日本では震災のあと、社会保障の一体化改革についてちゃんと審議しているか？疑問です。新聞やテレビの報道によると、原発の事故対応とか細かい話 にしかメディアは向いていません。別に「首相」のクビのすげ替えを次々して行くことで溜飲を下げるやり方を支持する気にもなれませんが、見え隠れするのは 「次の首相」もまたダメ出しするばっかりで、基本的にメディアって「無自覚＆無責任」が続くんだろうなぁ。です。

　さて、海の向こうではついに、高齢者向けのメディケアの対象受給年齢が65歳から67歳へ引き上げる話が出ています。

　もちろん決定ではないのでしょうが、かの国ではHealthcare Reformで大変な状況です。

　日本がそれ以上に困難な状況にいずれ見舞われることを考えると、そうそう「●×首相が悪い」っていう問題じゃないだろうに・・・です。

　根本は、医療や福祉といったセーフティネットをどこまで維持して、そこまでもない経済性や重要性が高くないものはやはり必要度は低くなると考えていいと思っています。

Medicare proposal would up age, have wealthy pay more

Detroit Free press Jun 29, 2011

WASHINGTON -- Two U.S. senators known for having independent streaks are proposing to overhaul Medicare by raising the eligibility age by two years and requiring wealthy people to pay more out of pocket for care.(以下略)

　結局、先週、森田新中医協会長が言ってたように、全体の医療費を増やすに は、税収や保険料には限界があるのです。その中でどうやって医療費をマネジメント(やりくり)していくかが問題になりそうです。今後の議論の行方は、日本 の国民はどこまで受け入れるか？です。もちろん、経済的に恵まれていない人に対するセーフティネットは必要ですけどね。

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経産省、社会保障の効率化提言、介護保険「軽度」は対象外、医薬品の自己負担増加。
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(日本経済新聞　朝刊, 2011/06/29)
  経済産業省は２８日、少子高齢化が進む中で経済成長を続けるための提言をまとめた。介護保険の対象から要介護度が低い人を外すなど社会保障の給付効率化を求める。医療・介護分野への民間企業の参入を促し、新たな市場創出につなげる。２０２０年に高齢者の個人消費を１７兆円拡大させる目標も掲げた。給付拡充色が濃い政府の社会保障と税の一体改革の論議に一石を投じる内容だ。
  ２９日に開く産業構造審議会（経産相の諮問機関）の基本政策部会で提言を審議する。経産省は近く開く政府の成長戦略実現会議で提案し、将来の施策への反映を目指す。
  一体改革の政府原案は給付拡充に偏った内容で、持続可能性に不安がある。経産省案は高齢者の負担増につながるため当面は実現する可能性は低いが、社会保障の効率化など政府原案から抜け落ちた内容も盛り込んでいる。
  社会保障の効率化策では、介護の必要性が低い人を介護保険の対象から外すことに加え、価格が割安な後発医薬品がある先発医薬品の薬価を大幅に引き下げ、差額分を患者の自己負担とすることなどを提案。これにより、高齢者の増加で膨らむ医療や介護の給付費を抑制する。
  さらに高齢者の増加でニーズが増える医療・介護を戦略分野と位置付け、企業に技術革新を促すための規制改革も求める。欧米より時間がかかっている医薬品・医療機器の承認審査の迅速化を促す。
中小製造業の医療分野への参入を後押しするため、事実上の参入障壁となっている医療機器製造販売業の許可取得要件の緩和も提言する。
  高齢者の消費を引き出すため、シニア向け商品・サービスの普及が必要とも指摘。小回りがきいたり、アクセルとブレーキの踏み間違いを感知して自動で止まる機能などを備えた自動車を例示した。安全基準づくりや実証実験の推進によって、開発や普及を促す案を掲げた。自宅を担保に生活費を借り入れるリバースモーゲージ制度の利用促進も盛った。
提言は２０２０年に高齢者の個人消費を１７兆円拡大することが可能と分析している。提言に基づく戦略を推進することで日本全体の消費拡大に貢献できるとした。

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　ということで、去年からはじまっている、レセプトに近い詳細な「明細書」の提出ですが、病院などはまだいいとして、歯医者さんとか開業医の先生は対応がどうもまだこれからのようです。

　もちろん、事務的な問題もあるかもしれませんが、むしろ気になるのは「不正請求」と思われるような行為は気をつけた方がいいということです。

　患者さんも以前に比べると「敏感」になっていますし、また保険審査側も保険請求の不正について以前「レセ電子化がもたらしたもの＞査定増加」で書いたように厳しくなっています。

　要は「李下に冠を正さず、瓜田に履を入れず」です。妙なことしていると指摘されたりして指導を食らうよりは、きちんと必要な情報開示をして、実態を伴う医療行為なら誰も文句は言いませんが、今後は不正はする方が悪いし、それで行政処分にならないようにする必要があります。

　開業医が全国に10万軒あって、それぞれ大変な状況だとは思いますが、この辺は医師会や保険医協会などの「周知徹底」を守るしかない専守防衛が大切っぽいです。

「医療者を敵に回す意図はない。

あくまでも患者が自分の受けた医療の内容と価格、価値を理解して医師らと信頼関係を築くことが狙い」

　だそうですが、自分は前から言ってますが、日本の安すぎる医療費と対比させるために裏側に「アメリカならCT１回いくら、受診料１万円、保険料毎月７万円・・・」という風にきちんと書くべきですね。日本の格安な医療費の実態を知らせないままなのは危険だと思っています。

格安な日本の出産費用と産科医療保障制度

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Risfax【2011年6月28日】
レセプト並「明細書」へ、大キャンペーン
連合　700万人の組合員に啓発カード、不正請求撲滅も

　日本労働組合総連合会(連合=古賀伸明会長)が、医薬品や検査まで個別の診療報酬点数のわかる“レセプト並み”の明細書について大規模なキャンペーンを仕掛ける。「明細書をもらって医療費をチェックしよう」をスローガンに掲げ、全組合員700万人への啓発カード配布を軸に、専用ホームページの開設、アンケート調査の実施、シンポジウムの開催などの取り組みを一体的に行う。6月から12月に集中的に運動を展開し、12年度診療報酬改定では、明細書の原則「全患者への無料発行」が後退することなく、より徹底されることをめざす。
　10年度改定では、中央社会保険医療協議会の支払側が一致団結し、原則として全患者に明細書を無料発行することが決まった。ただ、常勤医師全員が65歳以上、すべてのレセプトが手書き、レセコンリース期間中といった、一部の医療機関は義務化対象外となった。中医協の10年度調査(速報値)で全患者に無料発行している割合は、病院75.9%、一般診療所60.7%、歯科診療所13.5%、保険薬局68.4%だった。
　連合はまず、6月に専用のホームページを立ち上げ、明細書は「なぜ必要か」「どこをチェックすればいいのか」など想定される疑問に答える形で、意義やメリット、活用方法を解説。患者が確認することは、医療機関の「不正請求」撲滅にも寄与すると訴える。ウェブ上にアンケートも付け、明細書の活用・保管状況を調べている。
　さらに9月からは、組合員約700万人に健康保険証や診察券くらいのカードサイズの啓発資材を配布。明細書を保管し、医療費の内訳をチェックする意義を伝える。中医協委員でもある連合の中島圭子総合政策局総合局長は本紙に、「患者が明細書を出してもらえない場合、何もなしで申し出るのは勇気がいる。カードを使えば心理的なハードルは下がる」とカード活用法の一端を紹介した。
　一方で、「医療者を敵に回す意図はない。あくまでも患者が自分の受けた医療の内容と価格、価値を理解して医師らと信頼関係を築くことが狙い」とし、カードには「医療者を応援するようなメッセージも添えたい」と説明した。明細書の全患者への無料発行を巡っては、一部医療関係者に「紙のムダだ」「患者が見てもどうせわからない」といった批判が残る。だが、中島氏は「明細書の中身は患者自身の情報であり、知る権利がある」と主張。健保連や経団連といった支払側を構成する他団体との連携を模索する考えも示した。

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　医療技術評評価と聞いても？かもしれませんが諸外国では、Healthcare Technol- ogy Assessmentというキーワードが普通であり、薬剤や医療機器の経済評価について学問や研究の対象だけでなく、実際に各国では実用というか応用が進んでいるようです。

　記事としては

『薬価への経済評価応用でシンポ　費用対効果証明できれば企業の申請価格認める』
http://www.mixonline.jp/Article/tabid/55/artid/40998/Default.aspx

　で紹介されているように、第5回ヘルスアウトカムリサーチ支援事業年会が、テーマ 「医療経済評価の政策への応用を考える　～“学”から“政策”への橋渡しを目指して～」で、先週の土曜日に東京大学で開催されました。自分も高額な医療機器や医薬品の保険償還について、また諸外国の償還のシステムに興味があったので参加してみてこちらにまとめてみました。

第５回ヘルスアウトカムリサーチ支援事業（CSP-HOR）年会

 また、当日は読売新聞の本田記者も参加されていましたが、現実問題として新薬の「アクセス制限」につながるようならば、治療法を心待ちにしている患者さんにとって、やはり辛いことになります。ただ、この辺はまだ議論が必要なところでしょうね。

＜参考図書＞

諸外国の薬剤給付制度と動向

編集：中村 健（’10.5）
執筆：白神 誠　岡部 陽二　亀井 美和子　浦谷 久美子　成川 衛　恩田 光子
定価：3,570円〔本体価格：3,400円〕
判型・頁数：B5判・206頁・2色刷
ISBN978-4-8408-1142-2 C3047

内容：イギリス、フランス、ドイツ、アメリカを調査対象国とした医療経済研究機構の調査研究結果、諸外国における薬剤使用状況に関する調査研究の結果の中から、 医療保障制度の仕組みなどを中心として取りまとめたもの。主に各国の、医療保障制度の概要と薬剤給付、医薬品の価格決定システム、医薬品の保険償還に関わ る調査、医療費適正化における取り組み、薬剤師の業務範囲に関する最新動向、コンパッショネート・ユースに関わる調査について解説。用語略語集も掲載す る。

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Online Medニュース（2011.6.27）

・厚労省・吉田薬剤管理官、薬価改定時あるいは新薬の加算で評価か

　薬価算定について、医療経済的な観点、費用対効果を踏まえた評価の2015年までの導入を念頭に置いている。外国の動向を見ても活用しなければならない状況に来ている。厚生労働省保険局医療課の吉田薬剤管理官が6月25日、ヘルスアウトカムリサーチ支援事業年会で行った講演で明らかにした。2015年を目標としている政府の「税と社会保障の一体改革」に組み込まれていると説明した。中医協薬価専門部会にも検討課題として提示する考え。

　年会の第2部のテーマ「医療経済評価の政策への応用を考える」の基調講演で、吉田薬剤管理官が薬価基準制度について解説、その中で「薬価と費用対効果評価」が今後の課題であることを示した。

　「税と社会保障の一体改革」の基本として厚生労働省は、5月19日の集中検討会議に提出した「医療・介護に関する資料」と「医療イノベーションに関する資料」の中で、それぞれ

「先発医薬品を含む医薬品の価格設定等のあり方を費用対効果の観点から検討するなど、引き続き保険給付の適正化に取り組む」

「薬価・医療機器の保険償還価格等の設定におけるイノベーションや医療経済的な観点を踏まえた評価のさらなる検討」

と書き込んでいた。

　吉田氏は、この部分を紹介しながら「2015年を念頭に置いて、その頃には」と語り、2015年までの導入を考えていることを明らかにした。

　薬価算定への導入の具体策については、東京大学大学院医学系研究科の福田敬・臨床疫学・経済学分野准教授が平成22年度厚生労働科学研究費補助金による「医療経済評価研究の政策への応用に関する予備的研究」の主任研究者として発表した4方式にコメントし、「薬価改定時が簡単で導入しやすい」として、「費用対効果」の評価結果を薬価改定に反映させる方式に理解を示した。

　また、「値付け時点に導入するのは相当に難しい」として新薬の価格算定への反映には難色を示したが、「加算は考慮しやすいか」と語った。画期性加算や有用性加算で「費用対効果」の良好なデータがある場合により高い評価をすることについては可能性があるとの見方だ。

　海外の状況について吉田氏は、イギリスがNICEを設立して取り組んでいるほか、オーストラリア、カナダ、フランス、韓国がそれぞれに医療経済評価を活用しており、ドイツも経済評価の実施を予定していることを紹介した。

　東京大学大学院医学系研究科の福田准教授が提示した医療経済評価の反映の方法論は、

（1）保険償還や償還範囲の設定（費用対効果により「保険償還しない」「一部の患者集団にのみ償還」「使用方法を制限して償還」）

（2）新薬の薬価算定（「画期性・有用性の加算要件に加える」「加算率を評価する」「薬価を評価する（費用対効果が証明できれば企業の申請価格を認める）」）

（3）既存薬の薬価改定（「費用対効果のよいものは引き下げを免除・軽減」「企業が市販後のエビデンスを用いて再算定を要求できその可否を判断」「薬効群ごとに経済性を含めた再評価を行い薬価引き下げや償還中止などを検討」）

（4）ガイダンスでの活用（「臨床家向けのガイダンスを作成する」「有効性・安全性に加えて経済性も考慮する」「強制力は持たないが診療報酬上のインセンティブをつけるなど」「諸外国では医療技術評価（HTA）の活用方法として一般的」）

の4方式。

　中医協への検討課題としての提示は、「税と社会保障の一体改革」の中で同時に取り組むものとされている医療機器については、すでに6月22日の保険医療材料専門部会で先行して行われ、了承されている。

　保険医療材料制度に関する検討課題として、「イノベーションの評価とともに費用対効果の観点を導入することや、導入する場合の考え方について検討していく」ことが追記された。

　薬価についても、今後、同じような形で提案することになる。

　ただ、制度として実施するためには十分な議論が求められ、次回の薬価制度改革での導入というところまでには至らないとみられる。

参考1：保険医療材料制度に係る検討課題について（6.22　保険医療材料専門部会）（厚労省）

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001bjr4-att/2r9852000001g35w.pdf

参考2：医療イノベーションに関する資料（ページ9「臨床研究の成果等を治験や承認につなげるための基盤整備及び効果的な保険償還価格の設定）（5.19　集中検討会議資料、内閣官房）

http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/syakaihosyou/syutyukento/dai7/siryou2.pdf

参考3：医療・介護に関する資料（ページ10「医療・介護制度の運営の効率化等の取組み」中の「後発医薬品の更なる使用促進等」）（5.19　集中検討会議資料、内閣官房）

http://www.cas.go.jp/jp/seisaku/syakaihosyou/syutyukento/dai7/siryou1-1.pdf

参考4：ヘルスアウトカムリサーチ支援事業

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　舞鶴市が聖地認定を受けてすでに5年以上が経過しています(詳細はwikipediaの市立舞鶴市民病院：内科医集団退職の経過を参照)。

　地方都市の小さい市民病院に「ぜいたく」なほど内科医が集まっていた理由に気づかぬまま、当時の院長や副院長に赤字を減らせと言い続け、結果として内科医が１名をのぞいて集団退職という事件をきっかけに医師の離職、医局の引き上げがあいつぎ、転がるように経営が悪化。

　しかも病院過剰のこの地区で、いつまで続けられるのかは不明ですが、まだ残す気でいるようです。

　この地区の二次医療圏は中丹地区。福知山市とか綾部市といった都市と一緒にされているため20万人の住民がいるように見えますが、舞鶴市は 88,781人しかいません。　それなのに病院情報局を見ると複数の病院があります。

　トップのNHO舞鶴医療センターも550床と巨大ですが、舞鶴共済病院320床。これだけでも十分でしょう。

　産業が停滞している地方都市では、人口が今後増える見込みはありません。したがって高齢者の人口が減り出す10年先を見通せば、新たに移設して続けるプランにはあんまり勝算がない話です。

　実質、続ける意味合いは「地域医療再生基金」がもらえるからであって、住民のためになんてことはなさそうです。

　つまりハコ物なんですね。いずれにせよ人口９万人たらずの地方都市にまた不幸なことに必要性の乏しい病院運営のために貴重な税金が突っ込まれる不幸な構図が続きそうです。

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【京都】市民病院、西地区に移転　舞鶴市会で市長方針示す
京都新聞　2011/6/25
http://www.kyoto-np.co.jp/politics/article/20110625000042

　舞鶴市の多々見良三市長は２４日、東地区にある舞鶴市民病院（同市溝尻）を、西地区の舞鶴赤十字病院（同市倉谷）隣接地に移転・新築する方針を示した。
　市議会本会議で予算関連議案の説明の中で言及した。
　多々見市長は「赤十字病院との連携で、西地域の医療機能の強化につながる」と狙いを述べた。議会後の取材では「赤十字病院の了解が得られるよう、今後話をしていきたい」と語った。
　予定地は資生堂舞鶴工場跡地の一部で、約２万６５００平方メートルの一角。市土地開発公社が所有している。工業地域にあたり、病院建設には市都市計画審議会で計画変更の議決が必要となる。
　市は２３日の議会特別委で、市民病院を３階建て（延べ床面積５１００平方メートル）で新築する場合は１３億２千万円、現行建物を耐震基準に満たして改修すると１５億４６００万円との費用試算を示していた。

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【京都】公的病院再編：地域医療連携機構を設置へ　舞鶴市が市案　／京都
毎日新聞　2011/6/19
http://mainichi.jp/area/kyoto/news/20110618ddlk26040595000c.html

　舞鶴市が見直しを表明していた公的病院再編の市案が１７日、京都市内で開かれた関係者会議で示された。舞鶴医療センターは脳卒中センター、舞鶴共済病院 は循環器センター、舞鶴赤十字病院はリハビリセンターと特徴的な診療科を強化することで「舞鶴市全体で一つの病院」とする内容。赤字の市民病院は療養病床 に特化し、各病院間の連携・調整のため、市が主体となる舞鶴地域医療連携機構（仮称）を設置するとしている。
　山内修一副知事は「早急に具体的な病床数、資金計画、診療科をふまえた案を出していただきたい。それから（当初の計画を）どの程度修正ができるか詰めていきたい」と話した。

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　先日、「第４回医療の未来を考える会」でHealth2.0の医療系ビジネスの勉強会を開催しました。日曜日にも関わらず遠方からご参加いただきまして、感謝しております。

　その時の模様は「第４回医療の未来を考える会～会場から」をトゥギャりました。http://bit.ly/joNFZl 

　を読んでいただければわかるかもしれませんが、TOBYOの方からはこの流れは1990年代からはじまっているとは教えていただきましたが、日本では期待の裏腹、成功事例も少なくまだこれからの部分もあります。一方、先行するアメリカではいくつものサービスやプロジェクトが中断に追い込まれたり、まだまだ模索の部分があります。

　日本でも医療については電子化がこの10数年で進みましたが、情報開示はこれからの部分があります。アメリカではオバマ政権になってから医療IT 投資を盛んに行っており、電子的に個人が自分の医療情報をダウンロードできる(ブルーボタン)ようなシステムを設けるなど、ダイナミックに動きつつありま す。

　日本の場合はまだこれからですが、例の震災のあと、クラウド版のお薬手帳などがあったら良かったね・・・ということで、そちらから進みそうです。

　特に日本で遅れているのは、個別の病院の「医療の質」や「治療結果(アウトカム)」ついてはほとんど知られることがない情報だったりします。(海外では病院ごとに成績を公表したり、アメリカの州によっては医師毎に手術成績を開示しつつあります)

　最近はじまったばかりの「医療の質の評価・公表等推進事業」というのもあるのですが、厚生労働省もまだこれからという雰囲気ですが、DPCの中に再入院率などを含めたりで、医療の質については情報が集まるようになっています。

　諸外国ではP4Pと言われる「医療の質に基づく支払い」制度で、アウトカムやパフォーマンスに基づいた支払いも徐々に導入されつつあります。

　もちろん、そのためには情報基盤としての医療情報の共通化や費用についての解析も必要になっていますが、日本の場合はまだこれからの部分があります。

　一方、医療費の増大をこれまで経済成長や保険料の引き上げで乗り越えてきましたが、アメリカほどではないにせよ、高齢者の急増時代に入った事も含めると節約モードに入ったことは間違いありません。

　ゾロと忌み嫌われた後発品へ長期収載品(特許切れのブランド医薬品)からの切り替えで1.4兆円が浮くような記述はこれまであまり見られなかったのですが、今後は「切り替え」をいかにスムーズに行えるか環境が整備されると思います。

　また、これまでは「医師の意見」にそのまま従っていたのですが、患者さん側からの「情報発信」や「セカンドオピニオン」などさまざまな形で「透明」になっています。

　今後、患者さんにとっては病気について適切なアドバイスできる情報系サイトや治療費や治療方針などを相談できるサイト、さらにいうと「病状や住所にあわせて最適な病院」を薦めてくれるようなサイトが徐々に増えて行くように思っています。

　代表的なHealth2.0だとM3.comやMedPeerさんもも含まれるかも知れませんが、医療提供者側ではなく、患者向けというと

■病院情報局

http://hospia.jp/

■病院らしんばん

http://www.byouin-rashinban.com/

■Caloo

http://caloo.jp/

　などが有名ですが、この他にもいくつもあります。正直、商業化して採算があうのはこれからだと思いますが、医療サービスを利用する前に「選択」する訳で、そういう意味で情報は大切です。

　もしも、自分の親が大きな手術を受けたり、入院して治療するとなれば一か八かではなく、「確実」に質のいい医療へのアクセスを求めると思います。

　今後、この流れを止めることは出来ないので、いかに「情報発信」をしていくか大切な時代になったとも言えます。まぁ、HPなんて看板にしか過ぎないのですが、要は中身。それをいかに外に出して行くかが問われる時代になったとも言えます。

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　もっともそのアメリカでも、今週に入って[Senate Launches Investigation of Medtronic Spine Fusion Device]という報道ありました。

　これは、米上院財政委員会が、医療機器メーカーのメドトロニック社から多額の現金を受け取っていた複数の外科医が、骨髄手術で広く使われるようになった骨成長プロテインによる合併症の可能性を考慮しなかったか、有害事象について報告をしなかったかについて捜査が開始されています。

　従来のように研究について「寄付」を製薬会社に求めても難しくなって行くと思います。これは利益相反の点から情報開示をすることが医師に求められ、製薬企業側も情報を開示することが業界ルールになってきているからです。

　もはや、医師を接待なんぞしている場合ではなく、製薬企業も襟を正す時代に成ったとも言えます。それでも立食パーティで２万円とか本当にどうなんだろうか？と思ったりはしますが、進歩だとは思います。

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製薬会社の医師接待、ゴルフやカラオケ禁止に　業界団体、自主規制を強化
日経新聞    2011/6/23

　武田薬品工業、アステラス製薬、エーザイなど製薬各社は来年４月から医薬情報担当者（ＭＲ）による医師への接待に関する自主規制を強化する。飲食は１人 当たり5000円を上限とし、ゴルフなどの遊興は原則禁止とする。米国ではオバマ政権が製薬会社と医師の癒着をなくす政策を推し進めており、米ファイザー などは数年前から日本でも過剰接待をやめている。日本の各社も自主規制の強化で対応する。

ＭＲの医師接待の新たな基準 接待の内容    １人当たりの上限金額
　自社製品に関わる講演会後の立食パーティー    ２万円
　講演会、研究会などの出席者を慰労する飲食会    ２万円
　商談・打ち合わせを伴う飲食    5000円
　製品説明会の弁当・茶菓    3000円
　２次会    禁止
　カラオケ    禁止
　ゴルフ    禁止
　観劇・スポーツ観戦    禁止

　医師が接待や資金提供を受けた製薬会社から優先的に薬を買うと、患者が不利益を被ることになる。このため製薬会社の営業手法を規制する動きが世界的に強まっている。
　日本では製薬業界の自主規制団体「医療用医薬品製造販売業公正取引協議会（医薬品公取協）」が、８月をめどに具体的な基準をまとめる。医薬品公取協には225社が参加しており、新たな自主規制は医療用医薬品を販売するほぼすべての企業に適用される見通し。
　各社は来年４月までにこれにのっとった社内基準を作る。違反した場合、業界の自主規制団体から処分を受ける。
　検討されている自主規制では２次会やゴルフ、スポーツ観戦、カラオケなどの接待も禁止となる。製薬会社が自社製品の説明会や講演会、研究会に医師を招いた場合は、例外的に謝礼として１人２万円までの飲食を認める。
　医薬品公取協はこれまでも「華美過大な接待は好ましくない」としてきたが例外規定が多く、過剰な接待を続ける企業もあった。特にＭＲは多額の接待予算を持つことで知られている。
　このため今年度中に設ける自主規制では、接待の金額や基準を明確にする。悪質な違反の場合は社名や内容が公表される。組織的だったり、度重なったりした場合は違約金や除名などの処分を科す。
　米国では製薬会社による医療機関や大学などへの資金提供について、製薬会社に内容の開示を求める改革も進んでいる。日本の製薬業界も2013年度までに同様の情報開示を実施することを決めている。

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＜関連イベント＞

製薬産業と医師の関係の透明化　～利益相反と情報公開のインパクトを考える～ 

　本年2月に日本医学会より「医学研究のCOIマネージメントに関するガイドライン」が発行され、3月には日本製薬工業協会が製薬企業の医療機関への資金提供活動を公開するための自主基準「企業活動と医療機関等の関係の透明性ガイドライン」を策定するなど、昨今、製薬業界における、利益相反、透明化への関心が高まっています。

　今般、一般財団法人日本製薬医学会では、「医師と製薬会社との適切な関係」に関して造詣が深い、北海道大学病院　卒後臨床研修センター　宮田靖志 医師による講演会を開催し、利益相反、特に医学教育における医師・医学生と製薬企業の関わり方について、メディアを始めとする関係者の皆様を対象に公開セミナーを開催いたします。

日 時： 2011 年8 月8 日（月）１3：30～１5：00

場 所： アルカディア市ヶ谷　

　　　　東京都千代田区九段北4-2-25

　　　　TEL 03-3261-9921

テーマ： 製薬産業と医師の関係の透明化 ～利益相反と情報公開のインパクトを考える～

講 演： 北海道大学病院 卒後臨床研修センター 宮田靖志 医師

コメンテーター： 日経BP社 北澤京子 氏

主 催： 一般財団法人日本製薬医学会（JAPｈMed）

後 援： 米国研究製薬工業会(PhRMA)、欧州製薬団体連合会（EFPIA Japan）

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　最近、医療機関や介護施設の「不正」の摘発事例が増えています。もちろん、以前より経営が難しくなったのもありますが、これまでと違うことがあります。

1.細かい金で摘発される(でも本当の金額はすごい)

2.芋づる式(奈良県の山本病院と行路病院ネットワークがいい例ですね)

3.保険医剥奪(これは怖い)あるいは指定取り消し

　元々介護報酬などはサービスメニューが８つと少ないので摘発が簡単とも言えますが、開業医の細かい不正行為についても増えているのは下記の「支払基金　10年度査定件数30%増、改定とコンピュータチェックで」ように「減算査定」を積極的に行ったり、過剰を理由に打ち切る事例があるからです。

　今後、「架空請求で||Φ|(|´|Д|｀|)|Φ|| (タイーホ)：ニンニク注射→この辺りが要注目

」や「不祥事の再発防止☆透明性が求められる・・・」で書いたように金銭目当ての医療については、現在は必ずお会計の時にレセプトと同じ内容を渡すことになっているので、不正は減る・・・しかし食えない病院はどうするか？。

　先日教えてもらったのですが、世の中、金あまりの中で、明らかに変な方向に行っていて、「民間病院の経営破たんブーム到来？」や「民間病院の整理統廃合のゆくえ」のようにやや古いタイプの院長先生(それは昔は良かったのですが)が経営されている所で、負け組病院にカテゴライズされて、そこへもって震災でお金が回らなくなった病院。

　その所有する資産（不動産など）を目的にお金を吸い上げるためにいろいろとする業者がいるようで、徐々にそういった病院は本業の医療ではまかなえず、違う形のビジネスを行い(逸脱ですね)、そして摘発や資金繰りの悪化などをきっかけに不良病院が撤退が続くように思います。　

↓参照

厚生労働省関連データ（平成20年10月1日現在）

　今の時代、「夕張」や「銚子」、「舞鶴」のような目に見える「聖地」こそ少なくなりましたが、その中で目に見えない病院の撤退競争がはじまっているとも言えます。

　過去20年ほどで日本は病院が約15%ほど消えています、いずれもっと減るはずで、それはこの時代にあわせられなくなった所です。

　不正は表に出ただけで、いつの間にかオーナーや取引銀行が変化していたり、医師や看護師の流出など見えている範囲だけではわかりませんが、裏側にはもはや、個々の病院や診療所の経営努力なしに永続は困難な時代になったのか、あるいは国民や患者さんのニーズや時流にあわせた経営戦略が必要になったのだと思います。

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Risfax【2011年6月21日】
支払基金　10年度査定件数30%増、改定とコンピュータチェックで

　社会保険診療報酬支払基金は20日、10年度の審査状況を発表。それによると、医科歯科計で年間6億1226万件の請求件数に対して、原審査で支払基金が査定したのは663.1万件、査定件数率は1.083%だった。前年度に比べ請求件数が2%増であったのに対して、査定件数は30%増の大幅な増加だった。この結果について支払基金は、「10年度の診療報酬改定に伴う『明細書発行体制等加算』などの施設基準に係る算定誤りと、コンピュータチェックを契機とする査定が増えたことによるところが大きい」と分析している。
　点数では、請求点数は1兆1349億5618万点で、うち支払基金が査定したのは24億6516万点、査定点数率は0.217%だった。前年度と比べ請求点数が5%弱の増加であったのに対して、査定点数率は13%増となっていた。
　支払基金におけるコンピュータチェックは10年以降に本格化してきているが、すべての電子レセプトについて「医薬品の適応や用量」に疑義がないかをデータベースと照合するコンピュータチェックを10年2月に導入、10月からは「診療行為と傷病名の適応」について、同様のチェックを開始している。これらにより、コンピュータチェックを契機とする原審査査定点数への「寄与」は、09年度が33.5%で、10年度は40.2%と、1年で7ポイントちかい伸びだった。支払基金は、この寄与率を15年度に7割程度まで引き上げる数値目標を掲げている。

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 いよいよ今夜放送！6/21　NHKクローズアップ現代「医療費のムダ”を減らせ　～国民皆保険50年～」

<内容紹介>
　長寿国・日本を支えてきた「国民皆保険」制度が生まれて５０年。近年では医療費の増大や国保の納付率低下などでその存続が危ぶまれてきたが、今、各地の 自治体が立て直しの取り組みを始めている。広島県呉市では、市民のレセプトを独自にデータベース化して「無駄な医療費」削減に切り込み始めた。月に１５回 以上病院に通う人には訪問指導し、安いジェネリック薬が使える人には通知を出して負担軽減を訴える。また、医療費の高い人工透析を増やさないように、自治 体が糖尿病患者の生活指導にものりだした。しかし、医師と患者で決める医療行為に、保険者として自治体がどれほど介入できるのかなど、課題は少なくない。 他にも各地の自治体で始まった国保保険料の値上げや滞納者への罰則強化などの取り組みなどを取材し、どうしたらこの先も皆保険を守ってゆくことができるの か、その方策と課題を考える。

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　もう、国保が破たんとかそういう話が前に出て来ているのに、医療者がこういう怪しまれるような行為(ニンニク注射とか日付をずらして鬱（うつ）病やパーキンソン病などの診療)とか、さんざん稼いでおいて「クリニックの事務長が経費をごまかして使い込みをした。自分は被害者なので納税の意思はない」なんてコメントはどうかなぁ・・・ですね。

　納税は国民の義務だし、国に免許を授かった医師の「脱税」や「診療報酬詐欺」事件は、ほんの一部の医師の行為が「不正まかり通る医療界」といった形で全体に与えるマイナスイメージもさることながら、こういう行為に対して行政が許さないという方向を意識しない医療界の見つからなければやった者勝ちみたいなずるさがあります。

　今後、医師の不正請求について、行政処分はきちんとされるべきだし、公のお金を流用していないというのなら不正がない事を示すためにも「診療データの開示(個人データをのぞく)」も必要でしょうね。

　 今後、医療にかかったお金については診療内容の透明性の改善のために、「全て」見られていると考えるべきだし、「◎X(診療機器)を入れたなら週にY回検 査を行えば儲かる」という訳のわからない話ではなくて、「こういう患者さんを見逃さないようにするために必要だから医療機関が備える」というアプローチで ないと、厳しいでしょう。

　検査も医療内容も含めて「公金」で食わせてもらっている医療者は、社会の目や行政の立場から見れば「不正」に映るような行為は慎むべきでしょう。また、レセ電子化で、いずれ化けの皮がはがれるようにして「不明朗な医療」については追求がされるので、たとえ経営に関わるとしても、今すぐ辞めるべきでしょうね。

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【茨城】診療報酬詐欺容疑、病院長を逮捕＝総額４０００万以上か－警視庁

時事通信　2011/6/20

　虚偽の診療報酬明細書を提出して診療報酬をだまし取ったとして、警視庁杉並署は２０日までに、詐欺容疑で、医療法人社団耕潤会「かねしげ病院」（茨城県 取手市）院長吉田兼重容疑者（４８）＝同県龍ケ崎市佐貫町＝を逮捕した。同署によると、「知り合いのカルテは後でまとめて書くことがあり、内容が違うこと もある」と、容疑を否認している。
　吉田容疑者は２００４年１月～０６年１１月、当時経営していた同会「かねしげクリニック」（東京都杉並区高円寺北）で、患者計１６人の診療をめぐり、約４０００万円以上の診療報酬を不正に受給したとみられるという。

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【茨城】架空請求で診療報酬だまし取る、医師を逮捕　警視庁
産経MSN 2011.6.20

　患者２人を診療したとする架空の診療報酬明細書を提出して診療報酬約１９万円をだまし取ったとして、警視庁杉並署は詐欺の疑いで、茨城県龍ケ崎市佐貫町、医師、吉田兼重容疑者（４８）を逮捕した。同署によると、吉田容疑者は容疑を否認しているという。
　同署では、平成１６年１月～１８年１１月、吉田容疑者が同様の架空請求で計約４千万円をだまし取っていたとみて裏付けを急ぐ。
　逮捕容疑は東京都杉並区でクリニックを経営していた１６年１２月～１７年８月下旬、三鷹市在住の税理士の男性（５２）ら２人について、複数回診療したとする架空の診療報酬明細書を東京都国民健康保険団体連合会に提出、計約１９万円をだまし取ったとしている。
　架空請求に利用された２人はいずれも鼻炎治療やニンニク注射のため吉田容疑者のクリニックに通院歴があったが、吉田容疑者は日付をずらして鬱（うつ）病やパーキンソン病などの診療も行っていたことにして請求を繰り返していたという。
　吉田容疑者は１４～１９年まで杉並区でクリニックを運営していたが、その後は茨城県取手市に移っている。

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【東京】診療所経営者、住民税など１億５千万円滞納
MBS 2011/6/16

　東京・台東区で診療所を経営していた男性が、住民税など、あわせて１億５０００万円を滞納していたことがわかりました。東京都は、地方税法に基づき男性の自宅などを捜索し、徴収を急いでいます。
　東京都によりますと、男性は、台東区千束で内科・性病科の診療所「南進ホテル・医科歯科クリニック」を経営していましたが、住民税や個人事業税など、あわせておよそ１億５０００万円を滞納していました。
　東京都は、資産を差し押さえるため男性の自宅など関係先を捜索しましたが、差し押さえられる現金や証券などの財産が見つからなかったということです。
　男性は、経営していた診療所で所得隠しを行っていたとして、国税庁からも追徴課税を受けていて、東京都は、男性が都税を滞納した上、悪質な資産隠しを行っている可能性があるとみて、資産の実態解明を進めています。

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【東京】吉原の診療所経営者が１億５０００万円滞納で都捜索、資金隠しか
産経MSN 2011.6.16

　東京・吉原のソープランド街で、風俗店に勤務する女性のエイズ検査などを行っていた診療所の男性経営者（５７）が地方税の個人都民税など約１億５０００ 万円を滞納し、東京都が地方税法に基づき、男性の自宅など関係数カ所の家宅捜索を行っていたことが１５日、分かった。男性は診療所の売り上げを細工したと して、国税当局から追徴課税も受けていた。捜索では差し押さえるべき財産を発見できず、都では男性が資産隠しをしている可能性もあるとみて、実態解明を急 いでいる。
　男性が経営する診療所は「南進ホテル医科歯科クリニック」（東京都台東区、閉鎖）。男性はクリニックの営業をしながら、住民税や個人事業税を延滞金を含 め１億５０００万円以上を滞納した。納税の意思がみられないことから、都が５月末に都内にある自宅や、滞在先の福岡県の関係先数カ所の家宅捜索を行った。 しかし、差し押さえるべき現金や債権、動産などの財産は発見されなかった。
　関係者によると、クリニックの患者のほとんどはソープランドなど風俗関係の女性で、１回約２万円のエイズ検査を主に行っていた。患者の多くが領収書を受け取らなかったことで、領収書を発行せずに、診察を続けていたことが内部告発で発覚し、国税当局が調査に入った。
国税当局は男性が検査の原価率を故意に高めに設定して所得隠しを行っていたと判断、最終的に追徴課税を行った。男性は国税不服審判所に異議を申し立てたが却下され、都に対する住民税や個人事業税の支払い義務も生じたが、滞納を続けていた。
　都の聴取に男性は、「クリニックの事務長が経費をごまかして使い込みをした。自分は被害者なので納税の意思はない」などと話しているという。
　男性は今年に入り、クリニックを閉鎖して福岡県に滞在。「現在は無職」と説明しているという。しかし、同県内に新たな診療所開設の準備を進めていること や、居住するマンションの高額な家賃を払う資力があることから、都では、男性が何らかの方法で資産を隠している可能性が強いとみて、資金の流れの解明を急 いでいる。
◇
　東京都が悪質な税金の滞納者の財産差し押さえを目的として行った家宅捜索は、平成２２年度で計３３０件に上る。今年２月には、約６０００万円の住民税を 滞納していた都内の自動車販売会社の経営者宅の捜索を実施した際には、調査員が部屋の廊下の鏡の裏にあった隠し部屋を発見。隠してあった現金３６０万円と １０００万円相当の高級腕時計７点を差し押さえた例もある。

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　先日、最高裁でこの数字が発表されたようです。残念ながら大手メディアは地震や政局などで忙しかったのかあまり報道は見かけませんでした。

　もちろん、医療訴訟なんて民事の事件のうち圧倒的少数です。ただし、日本の医師にとっては「訴訟リスク」をあまりに誇張されすぎて、医学生がハイリスクな産婦人科などを避けるという傾向が出たのは喜べない状況でした。

　さて、近年の医療訴訟件数の数字から見て行きましょう。

　これを見ると、H16年の1110件をピークにむしろ近年は落ち着いて来ているのが見て取れます。さて、その中で和解は何件かというと・・・5割強が和解になっていますし、前よりは病院や医師側が強烈に反論して訴訟に行くという雰囲気ではなくテーブルにつくようになっていると思います。

　さて、どちらが勝ったか？これが大切でしょうか。訴訟は認容率という数字です。左側が通常の民事、右端が医療訴訟。

わかりにくいかもしれませんが、認容率は

「認容」というのは、裁判所による原告勝訴の判断。
「認諾」とは、被告の白旗全面降伏（訴状記載の主張を全部受け入れる）。

　つまり、１０年前にくらべると患者さん側が「勝てなく」なっている。ただし、医療側が和解する件数を足した数でみると、

(原告認容数＋和解数＋請求の認容数)/既済件数

ピーク時の平成17年から、63.9%→65.8%→65.7%→60.0%→59.5%→60.4%

　医療側は患者さんの訴えがもっともだと思えば、さっさと和解に行くようになった。しかし、患者側は分が悪くても判決まで行って負ける傾向が強くなった。

　過去には、横浜市大病院の取り違え事件や都立広尾病院事件のようにたまたま事件に巻き込まれて不幸だね・・・ではすまされない医療機関側の体制の不備が目立ちました。ただ、その後、医療機関側の「医療安全」に対してきちんと教育したり、事故防止のためのシステム導入でそれなりに効果をやっとみせているとも言えます。

　医療訴訟の大半は民事訴訟で患者さん側が立証責任を持ち大変で、そのために刑事事件として、調査結果を利用したいという風潮がありましたが、さすがに大野病院事件以降そういうのは落ち着いてきたように思います。

　訴訟は患者さんにとっても医療側にとっても非常に長く負担であるのは福島県の大野病院の時もそして東京女子医大の事件でも感じました。

　いずれにせよ「法的」に処理する側からすると、医療集中部などを設け、前よりも訴訟にかかる時間も短くはなっていますが、そもそも訴訟する前にちゃんと話し合いなさいねってところで、ADRも紛争解決に徐々に役立っているのではないでしょうか？

医事関係訴訟に関する統計

1. 医事関係訴訟事件の処理状況及び平均審理期間
2. 医事関係訴訟事件の終局区分別既済件数及びその割合
3. 地裁民事第一審通常訴訟事件・医事関係訴訟事件の認容率
4. 医事関係訴訟事件の診療科目別既済件数

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　だいぶ昔(2007年が昔という医療ブログ界w)に「病気になったら死ねというのか　医療難民の時代」という本を紹介とともにご紹介した、元九州大学の信友先生、お元気でしょうか？こちらの病院で院長をなさっておられるようですが。

①医師は応召義務を果たしていない
「いまあるもの」で何とかするのが医療だ

②医師は被害者意識を捨てよ

③数値と事実で議論を

④医師も弁護士型の専門家集団にすべき

⑤「医療理念法」を

国会や政党の法制審議能力を増強せよ

　いやぁ、それで勤務医どもはマスコミがたらい回し報道で魔女狩り報道していたさなか、勤務医の後ろから応召義務を果たしていねーじゃんという指摘をされ たのですが、コンビニ受診でさんざんな目に(明らかに仮眠も取れない連続30時間勤務でもまだ働けるはずという旧日本軍チックな話でしたね)あっているの に、まだお前ら働き悪いって身内からの攻撃でしたね。その後もおかわりないと思いますが、先生の職場ではやはり「奴隷」がいっぱいいるのなら、出水も助けられたはずですね。

　もちろん、勤務医だけが被害者ではない、住民も被害者であり加害者です(夕張とか見ればそうです)。

　病 院で救急をやりたくなければ得意分野だけおやんなさいというまぁ、今は追加で頂くなり、どんどん二次救急の看板を下ろす病院が増えていますが、きっと望ま れた通りでしょう(明らかに質の悪い救急医療の撤退は必要でしたが、患者さんのVolumeが減らなくて現場が壊れたのですが、それすら病院側のせいにさ れてもかなわないですね)。もちろん、中には厚生労働省はあてにならんから、地元でやれることしてがんばろう！的な精神論もしっかり入っていましたが、「人」がいないのにがんばれるのかは謎ですね。

　まぁ、そんな牟田口中将じゃなかった信友先生が現場に立ち入って、

「出水市病院事業機能再編等委員会」委員. ＜敬称略＞. （1）信友 浩一. 九州大学大学院医学系研究科医療システム学教授. （2）中村. 徹. 出水郡医師会長. （3）井手 正弘. 出水市議会議長. （4）岩松 洋一. 出水保健所長. （5）平原 三男

　ですが、その後もちょっとは聞いていたのですが、こういう結論が待っていたようです。再生したんぢゃなかったんですね。

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【鹿児島】出水地区　医療ピンチ　大学派遣の研修医大量引き揚げ
西日本新聞　2011年6月17日

　鹿児島県出水地区の地域医療が厳しい局面を迎えている。出水市が運営する中核病院の出水総合医療センターが医師不足に陥り、夜間は軽症の１次救急患者を 受け入れる余裕がなくなってきた。阿久根市、長島町を含む３市町と出水郡医師会は急場しのぎで、夜間１次診療所の共同運営を計画したが、阿久根市議会が関 連予算案を否決したため暗礁に乗り上げた。医師不足の背景には、各地で地域医療を崩壊させた新臨床研修制度があり、抜本的解決への糸口は見えない。
(以下はリンク参照)
■３７人が１７人に

■無い袖振れない

■焼け石に水

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■参考リンク：信友浩一先生への大いなる反響、そして意外なオチが？(ぐり研ブログ)

　もちろん、九州のある部分では医師過剰です(熊本市内とか福岡市内)。九州大学のような九州の最高学府の医療システムを考える教授みずから、こういう結果を招いたことについてはぜひとも解説を求めたいと思います。

　それに今頃、新研修制度のせいにするけど、もう5年以上前の話でしょう。それだけ魅力ある病院づくりを指導したと思われるのですが、その結果として見事な成果だと思います。

　医療は住民が地元の医療機関を利用するように愛されなければ崩壊します。現場で働く医師もスタッフもそして地域の住民との対話の上に「質のいい医療」を安く提供ではなくリーズナブルな値段で提供する仕組みを、ベストプラクティスとしてみせて欲しかったですね。

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