東京日和＠元勤務医の日々

　貧困ビジネスに手を染める医療機関を排除せよでも書きましたが、生活保護のシステムを悪用して収益を上げている医療機関が報道されたようですが、それだけでなく、患者側にも悪用する利用者がいるようです。

　彼らは、健康保険ではなく、医療給付という現物支給の制度を悪用しており、確信犯の臭いがします。実際にはどうかは最近、生活保護の患者さんを診察することがないので不明です。しかし、身体障害者である人工透析の患者さんはジェネリックを推奨しても断るそうです。

　なぜならジェネリックにすることが全くメリットがないからです。政府の方針では患者さんが選ぶことも自由ですが、逆にいうと福祉丸抱えが、患者さん側に悪い影響が出ているように見えます。

　現在の行政のシステムでは、生活保護と健康保険では、【社会・援護局】と【保険局】で予算も人員も異なるようです。

　お役所の中の縦割り制度のままでは、片方は支援局、もう一つが保険局でしょうか。

　これまで福祉システムは「良心」に基づいていたからある程度は、お目こぼしもあったようですが、このままでは良くないと思います。

　そういった意味では、現代の医療／福祉サービスの支給範囲について見えるようにしていただければ幸いです。結局、国が持っているデータが外に出せばやはり公的福祉サービスの支給や実態についてもう少しメスが入るはずです。

　全てが無駄ではないと思いますが、この時代に必要なのは「見える化」と「情報共有」だと思います。

　というか、そもそも、同じ病院の外来に年間１３回 以上以上診察を受けて入院もしないような患者さんの外来の受診は必要性が疑われます。そういうのをチェックする部分がないシステムがそのまま今世紀も動いているのが疑問ですね。

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【大阪】大阪、向精神薬詐取疑いで女逮捕　生活保護受給者
共同通信　2010/8/30

　処方せんをカラーコピーして薬局に提出し向精神薬などをだまし取ったとして、大阪府警薬物対策課は３０日、有印私文書偽造・同行使と詐欺の疑いで住所不 定、無職梅本さとみ容疑者（３４）を再逮捕。また西成署も同日、同容疑で住所不定、無職増田相子容疑者（４２）を再逮捕した。
　府警によると、２人は生活保護受給者。増田容疑者は「売却目的だった」と話しており、府警は受給者が薬を無料で処方される制度を悪用し転売していたとみて、実態解明を進める。
　梅本容疑者の逮捕容疑は１月１８日、大阪市で同居していた生活保護受給者の男性（６０）の処方せんをコピーし同市西成区の薬局に提出、向精神薬８４錠を含む薬３７５錠をだまし取った疑い。
　増田容疑者の逮捕容疑は５月３１日、京都府八幡市の病院の処方せんを日付や処方量を書き換えてコピーし、西成区の薬局に提出して向精神薬９０錠をだまし取った疑い。

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【大阪】「首や目が悪い」と病院、薬局２６０回　７００万保護費詐取の疑い　政治団体幹部を逮捕　大阪府警
産経MSN　2010.8.31

　収入を隠して生活保護費約７００万円を不正に受給したとして、大阪府警警備部は３１日、詐欺の疑いで、神戸市に拠点を置く政治団体の幹部、大塚庸雄容疑者（６３）を逮捕した。
　逮捕容疑は、平成１８年１月〜今年５月、警備員として月約２０万円の収入を隠して、無収入と虚偽申告。大阪市から生活扶助費を不正に受給したり、医療扶助費相当の支払いを免れたりして、計約７００万円をだまし取ったとしている。
　警備部によると、大塚容疑者は「首や目が悪い」として計約２６０回、病院や薬局を訪れていた。別の事件の捜査で不正受給が発覚。府警が裏付けを進めていた。

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【大阪】【貧困ビジネス】医療扶助不適正３９億円　大阪市「過剰診療」温床に
産経MSN　2010.8.31


　 生活保護の受給世帯が約１１万１千世帯（６月末現在）と市町村別で全国最多の大阪市で、受給者を対象にした医療扶助をめぐり、平成１７〜２１年度の５年間 で医療機関の不適正請求が計２７万２７１５件、総額３９億８８７万円に上ることが３１日、市に診療報酬明細書（レセプト）の点検を委託されている財団法人 「大阪市民共済会」の調査で分かった。医療扶助は貧困ビジネスの温床ともされており、市は「意図的な過剰診療なども相当数含まれている」として今後、悪質 なケースには個別の立ち入り調査を進める方針。

　■医療扶助は１２２５億円、氷山の一角
　生活保護受給者は各区の保健福祉センターなどが発行する「医療券」を医療機関に持参すれば、全額公費で受診できる。医療機関は大阪府社会保険診療報酬支払基金にレセプトを提出し、診療報酬を請求する仕組み。
　市民共済会では、定期的に市を通じてすべてのレセプトを受け取り、内容を点検。市も再点検をしている。
　市民共済会は、レセプトに記載された疾病名と、実際に行われた注射や投薬などの治療行為をチェックし、過剰診療の有無などを調査。その結果、症状などに対して請求額が多いなどと判断した不適正請求は２１年度だけで６万４０５８件、総額６億３０９５万円に上った。
　１７年度の不適正請求は５万３３８２件、総額１０億４３１万円で、以降、請求額は減少傾向にあるものの、件数は逆に増加している。
　不適正請求と認定された額は、その後の医療機関の請求分から強制的に減額し、相殺する。
　医療扶助は市の生活保護費全体のほぼ半額を占め、２１年度の医療機関に対する医療扶助費は１２２５億円に上る。
　ただ、市民共済会がチェックできるのは、レセプトの記載だけで明らかに不適正請求が疑われるケースに限られており、今回の調査結果は“氷山の一角”とみられる。
　巧妙な過剰診療はレセプトの点検だけでは表面化せず、カルテとの照合なども必要で、市は今後、受給者のレセプト件数や１人あたりの診療報酬請求額が多い医療機関にターゲットを絞り、個別に立ち入り調査を進めていく。

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