日本は医療費について、医師はもちろん、患者さんや国民が意識しなくても何とかなってきたという幸福な時代が続いてきました。
その中で、最後のがんや心臓病などの入院についてもいよいよ経済負担を強く感じる瞬間がなくなるようです。(高額医療費、立て替え払い不要に がん・難病など対象)
もちろん、高額医療費については高価な治療費を一旦支払って、そのあと払い戻されるという意味では面倒な手続きがなくなり、貯金を取り崩したりする必要もなくなるのですごくいいことですが、一方、自己負担というものについて鈍感になる可能性もあります。
日曜日は日本疾病管理研究会の研究会があり、広島県呉市の先進的な取り組みを聞いてきました。
舞台となった広島県呉市は、人口15万人以上の都市の中で、28.3％と高齢化率が最も高いため、自治体として独自な取り組みを行っていました。 具体的には、外部の業者さんにお願いして、国保の患者さんの紙のレセプトをOCRで取り込んで、電子化を行い、さらに同一患者さんについて過去6ヶ月間に ついて時系列で表示して解析できるようにしたり、後発品使用を推奨するメールを患者さんにおくったり、薬を複数の医療機関から重複投与を受けたり、受診回 数が多い頻回受診について医療費の多い患者さんに個別指導を行う等、国保の運営団体として先進的な取り組みでした。
ついでに、呉市のH21年度の高額な入院レセプトの実態を見せてもらったのですが、１ヶ月の入院治療が600から900万円といった患者さんが並 び、外来レセからは医療費が年間200万円以上の患者さんが呉市だけで300人以上(ちなみに年間470万円かかるという透析患者さんは170名)いて、 もっとも高額だった診療費が年間1974万円って患者さんがいて、こういうのを減らすには予防が必要ということがわかったからでしょうが。
入院などのハイリスクの透析患者さんの医療費だけで8.4億円といった数字も含め基礎疾患が多く、今後の団塊の世代が高齢者になるにつれて医療費や保険料負担が増えることが予見されるだけに、やはり医療費の節約といった対策は必須でしょう。このあたりはケアサイクルに基づいた対策という意味で医療戦略の本質―価値を向上させる競争マイケル・E. ポーター (著),山本 雄士(翻訳)の考えに近いと思います。
もちろん、医師会は当初は反対だったそうですが(特に後発品のあたり)、着実な取り組みで理解を得るなど難しい課題をクリアしていったそうです。結果として「ジェネリック医薬品使用促進通知サービス」による医療費削減効果について（2010年11月16日更新）にあるように年間8800万円の節約。当然、そのうち３割は患者さんにとっても節約だったということでいいことです。
国保側としてはそれだけの手間をかけた結果、国保の費用を節約し、法定外の補助金組み入れを増加させないで、なんとか赤字になりがちの国保の健全性を保つ努力をしているという意味で「やればできる」ということです。
また、疾病管理というテーマでは糖尿病性腎症を発症している患者さんや糖尿病の患者さんについて通院治療をしっかり受けるようい毎月指導を電話で したり、様々な教育指導を行う疾病管理を行う会社がまだ少なく、得意分野で徐々に成果をあげているというのが現状です(そもそもそういうのに対して医師の 理解はまだこれからですが、患者さんにとってはいい刺激になり、受診中断などの治療からの離脱が減るので依頼する医師側にとっても悪くはないようです)
ただ、都会は難しそうです。地域のコミュニティネットワークが衰退していますし、保険に未加入だったり、独身世帯が多いからですが。
今後、日本の医療費全体のパイは増えるとは思います。ただ、無駄遣いを看過できるような状況ではすでになく、様々な形で疾病管理が必要な時代がやってきたと思います。
問題は疾病管理の必要性については、個人差がある上に、医師が外来診療の多忙な中、ターゲットになる患者さんを紹介するまでには至っていないということ、さらに国保と違い、組合健保には補助金がないので、今後広がる余地はあるにせよまだまだこれから。
ただ、医師が外来で３０分以上時間をかけて指導を行うのは困難なので、看護師さんと協業や分業となるように思われます。
海外では疾病管理は、入院が多くなる慢性疾患・・・喘息、糖尿病、心不全、脳梗塞、ワーファリン投与患者さんが主なターゲットになるようです。
アメリカなどでは通常、外来受診は年に２回程度で、残りは保険会社と疾病管理会社の指導／教育プログラムというのが定番だそうです。
日本では、疾病管理は医師、栄養指導は栄養士、服薬指導は薬剤師・・・といった風に分業がされていますが、むしろ疾患の程度や医療費のかかる疾病 については専門の疾病管理のプロに依頼し、毎月患者さんへ「服薬、生活、食事」などの指導をみっちりするというのも新しい形かもしれません。
日本では今後、医師不足がさらに深刻になるのを考えれば、医師は急性期の医療に特化あるいは専門的な相談に集中し、慢性期医療で特に細かい指導を 要するものについては外来受診ではなく、看護師や薬剤師による分業も悪くはないかな？と思いました。(まぁ、日本医師会も開業医の先生も、こういう流れを ひどくおびえるかもしれませんが・・・地域の病院と外来を組んでやったり、訪問診療など新しいビジネスもあるでしょう)
また組合健保なども企業側の負担を考えると、疾病管理というビジネス自体がこれからなのは確実で、その中で、やはり結果を出すには時間がかかり、 また医療費の節約にすぐにつながるとは思いませんが、禁煙などによってQOLの改善などが見込まれるように、生活習慣にまできめ細かい指導を医師だけが奮 闘するのではなく、選択肢を増やすことは患者さんにとってうれしいことだと思います。
また、データを解析して住民への健康教育などを提供する疾病管理ナースとか新しい職種ができることは少なくともいいことだと思います。もっとも医 師側のインセンティブがまだないのと、保険者側も試験的な取り組みを学び、ある程度の人口で行って成功例を積み重ねるなど今後もさらなる取り組みが必要と は思います。
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高額医療費、立て替え払い不要に がん・難病など対象
日経新聞 2011/1/28
外来患者の医療費が上限額を超えた場合に後で払い戻しを受けられる「高額療養費制度」について、厚生労働省は上限額を超える分の患者の立て替え払いをなく す方針だ。がんや難病などの高額な治療薬が増え、患者の立て替え負担が大きくなっているからだ。2011年前半に政令を改正し、12年度からすべての薬局 と医療機関で対応できるようにする。
高額療養費制度は患者の収入に応じて医療費の上限額を設け、それを超えた分を患者の加入する健康保険が３～４カ月後に払い戻す仕組み。患者の医療費は毎月１日から月末の１カ月間で計算する。同じ医療機関で受診していることが条件だ。
70歳未満で年収約800万円以上の「上位所得者」の場合、負担の月額上限は15万円強。年収210万～800万円の「一般所得者」は月８万円強。住民税が非課税の年収210万円を下回る「低所得者（生活保護を除く）」の上限は月３万5400円だ。
現在の制度では、外来患者が原則として医療費の３割を薬局や病院の窓口で支払い、上限額を超える分について後で健康保険から払い戻しを受ける。たとえば年 収500万円の外来患者の１カ月間の医療費が50万円だと、窓口で３割に当たる15万円を支払う。３～４カ月後に、負担上限の８万円を超える約７万円が払 い戻される。
新制度は、立て替えと払い戻しの手間がなくなる。外来患者は加入する健康保険から自分の所得区分が記してある「限度額適用認定証」の発行を受ける。同認定証を薬局などの窓口に提示すれば、医療費の上限分まで支払えば済む。
厚労省によると、新しい支払い方法は11年度から一部の薬局や医療機関で可能になり、12年度からすべての薬局などで対応できるという。すでに入院患者は健康保険が認定証を発行する仕組みが導入されており、立て替え払いは原則不要になっている。
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寒い毎日が続きますが、日本経済もまた真冬です。ただし、もっとこれから寒くなる可能性があるのでご用心・・・汗
藤巻 健史 (著)
価格： ￥ 1,365
なんて本を買ってたまたま読んでいた自分は、昨日の日本の国債の格下げのニュースは驚きではなかったのですが、そういうこと疎い人が首相になっているということで残念でした。春の統一地方選挙も与党に厳しい結果になるでしょうし、財界も離れるでしょうね。
ちなみに上記の本には社会福祉の拡大に基づく経済成長について否定的な見解だけでなく、最悪のケースについて想定シナリオなどもあって興味深いです。
そして、日本の経済が破たんしかけた時に「医療崩壊」とかぬるいこと言ってられなくなるような予感がするのですがね。このあたりは議論が必要ですが、もう埋蔵金もないし、あとは年金支給開始年齢引き上げと消費税値上げくらいしか答えがないんですがねぇ。
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東証社長、日本国債格下げ「財政よりも政府の問題」
日本経済新聞 2011/1/28
東京証券取引所の斉藤惇社長は28日の定例記者会見で、米格付け会社のスタンダード＆プアーズ（Ｓ＆Ｐ）が日本国債を格下げしたことについて「（同社は）財政よりも政府の姿勢を評価したのだと思う。（財政再建に向け）本当に真剣なのかと疑問を感じるのは自然だ」との認識を示した。
株式市場への影響については「日本は世界最大の債権国であり、ギリシャとは違う。市場も冷静に受け止めている」と述べた。
政府関係者が、Ｓ＆Ｐが民間企業であることを理由にコメントを控えたことについては「いかに民間企業であろうと、世界の金融市場の値付けを決めているのは事実。政治家は真摯（しんし）に受け止めてほしい」と注文を付けた。〔日経ＱＵＩＣＫニュース〕
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自分は国の政策については、ある意味、他の先進国の状況も見ても混乱は仕方ないですが、リーダーシップを取れていないし、求められている部分については真剣に答えを探しておいて欲しいなぁ・・・です。
生活総研Onlineという電通さんが作っているサイトには未来年表というのがあります。
医療だけでも面白いのですが、いろいろ経済や様々な切り口を持っています。
ついでにもっといろいろと調べると、他にもありました。
あんまり２chを読まない自分ですが、2008年のスレッドで、今の新聞には書かれていない、事実がいくつかあるので、転載しておきます。
↓こちらも人口の変動から、地方の現実とこれから日本にやってくる経済への影響が予想されます
ちなみにIMFのシナリオも紹介しておきます。えぇ、たぶん自分もこんなのイヤですが、そういう最悪な事態を予測するのも自衛手段でしょうね。
日本の財政破綻を見越して、既にＩＭＦ（国際通貨基金）は、日本再建プログラム＝ネバダ・レポートを作成しています。
２００２年２月１４日に開催された第１５４回国会の予算委員会で、民主党の五十嵐文彦議員（当時）が質問の中でネバダ・レポートについて触れています。
その驚くべき内容は以下の通りです。
① 公務員の総数の３０％カット、及び給料３０％のカット、ボーナス全てカット
② 公務員の退職金は１００％すべてカット
③ 年金は一律３０％カット、
④ 国債の利払いは、５〜１０年間停止
⑤ 消費税を２０％に引き上げ
⑥ 所得税の課税最低限を年収１００万円まで引き下げ
⑦ 資産税を導入して不動産には公示価格の５％を課税、債権･社債については５〜１５％の課税、株式は取得金額の１％を 課税。
⑧ 預金は一律１０００万以上のペイオフを実施し、第２段階として預金額を３０％〜４０％財産税として没収する。
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東京と違って、いつもと違うところですごすと発見がいくつもあります。
JR札幌駅に東京の百貨店が進出して以来、昔からある百貨店が撤退したり縮小してくしの歯の抜けたような状態になっています(ロビンソンデパートや西武百貨店が撤退、前者は別のテナントに配置が変更になり後者は閉鎖中)
道内で手広くしていたチェーン店も閉鎖になったり、長年続けていた老舗も閉店に追い込まれている･･･駅前のビルなのに半分が空っぽ、貸し店舗の看板が目に付く。
都市部も十分な利潤をあげられるほど客単価がないので、呼び込みも勢い安値販売に走る。
また、JR北海道の駅ビルのフードコートには地元資本のレストランはほとんどなく、結果として雇用の場はあるが、どうみても東京資本などが入り込んでいて、観光客のお金を東京が回収しているようにも見える・・・(気のせい？)
枚挙に暇がありません。別段、これとて地域経済の悪化は公共事業の代わりになるものが地場産業がしっかりあれば支えられたかもしれませんが、人口の高齢化、三大都市圏への人口流入もあるでしょう、厳しい未来を予見させます。(少子化は日本全体の問題ですが、今後高齢者対策では重点化が必要なのは団塊の世代がなだれを打って流れ込んだ東京周辺の茨城、埼玉、千葉、神奈川、大阪近隣の滋賀あたりでしょうか)
先日、社会保険旬報の連載から・・・
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2010年の我が国の人口は、1億2717万人ですが、2010年から2035年にかけて我が国全体の総人口は、13%減少すると予測されています。
一方65歳以上人口は、2010年の2945万から2035年の3728万人へと19％も増加（人口は2005年国勢調査を用いた人口推計(国立人口問題・社会保障研究所推計、死亡中位、出生中位)を基に集計)
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結局、人口が1割以上減ることを計算にいれてインフラを整備していくしかないでしょうね。地方はとっくの昔に村や町を平成の大合併で役場をたたんでいます。
したがって、今後は病院や学校の順番です。j実際に大学なども団塊Jr.向けに作られた郊外キャンパスから魅力的な都市部へ回帰現象がみられ、不人気の私学は組織の改組や閉鎖、そして合併が絶えません。
もっといえば、僻地では子供が減って、学校が閉鎖モードですが、高齢者も減っていくような地域では病院も統廃合が当たり前で、今後、適正な規模にまで縮小あるいは配置を変更する必要がありそうです。
総務省の公立病院のガイドライン自体が自分は本気になったらもっと閉鎖基準を厳しくできますが、再生計画などを出せば生存してもいいと甘い許可していますが、人口が結局減る中で、過去の過大な需要はいずれあとで地獄を見るだろうなぁ・・・と行ったところです。
＜おまけ＞
まぁ、少し足を伸ばして余市町まで札幌から出かけました。余市までJRで約1時間強。駅前から徒歩3分でニッカウィスキーの工場へ
空気が清浄で寒冷なスコットランドに近いということで戦前に工場が作られ、ウィスキーを製造しているそうです。
夏場は観光客が大勢みえるそうですが、冬の一日、昼間っから各種コンクールで入賞したり受賞した有名なニッカのウィスキーの原酒を飲み比べして帰りは千鳥足で帰ったのでした。
地方にありながら貴重な観光資源をいくつももつ北海道、そういう意味では比較的恵まれているのですが、どうも周辺には外国人が遊ぶニセコスキー場もありますが、外国からの客もみえず残念でした。
今後、鍵は『外国人』です。将来、日本に投資してくれる外人が高い金を出してもほしがるようにプレミアムをつけていかに高値で売り利潤を得るか？あるいは金を落としてもらえるか？ですね。残念ながら東京以外は情報発信能力が欠如していたり、国内向けのメディアだけに発信していることが問題でしょうね。
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日本の医薬品の安全性対策は入り口を間違えて、袋小路に入ったように見えます。
日本のがん患者さんは世界的に認められている新薬へのアクセスが遅れており、何かと「ドラッグラグ＝悪者論」となりますし、逆に薬害被害者団体の方やメディア側は防げた筈の副作用被害について「製薬企業＆政府＝悪者論」という立場をとります。
最近、画像診断や治療技術の向上で、部分的には「がん」は早期に診断され、がんの種類によっては完全な治療が可能な疾患になりつつありますが、手術などは不可能な進行がんとなれば、病状の進行を遅らせる抗がん剤を使うのは世界的に標準です。
問題は、完全に治癒するかというと進行を遅らせるだけだったり、治療が予後半年といわれたのがお亡くなりになるまで1年から3年と治療機関が長期間に及びその間も治療を受けながら日常生活を送り、死にいたる患者さんもいます。
抗がん剤を「治療」目的の「副作用はゼロ」という理想が求められますが、もともと正常の細胞も一部障害を与えながらがん細胞にとっては「毒」であるということも含めると「副作用ゼロ」なんて薬はありえないのが現実。
そして薬の作用は一定ではなく効果の出方などは「個人差」があります。まして承認された添付文書には記載されていた上に、専門医も含めかなり慎重に用いていても、厳密に患者さんを選択して行ってきた治験と異なり、市販後はがんの進行段階や治療経過も含めさまざまな患者さんに用いられます。合併症も副作用未知なのが普通。
それで製薬企業を訴えるのはやや？でした。もちろん当時は「夢の新薬」とか「飲めば治る」みたいに新聞を含めメディアが大きく取り上げたのもあり、期待に裏切られた患者さんの無念さは大きいものがあります。
でも、がんの治療のために、新薬を待つ患者さんにとって絶対にリスクゼロにならなければ「使えない」という状況は避けたいはずです。
それがドラッグラグです。日本は非常にリスクに対して厳しい国です。過去の多くの薬害問題でもワクチンラグを生じていまさら10年以上の「埋めがたいほど」の承認遅れが生じたのも記憶に新しい(予防と治療：ワクチンラグ／ドラッグラグが解消が求められる 、 「ワクチン後進国」ワクチンに対する誤解が日本の医療を貧しくさせる)ですし、見えないところで過剰に危険性をあおるために、厚生労働省や製薬企業が新しい薬を日本で発売するのに戸惑いや躊躇させています。
ですし、イレッサの事件のあと、過剰にメディアが危険性をあおるために厚生労働省や製薬企業が日本で新薬を発売するのを遅らせて遅れているのが現状です。
稀少薬、ワクチン、デバイス、そして抗がん剤。これらの分野について「ドラッグラグ、ワクチンラグ、デバイスラグ許すまじ」の声はあります。ただ、逆に「薬害根絶」もあります。
その中で、最良の道は「リスク」を個人責任でもなく、医療を受ける国民全体で引き受けるりかないでしょう。イレッサという画期的な薬が世界で最初に承認された国で、自分も患者さんがそれで元気に退院していったこともあるようにリスクを十分にわかるまでの猶予期間が「ドラッグラグ」。
それを取っ払えば、世界で真っ先に新薬による副作用のリスクもかぶってしまいます。
日本の場合、過剰に「政府」を含め他罰的ですが、そもそもがんという治療が難しい疾患と戦うための最新の化合物を開発する。そのために結果として犠牲者を生んだのは、放射線物質をキューリ婦人が研究したために白血病になったことも診ればわかると思います。
新薬＝画期的な部分＋隠れたリスク部分
の両面を持ちます。したがって、リスクとベネフィット両方を持っていることを忘れていけません。
新薬のリスクを忘れ、全世界に先駆けてリスクを取る覚悟や他国の患者さんの犠牲をなく、その果実だけほしがるようでは、いつまでたっても日本ではドラッグラグは解消しないでしょう。
目に見える形になってある意味、前向きに捉える必要があると思います。日本人だから「リスクゼロがいい」といっても、それはそれだけ安全に使うノウハウが確立してから新薬を承認して使えるようにするか、十分に警戒して使うしかないのです。今回は後者でした。
新薬を使いたい患者さんと薬害被害の患者さん。どちらの意見も大切です。進めるべきはそういう被害を減らす仕組みとして政府をたたいても無理で、やれること(もっと早くみつけられるように危険信号を検出すること→シグナルデテクションといいます)を検討したり、健康被害の保障を特定の企業や個人を攻撃することなく、全体で受け止める仕組みについて考える時期にきているかもしれません。
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NHK1月25日
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産経MSN 2011.1.24
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毎日新聞 2011/1/24
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イレッサ和解勧告は「医療の根本を否定」―国立がんセンターが見解
キャリアブレイン2011年01月24日
肺がん治療薬「イレッサ」をめぐる訴訟で東京、大阪両地裁が示した和解 勧告に対し、国立がん研究センター（嘉山孝正理事長）は１月24日、イレッサ被害は薬害ではなく、あくまで副作用によるものだとし、「副作用での不幸な結 果の責任を問うという判断は、医療の根本を否定する」との見解を発表した。
見解では、イレッサの副作用である間質性肺炎について、▽身近な薬でも発生する副作用の一つである▽添付文書に重大な副作用として記載されているほか、国 は市販後も副作用情報を集め、緊急安全性情報を出している―といった点から、「薬害エイズやB型肝炎のような人為的過誤による薬害被害とは全く異なる」 「（国は）医療現場から見ても、イレッサの安全性の確保に十分注意してきた」と説明。不可避なリスクの責任も問われるようになれば、「すべての医療は困難 になり、効果のある患者さんも恩恵が受けられなくなる」と強調している。
嘉山理事長は記者会見で、「誰も予測できなかった副作用を誰かのせいにしては、医療が成り立たない」と述べ、抗がん剤の副作用による健康被害に対しても、 ほかの医薬品のような国の救済制度を創設すべきだと主張した。また、会見に同席した卵巣がん体験者の会スマイリーの片木美穂代表、NPO法人グループ・ネ クサスの天野慎介理事長は、今後の薬事承認への影響を懸念し、「イレッサが必要な患者もいる」「安全で迅速な承認が阻害されないよう祈っている」などと 語った。
■「薬事行政の委縮を危惧」―肺癌学会も見解
日本肺癌学会も同日、和解勧告に対する見解を発表した。
見解では、重篤な間質性肺炎が起こる可能性を承認前や承認直後に予見するのは、非常に難しかったと指摘。当時の判断や対応について過度の責任を求めること で、「新しい医療技術や医薬を迅速に国民に提供することがきわめて困難になることを危惧する」としている。また、こうした責任追及が、「薬事行政のさらな る委縮、製薬会社の開発意欲の阻喪、ひいては世界標準治療が我が国においてのみ受けられないという大きな負の遺産」につながると訴えている。
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毎日新聞 2011/1/24
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これまで「医師は薬を処方して儲けている」とか「医師はMRによって接待漬け」といった誤った認識を与えていましたが、最近はそういうプロモーションに対して、病院側はMRの訪問規制をかけたり、勉強会の時のタクシーチケットにせよ、これまでより明らかに違ってきます。(それまでが非常識にばら撒きすぎていたということですが)
以下、このテーマを何回かとりあげてきました。
トレンド：医療機関への資金提供を透明化する動きが活発に
特に透明性というところでは、日本の製薬企業のイメージは薬害問題も含めてよろしくないです。これは過去の報道が影響していると思いますが、海外に比べると、よっぽど気をつけている方だと思います(海外だとプロモーションで罰金を支払うという報道をよく見かけます。それだけ厳しいのですが)。
下記のリンクにて、2006年のForbes誌上にて製薬企業の商売の仕方が特集されていますが、日本の製薬企業も2010年問題で次々と新薬の特許が切れるメーカーが多い中、接待にお金をかけて売り上げを伸ばすのもそろそろ限界と思います。企業側が本来するべきなのは「宣伝広告費を使わなくても、自然に使われるような画期的新薬」なんでしょうが。なかなか厳しいのが現状ですね。
まぁ、新薬メーカーの加入している製薬協がついにGLの最終案を今年度中に公表するそうです。
医療機関も医師もまた襟を正す時期がやってきたのかもしれません(もちろん寄付を一切受け取るなではありません、むしろ科研費以外に必要な研究であれば、節度あるお金の受け取り、情報公開が好ましいというのが考えです。)
今後は医学部や初期研修でも上級医師が若手の医師に製薬企業のMRとの付き合い方を教える場も必要になってきていると思います。
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製薬協GL案 資金提供情報、12年度分から公開へ
日刊薬業 2011/1/20
日本製薬工業協会が年度内の策定を目指している、製薬企業から医療機関などへの資金提供の情報公開に関するガイドライン（GL）案の概要が明らかになった。案では、研究開発費や奨学寄付金などを情報公開の対象とし、2012年度分を13年度から公開する方向となっている。
医療関係団体などと調整を行った上で最終的な内容を決定。会員各社に対しGLを参考に各社で指針をつくり、情報開示に取り組むよう促す見通し。こうした取り組みを通じ、製薬企業と医療機関などとの関係の透明性を確保する。
製薬各社は、「製薬協企業行動憲章」や「医療用医薬品プロモーションコード」「医療用医薬品製造販売業公正競争規約」など倫理基準に基づいて、医療機関などへの資金提供を行っているが、現状ではこれらの情報は公開されていない。情報が不透明なままだと、提供した資金が医薬品の研究開発や使用などに関する医療機関の判断に影響を及ぼしているとの懸念を持たれかねない。そのため製薬協は「透明性タスクフォース」を中心に、資金提供の情報公開に関するGLの検討作業を進めてきた。
GL案の名称は「企業活動と医療機関等の関係の透明性GL」。案には会社の姿勢、情報公開方法や公開時期、公開対象など、会員各社が策定する指針への記載が望ましい項目が示されているもよう。
情報公開対象としては、研究費や臨床試験費、製造販売後調査費のほか、奨学寄付金や学会寄付金、講演会費、原稿執筆料などが盛り込まれているとみられる。研究費や臨床試験費などは年間総額、奨学寄付金などは提供先・件数・金額を開示する内容になっているようだ。
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武田薬品・長谷川社長 製薬協の透明性GL策定「理解求めている」
日刊薬業2011/1/21
武田薬品工業の長谷川閑史社長は20日、東京本社で記者団に対し、会長を務める日本製薬工業協会が策定を進める、製薬企業から医療機関などへの資金提供に関する透明性ガイドライン（GL）案について、現在、学会や病院関連の団体などに対して説明を行っていることを明らかにした。
長谷川社長は、同GLの最終案を今年度中に公表できるとの見通しを示した上で、医師や病院に加え、製薬業界関連団体に対しても「（GLに基づき）同じように行動してもらえるようにお願いして回っている」と語った。
難病対策を含めた製薬協の各種改革については「産業のエゴではない」と述べ、業界イメージを向上し、国民に製薬産業に関する認識を深めてもらうことを目的とする製薬協の取り組みに理解を求めた。
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日本でメディカルツーリズムっていうとやれ健診だとか自治体の勘違いにもとづくなんちゃって医療観光でしょうが、ついに外資が来ます。
まぁ、どっかの自治体は空港の空き地を利用してちゃちなことを考えていました(空き地利用のメディカルツーリズム☆成功の確率は？ 2011/1/7)が、こっちは金を出すからにはしっかりとやるでしょうし、金にならないと判断したら早く撤退するでしょう。
こういう動きを日本の行政や医師会は防げないでしょう(察知していたかもしれませんが、やれ医療法がとかやれ規則がという嫌がらせはするかもしれませんけど)。それと日本の病院がやるメディカルツーリズムとは客層が異なるでしょうからね。
そして医療崩壊とは無縁の大阪の真ん中でやるのはいいことです。デパートが増床をかけて死にものぐるいの大阪。大阪の雇用を増やすかもしれませんね。
メディカルツーリズムには、低価格路線もありでしょう。しかし日本が目指すべき物はこういうダイナミズムが必要なのかもしれません。残念なのは日本人が出来ていないこと。それにつきます。
ちなみに、この外資の病院グループはシンガポールにラッフルズジャパニーズクリニックというのを運営しており日本人医師は大勢、所属しています。
http://www.rafflesj-clinic.com/Our%20Doctors.htm
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【大阪】「医療観光」海外大手、大阪・梅田北ヤード進出へ 国際的研究拠点に期待
読売新聞 2011/1/20
日本に初進出することが明らかになったシンガポールの医療大手、ラッフルズ・メディカル・グループが運営するラッフルズ病院（シンガポールで）
海外から患者を呼び込む「医療ツーリズム」で先行するシンガポールの医療大手ラッフルズ・メディカル・グループ（ＲＭＧ）が、ＪＲ大阪駅北側の梅田北 ヤードに進出することが１９日、分かった。海外の医療機関が日本に拠点を置くのは極めて異例だ。医療ツーリズムは、日本政府が昨年６月に閣議決定した新成 長戦略の一環として推進しており、ＲＭＧの進出を機に市場が急成長する可能性もある。
北ヤード開発に参加する阪急阪神ホールディングスが誘致し、３月末までの基本合意を目指している。
ＲＭＧが進出するのは、最先端の国際的な研究開発拠点やオフィスなどが整備される先行開発区域で、１０００平方メートル規模のクリニック（無床診療所）を開設する。外国語に堪能な日本人医師らが常駐し、外国人駐在員やその家族、海外からの観光客らを診察する。
中国やロシアなどの富裕層を日本の最先端の検査機器で検診し、それぞれの母国にあるＲＭＧの提携病院かシンガポールの病院で治療する旅行も企画する。将来は、外国人医師による診療ができるよう規制緩和を日本政府に働きかけ、総合病院を整備したい考えだ。
ＲＭＧは１９７６年設立で、２００９年度の売上高は約１４０億円。シンガポールで約７０か所の診療所や病院を展開し、香港、上海にも総合病院を開設して いる。シンガポールでの患者数は１００万人を超え、その３分の１は１００か国以上の外国人で、大勢の駐在員のほか、医療目的の旅行客が増えているという。
昨年１２月には、ＲＭＧのルー・チュン・ヨン会長が来日。阪急阪神の幹部や平松邦夫・大阪市長と面会して進出への意欲を伝え、工事中の現地を視察した。
日本政策投資銀行は、２０年には国内の医療ツーリズムに対する潜在需要が約４３万人、観光を含めた市場規模が約５５００億円に成長すると試算している。 政府も、外国人向け医療を有力な観光資源として売り込む方針で、検査や治療目的での訪日を促す狙いから、今月から最長６か月の「医療滞在ビザ」を創設し た。
◇
梅田北ヤード 関西最後の一等地と呼ばれ、広さは２４ヘクタール。先行開発区域は東側の７ヘクタールで、２０１３年春の街開きを目指している。西側の２期開発区域の利用方法は未定で、緑地公園とする案などが浮上している。
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以前から、日本医師会が出す出すと言っていた「医師不足解消案」。
これ見てびっくり、これはお笑いですね。日本中で医師不足が地方だけで生じていると勘違いしている。
自分もそうですが、出身大学の大学病院で研修などせずに、最初から急性期病院を目指して、そこで研修しました。
毎晩のようにばんばん救急車が来るところで若手医師は 育てるべきです。逆に屯田兵みたいに、若手医師を僻地に送り込んで、医師不足を解消しようというのは、ギリギリ研修医のマンパワーで均衡状態で維持されて いる都市部の二次救急を完全に破壊させることにつながるでしょう。
埼玉県や千葉県で何故、大変なことになっているかよくご存知だと思っていたのですが・・・期待外れというか、この程度なんだということがわかりました。日本医師会には早く終わってもらいましょうか。
今年の1月12日に開催された、厚生労働省の医道審議会医師分科会医師臨床研修部会（部会長：相川直樹・慶應義塾大学名誉教授）ではこの話題が出たようです。
一部M３さんのを引用すると・・・
『三上裕司・日本医師会常任理事は、「日本医師会が今考えているグランドデザインでは、全国のマッチングをやめて、都道府県、あるいは大学別など、地域別の マッチングにすることを検討している。そうでないと、医師地域の偏在はなくならない。全国マッチングをやっていると、都道府県別などの上限がいつまでも必 要になる」と指摘。』
したそうですが、他の先生方からは
『中島豊爾・岡山県精神科医療センター理事長。「都道府県ごとにやるとなると、国試も都道府県ごとにやっていればいいという極論に行き着く。そうではなく、日本中、どこに行っても研修できる制度にしておく必要。地域に限定するのは、憲法に抵触する問題ではないのか」』
「地域医療を崩壊しないように、というのは一つの課題だろう。しかし、『人の動きを止める』という議論に絶対になってほしくない。今、山形大学に は、かなりいろいろな地域から学生が来ている。それが大事」と指摘。その上で、（1）臨床研修はあくまで教育のシステムであり、地域医療を改善するシステ ムではない、（2）医学教育から制度設計をして、グランドデザインの中で臨床研修のあり方を考えることが必要、（3）次回の制度改正を一気に行うのは危険 であり、激変緩和措置を次回制度改正まで継続するのはいいが、モデル事業などの形で新しい取り組みを促進することも必要――などを提案した。』
まるまるフルボッコだったわけで、日医の理事の意見はまったくあてにならないのが事実のようです。だって初期研修を受け持っていない日医が何をいっても説得力が・・・ですよね。でも新聞には載ってしまう。このあたりが報道のコントロールする力だけはまだ持っているし、医療界に詳しくない記者が日医の使い走りをしている可能性大。
自分は、以前から言っていますが、僻地こそベテラン医師でなければなりません。経験があってしかも患者さんと向き合ってこられた先生方の出番です。逆に大学を出たばかりの医師にろくに指導者もいないところに送り込むのは愚の骨頂。
亀田病院や策総合病院みたいに急性期をがっつりやっている病院で大半の若手医師は研修を受けたいと考えているはずです。逆に地域の住民は「ベテラン医師」にかかりたいと思っています。
大学医局にしばりつけて、地域のどさ回りをさせれば良いというのは一見すれば「復古主義」で昭和の時代へ逆戻りというよりさらにヒドいことになるでしょう。
二次医療圏で医師が不足しているのは今後人口が減り続けるへき地ではなく、高齢者が今後あふれるほど増える「大都市近郊」。
こういう基本もわからない団体が何を提言しても「実効性ゼロ」。地域の病院に下放つことが将来の禍根に残るようなマネをしませんように。ゆめゆめ日医の思 惑通りになった場合、首都圏、名古屋圏、大阪圏の急性期医療が崩壊するのはまじめな話「早まる」ということで間違いありません。
で紹介した東京の病院で活躍している若手の先生も、出身は地方のご出身です。そんな先生が寝ないで働いていてギリギリささえている東京の急性期医 療・・・だなんて事実を思い切って無視すれば、地方自治体と地方大学の医局を満足させることで、東京の住民を切り捨てることは出来ます。
きっと日本医師会は「日本の救急医療を破壊」することにしたんだと思うことにします。
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若手医師の研修、出身大学の都道府県で 日医が提言
日経新聞2011/1/19
日本医師会（日医）は19日、地方で深刻な医師不足をなくすための提言をまとめた。医師免許を取った人は出身大学のある都道府県内で２年間の研修を受けるようにすべきだと主張。若手医師がその地域に定着しやすくなり、地方の医師不足の解消につながると期待している。
医師法では医師免許を取得後、２年以上の病院研修を義務付けている。内科や救急など医療現場で幅広く働くことで総合的な診察能力を高める狙いがある。研 修先の病院は自由に選べるため、若手の医師が首都圏や都市圏の病院に集中し、地方では医師不足に陥っているとの指摘がある。
日医は医師を地域の大学中心に育てる体制をとることで、研修後の定着率が高まるとみている。
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医学生に実習用国家資格、採血など可能に 医師会が提案
朝日新聞 2011年1月19日
日本医師会（日医）は１９日、医学生が病院で実習するための国家資格を新設し、医療行為ができるようにするなどとした医学部教育の改革案を発表した。実践的な実習を通して卒業後に即戦力になる医師を育て、医師不足の緩和につなげたい考えだ。
案によると、医学部５、６年生が実習で採血などの医療行為ができるよう「臨床実習免許」（仮称）をつくり、実習を受ける学生に取得を義務づける。筆記試験や面接に合格することを条件にする。日医によると、現在は実習で医療行為ができず、見学にとどまる場合も多い。
日医は、医師の地域偏在対策として、新卒医師に２年間義務づけられている初期臨床研修を、原則として出身大学のある都道府県内の病院で実施するとの案も示した。
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まぁ、聖地という名をいただくだけあって、この病院を巡って市長選を前にいろいろにぎやかな状態です。
いや、大切なのは住民が必要としているかどうかですね。個人的には旧日本軍の軍港であった舞鶴が必要以上に病院があったのは事実でしょう。
その中でがんばっていた舞鶴市立病院の医師らを追い出した前の市長もあれげですが、その後、病院を残したという実績を誇る現職の首長もなかなか厳しいです。
人口が 8.8万人。他にも病院はあります。民間病院に売却しても良かったはずですが維持したため、繰り入れ補助金による赤字補填が止まりません。
結局、この争いも「公立病院」という形やハコモノに拘るあまり、結果として医療の再編はこっそーり進んでいます。すでに市立病院の機関誌を見ると、療養型でやっているようです。それしかなかったとは思いますが、救急車がかけつけて居た昔の姿にはもう戻れないでしょう。
NHO舞鶴医療センター 395
舞鶴共済病院 320
市立舞鶴市民病院 150(実質稼働病床 60前後)
舞鶴赤十字病院 150
舞鶴市の上記の四つの病院・・・の再編は結果として市立病院を外して行われるでしょう。いずれにせよ再編が不可避だったのです。
先日、民間病院の理事長先生の講演で最後のまとめを見ると、やはり公的病院のリストラをして行くのが流れだと思います。もっとも今の政権では厳しいかもしれませんが。
■まとめ
1.自院の医療圏を知り、その人口推移を知る
2.同じような医療需要予測を示しても、主たる顧客の年齢層は異なる場合がある
3.地域のマーケット規模、将来予測を行い、適切な投資計画(積極的投資、現状維持、退却)を立てる
4.自院の医療圏に将来性がない場合は・・・
1)ダウンサイジング、手仕舞いを考える。
2)商圏を拡大、または無視できる専門病院に転換する
3)将来性のある医療圏の病院をM＆アし、事業を須子志津津新しいマーケットへ移行していく
今、地方経済がどこも不景気に苦しんでいます。国鉄はJRに成る時に赤字ローカル線を廃止して黒字を保っていますが、1990年代に進出した大手スーパー などはその後、地域経済の伸び悩みと人口の減少、若者の減少が理由で、売り上げ低下に悩んでいます。さらにそこへもってきて、公共事業の削減がさらに地域 経済にはおおいに効いています。
結局、土建事業以外に産業がないと人口は減るばかりです。今後、日本で人口が増えるのは３４９ある二次医療圏でわずかです(沖縄の中部医療圏と)
上記のデータは、ウェルネス社の「二次医療圏データベースシステム ダウンロード(無償)」を行って、「(2) 巧見くんと作万理くん.xls [8,794KB]」にてわかります。
舞鶴市のある中丹医療圏は人口(2010年に)が20.5万人ですが、2025年の推計では17.9万人まで１割以上減ります(しかも人口の半分は綾部3.5万人と福知山7.9万人など別の自治体なので舞鶴8.8万人も次第に減少傾向をたどるのは間違いないと思われる)。
昔２０万人都市だったこの町は人口が流出続き、病床も過剰の可能性が高く、医療需要全体として頭打ちなので、新規投資するよりは撤退あるいは現在の施設を福祉系へのシフトが正しそうですね。
そういう具合に民間病院は適切に経営資源を変換しますが、公立病院はダメですね。ということで、聖地の将来の姿も、住民のみなさんには考えてもらう必要がありそうです。
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【京都】舞鶴市長選、両陣営チラシ合戦 早くも論戦加熱
朝日新聞 2011年1月18日
舞鶴市長選を前に、新聞折り込みで配布された２陣営のチラシ
３０日に告示、２月６日に投開票される舞鶴市長選をめぐり、立候補を予定する現職と新顔の両陣営が、新聞の折り込みチラシを使って前哨戦を繰り広げてい る。現職側が４年間の実績を訴えると、新顔側は政策の進め方を批判、これに現職側が反論と続く。ともに有権者の支持を得ようと早くも躍起だ。
チラシ合戦を展開しているのは、２期目をめざす現職の斎藤彰氏（５５）と、新顔で前舞鶴共済病院長の多々見（たたみ）良三氏（６０）の両陣営。
２人の立候補表明後、まず斎藤氏を支援する「明日の舞鶴を拓（ひら）く会」が昨年１２月、「４年間の確かな実績」と題して、これまでに手がけた政策や成果を８項目に分けて列挙。「これから舞鶴には、強いリーダーが必要です！」の大文字でアピールした。
今月３日、今度は多々見氏を支援する「赤ひげ舞鶴の会」のチラシが出た。「現市長の３つの無責任」と見出しを掲げ、公的病院の再編問題について「対話のない計画変更」「財源の見通しもない」と指摘。「知恵を集めて、みんなが納得できる無駄のない医療再編を」と訴えた。
さらに１４日、これに対する現職側の反論が「号外版」として配られた。新顔側の指摘について「偏見にみちたもので、到底容認できない」とし、再編計画は確実な財政計画をもとに進めているとする点を強調した。
チラシは、ともに政治団体の機関紙として発行されている。こうした応酬について、市選挙管理委員会は「公選法上、問題があるかどうかの判断は難しい」として、成り行きを見守っている。
一方、共産党舞鶴地区委員会などでつくる政治団体「みんなで市民参加の舞鶴をつくる会」も候補者の擁立をめざしてきたが、時間切れで断念する見通しだ。同会の関係者は「自主投票になるのではないか」とみている。（伊藤誠）
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財団法人日本医療機能評価機構による「医療機能評価」・・・自分も勤務医時代を振り返っても良い思い出ありません。いや、いい思い出がある病院関係者はいないでしょうね。
この病院の医療機能評価、患者さんに対してアピールできるかというと、「取得」してもご利益がない、単なる院長先生の自己満足になっている可能性があります。全国に8708ある病院のうち取得しているのは2543。つまり、30%も取得していない。それだけ希少価値があるかというと、ハコモノがある程度新しくて、書類がそろっていればOKという名ばかりの審査。
書類にしても、最近は評価の項目や内容がVer.6にあがってますますハードルが高くなったとは聞いていたのですが、ツイッターでお世話になっている神野先生のブロ(神野正博のよもやま話)についに衝撃な事実が・・・
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『日本医療機能評価機構のコアミッションである病院機能評価事業を中心に河北博文専務理事、長谷川友紀執行理事、橋本迪生執行理事から現況説明があり、受審促進と事業推進活動について協議でした。
一番の問題は、今年度の更新辞退率が25%近くになりそう』
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結局、一般病院で評価機構のお墨付きである、認定が取れるようなところはすでに取得されていますが、取らなくても辞退しても罰則はない。
しかも苦労して取得した病院にも診療報酬にはほとんどメリットもない、その上、更新するには膨大な書類仕事と継続的な記録を求められる・・・形骸化している可能性があります。
もちろん認定を取得した病院側は「取得できました」ってアピールできますが、患者さん側にとっては医療機能評価の意味自体が意味不明だし、まして安全な病院かあるいは医療の質がいいのかさえ見えない。
通知表である機能評価のコメントも４とか３とかが並んでコメントされているが、労働基準法を守って医療を提供しているかさえわからない。
事務方にとっても、医師や看護師には膨大な書類の負担がありますし、まして期間限定のお墨付きで、5年おきに免許の更新よろしく病院をまた審査しに来るサーベイヤーに永久にお金を払い続けるだけ、意義が国民にとってもわかりません。
個人的には医療の質を見えるようにもう少しわかりやすいシステムにして行かないといけないでしょう。
少なくとも機能評価の「認証」を得ないで医療をする機関については外来診療とか入院診療の入院点数の引き下げとか負のインセンティブも必要でしょうし、合格して優秀な治療を行っている病院については「プラス」がないと引き合いません。
もうすぐ春になると診療の質をはかるクリニカルインディケーターについてガイドラインが提示されるようですから、少なくとも病院機能評価を含め、もう少しパフォーマンスを重視するか、監査方法を標準的な業務フロー中心のシステムオーディットに変更すべきでしょうね。
あと、今後はクリニックも含め全国に１０万ある医療機関についても医療の質を定義して、透明性を上げて行く事が求められます。医療のデータをもうちょっと活用することが必要でしょう。
そして病気を抱えた患者さんもその家族も「いい病院」を求めています。それを単なる紙の量だけで図る愚かしいシステムは一旦、廃止してみてはいいかもしれませんね。
ちなみに臨床指標とされているものについては以下のような本もあります。日本だと聖路加国際病院の福井先生などが取り組んでいますし、DPCの中にも一部データとして含まれて行く方向ですが、必須項目でなくて未記入のままでも診療報酬が得られるということで、まったく機能しておりません。
そういう意味では必要性があるのにしっかり機能を発揮できていないのにお金を払っている病院側にとってもどうかなぁ？ですね。
じほう社
2100円
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医師不足による医療崩壊の原因については諸説様々ありますが、1980年代に決定されて「医学部定員減少による医師数の育成数を減らしたお役人さん」一人を責める声がありますが、その当時、日本医師会も働きかけています。
また、医学部については今後増やす方向が出ていますが、日本医師会は過去３年で7700名程度だった定員が8800人規模へと15%定員増加があり、これで解消するあるいは問題ないとしています。
わかっているのは、今後65歳以上の高齢者数が急増すること。そしてこれからの日本の医療の先は医師不足がしばらく解消まで時間がかかりそうということです。
老いの才覚
曽野綾子／著
出版社名 ベストセラーズ
出版年月 2010年9月
ISBNコード 978-4-584-12295-2
(4-584-12295-4)
税込価格 800円
という本があります。なかなか年の取り方って難しいですね。読んでいて厳しい言葉がならんでいます。
「何度も言いますが、してもらうことを期待していると不満が募って、つい愚痴が出る．老人の愚痴は、他人も自分もみじめにするだけで、いいことは一つもありません。それどころか、愚痴ばかり言う老人のそばには、人間が集まらなくなります。」
まるで日本医師会のようです。ちなみに日本医師会はついに医師数が増えているのにも関わらず、入会者数が減ってしまったそうです。不思議ですね。
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日医 会員数が戦後初の減少
日刊薬業 2011/1/12
日本医師会が年に1回まとめている会員数調査によると、2010年12月1日現在の会員数は16万5841人で、前年に比べて42人減少した。同調査で日医の会員数が減少に転じるのは正確な数字が残る戦後の混乱期以降、初めて。日医の今村聡常任理事はじほうの取材に応じ「いろいろな要因が想定される」とした上で「診療所が減少傾向にある。事業承継の難しさや高齢化などが影響した可能性もある」と分析した。会員数増に向けては、研修医に対して会員向けサービスの一部を無償で提供していく方針を明らかにした。
最新の会員数の内訳は、病院や診療所などの開設者らが該当する「A1会員」が8万4649人（構成割合51.0%）で、前年同期に比べて199人減少した。A1会員が減少したのは08年に続いて2度目。医師賠償責任保険加入の勤務医の「A2会員（B）」は3万8114人（23.0%）で131人増、医賠責加入の研修医の「A2会員（C）」は870人（0.5%）で61人増となった。
医賠責未加入の勤務医の「B会員」は4万1536人（25.0%）で553人の増、医賠責未加入の研修医の「C会員」は672人（0.4%）で588人の減少となった。A2会員（B）とB会員を合わせた勤務医の会員数は7万9650人（48.0%）で過去最多となった。
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老いの才覚の第１章『なぜ老人は才覚を失ってしまったのか』では、
『私 が老化度をはかる目安としているのが、「くれない指数」です。世間には、友だちが「してくれない」、配偶者が「してくれない」、娘や息子や兄弟や従兄弟が 「してくれない」と始終口にしている人がいます。（中略）私は密かに「くれない族」と読んでいるのですが、どんなに若い人手も「くれない」と言いだした時 が、その人の老化の始まりです。（中略）しかし、いつから、こんなふうに「老人だからもらって当たり前」、「親切にされて当然」というような風潮が顕著に なったのでしょう．』
老人の集団とは言いませんが、日本医師会が「医療だから増やされて当たり前、福祉だから当たり前・・・」では行政も国民も納得が行かないと思います。
また医療費の2200億円の抑制も、増加のペースを抑えるためで、元々豊かでなかった頃の医療費からみると、税収が上がらない中、少しづつは増えているだけマシで、「増額」というのは贅沢なのかもしれません。
適正な医療がなされて国民に評価されていれば、「医療費増加」は受け入れられると思っているかもしれません。
しかし、その医療の信頼を守るのは医師会の役目のはずなのに、法律を逸脱した医師や患者さんを食い物にする医療機関を放置しているのを感じます。
生活保護の受給を通して不正を働いたり、患者さんの人権を無視し大量を行った奈良県の「山本病院」や大阪府の「安田病院」といった病院が時々大き な詐欺行為を働いていても、日本医師会では何も出来ずに、発覚すると大スキャンダル。こういう病院が放置され、摘発されるまでのびのびと好き放題するよう では、性善説では難しい。
いつもある「医療費をあげてコール」には、どこからか調達する、あるいは今の医療費の中でやりくりするしかないのに、医師会は消費税の値上げも、 財源についてもあまり解決方法はあまり言いませんし、結局、投下されるべき必要な経営資源(医師数も病院数、そして医療費も含まれます)に手をつけないか ら、医療制度改革すら実行不可能になっています(これは仕方ないかな)。
ただ、これまでの医師の不足の時代は、ある程度、誰も反対もなく医療費は聖域となって増やされて終わっています。
また、医師不足については医療圏毎にリソース配分が正しくなされていない可能性があるように思いました。
医師の中には、政府の責任やメディアの報道のせいにしたがる先生(自分もいっときはそうでした)も多いようですが、医療側がきちんと説明責任を果たして、国民に十分に広く知らせるようにメディアを活用してきたかというと疑問です。
また、大半の病院がいつも正しいことをしていても、中には常識外にヒドい事をしている病院が出た時も、日本医師会は処分もできませんし、不可能なので結果として国任せになる。
そういう意味では医療の自律できていない医師会という意味で問題がありそうです。また、他人に責任をなすりつけても医療はなかなか良くなりません。
まぁ、そういう中で医療や福祉だけ聖域化は難しく、今後は医療の資源を集める方法として、人口がすくない地区で医師を増やしたモデル病院はすでに亀田総合病院など実例があります。
日本全国同じソリューションではないでしょうが、日本医師会や自治体自らで取り組む必要があると思います。今後の医療機関の再編は今の民主党政権下では凍結されていますが、今後のことを考えると、しかかりと「建設的な議論」と情報開示が必要でしょうね。
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