非営利性の位置付けとして、医療機関等の運営により生じた利益（剰余金）を社員 等へ分配することは禁止されています。
　また、配当ではなくても、事実上の利益の分配とみなされる行為として、次のような事例は配 当類似行為として適切ではないとされています。
・近隣の土地建物の賃借料と比較して、著しく高額な賃借料の設定
・病院等の収入等に応じた定率賃借料の設定
・役員への不当な利益の供与
・個人又は他の法人への寄附

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　先日、大学院とは別に山本雄士先生のゼミに参加してきて、全国の医学生の方たちや厚生労働省、経済産業省、そして医療関連産業の方とも一緒に熱いディスカッションしてきました(みんな寝ていないのが大切w)。

奇しくもテーマが
「医療の質の評価」
「医療機関・保険・患者の関係図」
「医師は変わるのか？」

　でした。その中で、医療を巡る問題として、測定できないものは改善できない、そこでアウトカムを基づいた支払いが必要になるのではないかとか医療費が今後毎年1.5兆円づつ積み増しされていく中で、医療による幸福の「最大化」の時代は終焉して「最適化」の時代に入ったのではないかとか、様々な問題についてディスカッションが３時間以上続いたのでした。

　ちなみに、「医療の質の評価」に関しては，アメリカの元ハーバード大学のアベティス・ドナベディアン博士が，Structure（構造），Process（過程），Outcome（健康改善効果，転帰）で評価すると提唱されて，現在でもその視点で評価されていると思います。

　さて今週号の週刊ダイヤモンドの特集は『頼れる病院２０１２』だそうです。早速「都道府県別“頼れる”病院」、ほーほーどれどれといったところですが、えぇ、地元のランキング見て・・・えー？ありえねーよ的な(地元だけにどうなんだろう？あれでいいんかしら・・・謎)。

　もちろん、公立病院全部と200床以上の民間病院についてしらべまくったのはいいけど、基本的にはStructure(人とハコ)に始終しており、看護師や専門医の数で・・・評価だけ。これって「治療結果」とか関係ないぢゃん。医療の場合、DPCの手術件数だけ並べた病院ランキング本が並んでいて、「一つの目安」だけど、患者さんにとってみたら、治療結果が問題でしょうが、そもそもそういうデータはまだあまり出ていないことが多いです。

　さて、今回のランキングについては採点項目が

　医療の機能：診療科目数、医師数、専門医数、看護士配置、医療スタッフ、施設／設備、紹介率、災害拠点病院

　経営状態：病床利用率、平均在院日数、人件比率、経常収支比率

　「医療の質」については評価ゼロだった・・・汗。いいのかなぁ・・・こういう特集でも・・・。同じ代金だとしてもやっぱり中身が大切なんぢゃないかなぁとつぶやくのでした。

医療の質の定義と評価方法

Avedis Donabedian(著)、東尚弘(訳)

価格：3990円

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★週刊ダイヤモンド 最新号

特集《特別保存版》 【頼れる病院２０１２】
http://amzn.to/pWNJ0D

［Prologue］　病院“経営”最前線
診療報酬改定で改善された病院経営
《全国1250病院ランキング　地域の「頼れる病院」はどこか》

［Part 1］　医療の“最新”情報
《ガン治療》　最新治療からかかる費用まで
・病巣を狙い撃つ最新放射線治療
・10年で大きく進歩した外科手術
・ガン治療薬に新世代が続々登場
・第4の治療!?　ガンワクチン治療の最前線
・新薬並みの延命効果　早期「緩和医療」のススメ
［Enquete］　ガン患者へのアンケート調査結果
［List］　松井宏夫が選ぶ「ガン治療の名医50人」
《お産事情》　百花繚乱の分娩方法を大解剖
［Column］　かつての常識は非常識　「痩せろ」は「太れ」へ
《不妊治療》　画期的手法や新薬登場で光明
《名医と出会う》　予約外来の上手な使い方
医学&健康常識のウソ・ホント
［Column］　安易に買うと危険！　海外クスリ事情
「病院長覆面座談会」
［Column］　地方やへき地の医師不足が加速

［Part 2］　“苦悩”が続く病院経営
《診療報酬改定の行方》　プラス改定は期待薄
《大災害への備え》　病院リスク管理の“落とし穴”
《病院・医療の話題》　試練が続く病院経営
急性期病院の手薄な人員配置
［Column］　ゼロ円入札横行の医療システム
［Diagram］　世界の巨大病院チェーン

Part 3　都道府県別“頼れる”病院
ランキングの作成方法と見方
［Ranking］　47都道府県別「頼れる病院ランキング」
北海道／宮城県／埼玉県／千葉県／東京都／神奈川県／愛知県／大阪府／岡山県／福岡県


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●医療の機能と経営状態で見る「頼れる病院」はどこか
　昨年度、10年ぶりの診療報酬プラス改定で増収となり、ひと息ついた格好の病院経営ですが、モンスター患者にトンデモ医師、医師の過重労働といった問題 は今も続いています。そして東日本大震災の被災地では、医師不足をはじめ、医療崩壊が加速しています。厳しい医療の現実は分かっていても、もし自分や家族 が病気になったら「頼れる病院」のお世話になりたいもの。
　そこで病院選びの一つの目安として、医療の機能と経営状態で評価する47都道府県別「頼れる病院ランキング」を作成しました。
　対象となったのは、救急などに対応する急性期の1250病院。
このランキングを見れば、あなたの地域の有力病院が一目瞭然です。
　今回、新たな試みとして、東日本、西日本、全国民間病院のランキングも作成しています。
　また、医療の世界では、ガン、お産、不妊治療など、近年、かつての常識が大きく変わりつつある分野があります。放射線治療やロボット手術、開発中のクスリから、知っておけば得するノウハウ、プロの技まで、最新情報をレポートしています。
　ぜひ、病院選び、治療法選びの参考にしてください。
「週刊ダイヤモンド」編集部　副編集長　佐藤寛久

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　本日の日経新聞一面トップです。日経がよくやる「飛ばし」の可能性が高いです。
　医療界全体でのコンセンサスというにはまだほど遠く、報道するにはまだ無理な部分がありますが、誰が見てもこれを書かせた政府の方は医師以外にも診療を認めることで、医師の需給を緩和させることで、高度急性期や必要な病院勤務医などを集中投下することにしようということでしょう。

　そして、日本医師会の最大のターゲットが「診療報酬改定」から「特定看護師つぶし」に変わった瞬間なのかも・・・しれません。

　再診ビジネス(回数商売)で食って来た従来の開業医にとっては影響が大きいし、まだ確定ではないでしょうが、国民の医療ニーズ急増に出された一つの答えです。

　日経に書いても他の新聞社がスルーする場合は、おそらく飛ばし。逆に追従するならば、それなりにあります。

　ていうか、裏側でこれからどんな風に話をもっていくか・・・国民の見えるところで議論が進んだらもっといいのですが。

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　国鉄が大赤字で事実上立ち行かず、民営化という名の下に赤字ローカル線を廃止していったのが1980年代後半でした。

　国の政策は間違っていたかというと、正しかったようです。その後、国鉄が民営化して、運賃も値上げせずにサービスが向上し、上場して税金まで納めている訳です。

　一方、ローカル線を失った地方というと、過疎が進み鉄道の健全な経営に適切な人口を割っていたり、競争力を失い消えて行ったのです。

　もちろん、ごく一部は「第三セクター」という形でこの20年以上、経営努力で維持し続けていた自治体もそろそろ赤字の金額に押され消え行く時代、病院の再編の時代に入りました．

　医療を都市部と同じように・・・と思っても、ハコモノすら維持できない人口規模となると、なかなか厳しいのが現状です。

　国の医療機関の再編作業はさらに続きますし、メディアによって「住民運動」を中心とした医療崩壊報道は続く可能性が高いです。

　しかし、それって病院を維持しつづけるのは、「病院」というハコは残っても、医師が不足したままでは、質の低い医療が展開されたままということです。

　 今後、医療の質を維持する意味でも、アクセスを維持するだけでなく、本当に住民にとって必要最小限な医療とはどういうものなのか？また周辺にある民間病院 が出来ることまで公立で行わなければならないのか？改めて考えて行かないと自治体の財政もふくめると、子孫の追わせる負債がひどくならないことを心から 願っています。
　下記の病院のように鉱山が元気だった時代には病院である必要性があったでしょうが、2004年の平成の大合併でたまたま周辺自治体がもっていなかったが ためで、人口１万人の町にあった病院がいつのまにか市立病院として残されたのが実情で、このあたりの医療圏全体で考えると、病院である必要があるのか？人 口１万人というと、夕張市より小さい訳で、産業も鉱山が閉鎖され税収が減り、さらに交付金もあまりアテに出来なくなっている中で、どこまで病院なんだろ う？ということも考えてしまいます。

　再編を一気に進めるのは無理かもしれませんが、住民が一人一人本当に必要としている医療をどこまで自治体が支え、大学がサポートできるかというと厳しそうです。

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【岐阜】飛騨市病院：来年度の人繰り困難　常勤医師、院長含め２人に　
毎日新聞2011/10/19

　飛騨市病院（病床数９１）の医師不足が 深刻化している。１８日に県庁であった第３回県地域医療対策協議会で、同病院の川上清秋管理室長は、来年度に確保できている常勤医師が病院長を含む２人し かいないことを明らかにし、「何とかお知恵やお力をかしてほしい」と訴えた。病院に必要な医師は常勤換算で最低３人という。
　川上室長によると、常勤医師は現在５人。来月末に内科医１人が去り、県から派遣されている医師ら２人が３月に任期満了を迎える。病床の７割は埋まり、外来患者は１日２６０人前後。富山大病院などから派遣される非常勤医師約２０人も月２、３回夜勤をしている。
　川上室長は、今年に入って富山大病院に１０回以上足を運び、常勤医の派遣を求めてきたが、今月初めに「派遣は難しい。岐阜県内で何とかしてほしい」と告げられたという。
　飛騨市病院は、主に旧上宝村と旧神岡町の住民が利用。高山市の高山赤十字病院まで峠を越えて１時間ほどかかり、冬場は、危険な雪道。富山方面に向かう方が安全だが、約１時間かかるという。川上室長は「地元住民の緊急時にはこの病院が必要。ただ常勤２人では入院患者に対応できない」と話した。
　川上室長の訴えを受けて、棚橋忍・高山赤十字病院長は、内科医の非常勤派遣を検討することを明らかにした。棚橋病院長は「私の病院も医師は少ないが、飛 騨市病院が崩壊すば、他の病院に患者が割り振られ、共倒れする危険性もある。助け合わなければ成り立たない現実がある」と指摘した。

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ローカル鉄道の廃止加速　乗客急減、自治体支援も限界
朝日新聞　2011/10/13

　ローカル線の廃止が加速している。乗客減少に歯止めがかからず、採算性の改善が難しいためだ。国の支援策も乏しく、存廃の岐路に立つ会社は少なくない。
　１１日、青森県の十和田観光電鉄（十和田市―三沢、１４．７キロ）は、今年度末での廃線を正式に発表した。来年４月からは同社が路線バスを運行する。
　１９２２年の開業で、昨年度の乗客はピーク時（７０年度）の３割弱、４５万９千人だった。少子化に加え、昨年１２月に東北新幹線の七戸十和田駅が十和田 市に隣接する七戸町に開業したことが響いた。鉄道の赤字を補っていたホテルやバス事業の収入が東日本大震災で減ったのも痛手だった。
　２００２年度以降、沿線自治体から計約１億７千万円の支援を受けた。８月下旬、今後１０年間で必要な設備投資や修繕費など５億２１００万円の支援をさら に求めたが、沿線３市町は「経営改善が見込めない」と拒否。同電鉄は「自治体の全面支援が無ければ、事業を続けることはできない」（白石鉄右ェ門社長）と 断念を決めた。
　国土交通省によると、００年度以降に廃線となったのは３３路線（計６３４．６キロ）。０９年度は全国９２のローカル線運営会社のうち、８割強（７６社） が経常赤字だ。国は、９８年度に「赤字穴埋め策」を打ち切っている。「交通機関の確保は必要だが、鉄道にこだわる必要はない」（国交省幹部）とのスタンス だ。
　その一方、住民運動や自治体の支援策などで存続につなげた路線もある。和歌山電鉄貴志川線は存続運動が起こり、スポンサー企業が事業を引き継いだ。最近 はネコ駅長「たま」が話題で利用者が増加。鉄道事業は赤字だが、赤字額は自治体が支出する年間限度額（８２００万円）の枠内に収まっている。

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 やっぱり病院消えますね。以前「シャンデリアと診療報酬詐欺」で取り上げた静岡県の民間病院。診療報酬で詐欺を働いた場合は消え行くのは仕方ないでしょう。

　日本は病院の病床数が明らかに過剰です。公立病院と異なり、民間病院は生き残りのためにありとあらゆる手段を使っています。

　国としては、「不正」行為を働いた病院から摘発が進むのはやむを得ないと考えています。

　来年の春の診療報酬＆介護報酬のダブル改定。これまで出来高で診療報酬を稼いでいた病院も、かなり厳しいことになると思います。新しい時代になり、行政はどんどん出来高による医療費の増光を抑制しようとしてます。

　今後、国民が必要とする医療を提供できている病院だけが生き残るんだと思います。周辺住民が誰も行かないような病院、あるいは紹介を引き受けてくれない病院は厳しいだろうなぁ・・・です。

　そういえばこの記事を読んでて、介護報酬で「２４億９千万円を不正に受け取っていた」という病院も静岡＆愛知県でありましたね。この金額を「人が足りないことは分かっていたが、報酬との関係性は理解していなかった」とかで誤摩化せるかは不明です。

　処分なり沙汰が下るでしょうが、自分も含めて医療関係者は介護報酬とかよくわかっていないのに手を出すのは確実に儲かるからでしょうが、こういう不祥事が続くと、行政の態度も厳しくなっていきそうです。

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【静岡】不正受給で閉院の静和病院、廃院へ　再開計画提出せず
中日新聞　2011年10月18日

　元院長らによる診療報酬の不正受給事件を受け、昨年１０月から閉院している静和病院（東伊豆町、３０７床）が１７日、廃院する見通しになった。この日が期限だった再開計画書が病院側から届かず、静岡県は病院開設許可を取り消す手続きに入る。
　県医務課によると、病院側は約６０人いた入院患者を昨年９月末までに転院させ、医師や看護師らを解雇。１年以内に病院を再開するとした休止届を県に提出し、昨年１０月１８日に受理された。
　医療法は、病院は１年を超えて休止してはならないと定めている。再開には医療従事者の確保や運転資金などの経営基盤を記した再開計画を県に提出する必要がある。
　許可の取り消しに向けて、県は病院側を聴聞する必要があり、手続きは２カ月程度かかるという。
　県保健医療計画で定めた下田市や賀茂地区５町の圏域の基準病床は９７８床。現在は１６２床多いが、静和病院の廃院で１４５床下回る。来年５月に「下田メディカルセンター（仮称）」として開院する共立湊病院の増床や、河津町での病院新設などで不足分は補える見込み。
　静和病院を運営する医療法人社団静和会の吉田保理事は１４日、中日新聞の取材に、複数の医療機関から支援の申し出があったことを明かし「存続に向けていろいろなところと相談している。これから最終的な判断をしたい」と語っていた。

「病床数に注目」東伊豆町長
　静和病院の廃院について、東伊豆町の太田長八町長は１７日、「手続きを見届けた上での判断になると思うが、廃院後の病床数の動向に注目している」とコメントした。

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【静岡】豊橋の法人、介護報酬の不正受給２４億９０００万円に
静岡新聞　10/15

　豊橋市の医療法人「豊岡会」が介護報酬を不正受給していた問題で、静岡県と愛知県の高齢者向け療養型病院など複数の施設で、職員数を水増しするなどして 過去５年間で介護報酬約２４億９千万円を不正に受け取っていたことが１４日、分かった。豊岡会などが同日、明らかにした。
　豊岡会によると、浜松市内の介護老人保健施設（北区）など２施設で約１２億９千万円。また、愛知県岡崎市で約１０億円、豊橋市で約２億円の不正受給がこれまでに判明した。厚生労働省によると、不正受給額は過去最大になるとみられる。
　職員数を水増しするなどして自治体に不正請求したほか、費用の１割と決められている利用者の自己負担分も過大請求した。７年ほど前から行われていた可能性があるという。
　民間信用調査会社などによると、豊岡会は１９７３年設立。床数は計約１１００床。
「不勉強だった」理事長が謝罪
　医療法人「豊岡会」（本部・豊橋市）の理事長（４９）は１４日夜、豊橋市内で会見し「請求事務について、極めて不勉強だった」と謝罪した。過去５年間の不正受給分については「全額、返済する」と述べた。
　理事長は経営の責任を取って辞任し、個人の金融資産を返済原資に充てる意向。人員基準を満たしていないにもかかわらず、介護報酬を請求し続けたことに関して「人が足りないことは分かっていたが、報酬との関係性は理解していなかった」と釈明した。
　会見には、内部調査を担当した弁護士も同席した。弁護士は「責任者に介護報酬の知識がない」「過大請求の指示を受けた職員はいない」―などの理由を挙げ、不正受給の組織性については「裏付ける証拠がない」と否定した。

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