東京日和＠元勤務医の日々

　土曜日から北海道に来ています。まぁ、夏休みにしては短いのですが、ちょっとした旅行です(今年は細切れになりそうです・・・)。

　ま、夏の北海道のドライブとかたのしいです。えーと過労死ってと、こんな記事ですね。

------------------------------

医師の過労死　解決金２００万円　士別市、両親に
【北海道新聞　2008/11/12】

　【士別】士別市は十一日までに、市立士別総合病院（現士別市立病院）から民間病院へ転勤直後の二〇〇三年十月に死亡し、過労死と認定された小児科医の男性＝当時（３１）＝の両親に対し、解決金二百万円を支払う方針を固めた。 

　両親は東京在住。北海道労働局が医師は月百時間を超す時間外労働による過労死だったと労災認定したことなどを受け、今年一月、息子の死で精神的苦痛を受けたとして同市に慰謝料一千万円を請求していた。 

　同市は「争いを早期に解決する」として、解決金支払いの議案を十八日開会の定例市議会に提案する。 

　小児科医は〇二年十月－〇三年七月に臨時職員、〇三年八－九月は正職員として同病院に勤務。富良野市の民間病院に移って六日目に突然死。今年八月、地方公務員災害補償基金道支部が同病院での過労蓄積による公務災害と認定した。 

　市側の解決金の支払いについて、両親の代理人弁護士は「話し合いの最中なので、答えられない」としている。 

　ちーとばかし安すぎない？って感じがするのですが、まぁ、とにかく過労死認定されているわけで、こういう不幸な形で働きざかりの若い研修医の命を奪う現場だったのが北海道の小児医療のひとつの現実でもありました。

　さて、先日、日本医師会雑誌に「休日・夜間の救急診療を宿日直ではなく時間外勤務とした場合，当直料はいくらになるのか」を掲載して話題を呼んだ北海道の江原先生がこんなイベントがあるから・・・と紹介されたので行ってみました♪

　ただ、メモなので、あんまり記録があやふやだったりしますので、詳細については、主催した小児救急委員会にお問い合わせください。個人的には「５． 集約化で医療提供制度はどう変わったか　名寄市立総合病院小児科　平野至規」が一番、今後の地方の自治体病院のモデルケースになると思います。

　もちろん、すんなり行かないところもあるでしょうが、高度なサービスを提供するためには末端の部分から撤退を徐々にではなく一気にやってしまうことで勤務医の健康を守りながら、そして急性期の医療を充実させることが可能なんじゃないかな？と思いました。

　あと当日会場では家族や市民向けに小児救急の冊子を配布していました。行政や学会の取り組みで小児医療がよりよいもの、そして持続可能なものになることを願ってやみません。

---------------------------------------

平成21年度小児救急市民公開フォーラム

7月11日（土）14時より17時
於　札幌市医師会館
主催　日本小児科学会小児救急委員会
日本小児科学会北海道地方会

次第

司会　日本小児科学会小児救急委員会委員長　中澤誠

１． 主催者からの挨拶
日本小児科学会会長　横田俊平
日本小児科学会北海道地方会会長　藤枝憲二

２． 北海道における小児救急電話相談事業（#8000）について
北海道保健福祉部保健医療局医療政策薬務課長　田中宏之

３． 北海道における小児救急の現状と小児救急地域医師研修会について
北海道小児科医会　副会長　山中樹

４． 札幌市の産婦人科救急相談電話について
札幌市保健所長　館石宗隆

５． 集約化で医療提供制度はどう変わったか
名寄市立総合病院小児科　平野至規

６． 小児救急と病院経営について
 城西大学経営学部　伊関友伸

７． 地域の医療を守る住民の取り組みについて
西脇小児医療を守る会　村井さおり

---------------------------------------

北海道における小児救急電話相談事業（#8000）について

　ご挨拶のあと、最初は、H16年度～立ち上げがなされた電話相談事業について、医療政策薬務課長よりお話がありました。

北海道には21の二次医療圏があり、できるだけ圏内でまかなえるように輪番制、診療体制をとるのを目標にしている。しかし、医療機関が24時間365日受け入れ体制をとれないところでは、隣り合うところがまとまって医療体制を整えようとしている。

1.電話相談事業

平成16年12月より実施

H18年9月1日～携帯電話でも「＃８０００」可能に。
その他の電話もある（０１１－２３２－１５９９）

運営時間は月曜から土曜日　19時～23時に実施、現在は日曜祝日年末年始は未実施
相談体制としては看護師1名、医師1名(自宅など待機)（委嘱者数：医師３２名、看護師13名←小児の経験があり、意志が高いモチベーションの高い人材が集まっている）

現在、45都道府県で同様な相談サービスをしているが、医師が直接電話に出るのは５都道府県のみで、北海道もまず最初は看護師である。また45都道府県の中には休日も実施しているところも増えているが、まだ北海道は未対応である。

9割が核家族からの電話である。

☆期待される事業効果
育児不安の解消などの子育て支援
不要不急の時間外受信の緩和による患者側、医療機関側双方の負担軽減
家庭で対処可能な軽微な事項に関する知識の普及啓発による小児救急医療体制の補完

しかし、事業効果をはかることは難しい。

☆相談件数
毎年のように相談実績が急増

H16年 957、H17　２６３３件、H18年２７６１件、H19年2966件。H20年から土曜日も相談するようになったところ2000件増え4968件となった。最近は1日平均１７件となっている。

☆相談対象となった小児の年齢層
1歳未満　２９％
１－３歳　３８％
と圧倒的に幼児が過半数を占め、女児よりも男児の相談の方が８％多い。

☆相談者
母親が88％の相談。父親は９％で、具体的に話をするの慣れていないせいか、相談に時間がかかることが多い。

☆相談時間帯ピーク
相談時間帯は19時~22時もほぼおなじでピーク時間というものはなかった。

☆相談実績(コール)
札幌52％、道央(札幌以外)22％、道南4％、道北5％、オホーツク２％

☆相談内容
発熱32％、外相13％、嘔吐１０％、発疹と続く・・・

☆相談対応
相談対応者：看護師のみ95％が対応できている。医師対応2％。(1日１～2件くらい)。事業開始時当初は87％だったが、看護師がなれたせいか、医師への相談は少なくなっている。

■指導内容
救急車を呼ぶのは0.1％。すぐに受信する10％指導程度で残り90％は翌日以降、様子観察のみ

■苦情はない
当初の懸念ほど相談内容は難しくない。相談事業は30秒くらいのガイダンスであらかじめ、相談事業について「診断・治療」についてではない旨を案内しているため、利用者より苦情はほとんどない。

■満足度
93%　高い評価

アドバイス満足している。再利用したい85.9%。
時間については土曜日してないためか、拡大のニーズがあった。

■周知徹底の取り組み
ポスター
ホームページ
新聞に掲載「土曜日も・・・」と地元の北海道新聞に掲載。

■事例集、マニュアルなど

■今後の課題
祝日の実施希望に応える
電話相談員の確保や国の補助制度・・・

■人材確保
各人の都合により、当番日に決定するが毎月の当番割り当てに苦慮

■事業の周知
母子手帳に掲載してもらう？とかいろんな意味でこれから

＜コメント＞
相談者のアンケートもしていてすごい。
78%が実施している複数回線化を。深夜帯は全国でまとめて行う・・・という考えが小児科学会の
考え。

------------------------------

北海道における小児救急の現状と小児救急地域医師研修会について

■小児救急医療の現状と課題
現状は「小児科医が不足、郡部はひどく、総合病院への小児科医に負担増加になっている」短期的に病院小児科医指数を増やすことは困難。

■研修会の目的と実施状況
参加される医師のほとんどは他科のMD。
郡部一時救急体制の強化
H17年～4年間継続して行っている

北海道は１／５の面積。人口は５６０万人
人口１０万人あたり２１９．７名の医師（全国平均２１７）であるが、小児科標榜医数は157名と全国の内訳からすると少ない
(以下、数字は不確か)
小児科標榜医師1.190人（157名）、全国217.5（737.2名）
小児科専門医数7.7人/km(単位が不正確)と少ない

人口人数あたり少ないところは上から32番目。

小児科医一人当たりの小児人口。
釧路・十勝＜空知＜根室＜日高＜・・・

と道東が弱い

■小児患者を診療するない開始の減少が顕著である。

小児科の医師数は一定600名のまま。他の科の医師が手を引いている。

■北海道の小児救急体制
0.5次　電話相談
１次救急　軽症患者　身近な地域、郡市医師会　急病センター、在宅当番医施設
2次救急　重症患者　二次医療圏内
3次救急　救命患者　全道6圏

■北海道の小児一時救急体制の課題
道内13箇所の夜間急病センター13箇所
札幌、函館以外の急病センターでは他科医師が診療。
その他の１１の急病センターでは二次救急小児科へ迂回受診→二次救急病院小児科の負担増加につながる

■在宅当番医施設
開業小児科医の多い、札幌、函館、千歳、美唄、室蘭、旭川が機能
他の開業小児科医の少ない郡部では他科医師が診療

都市部の小児一時救急は機能しているが、・・・他は機能していない。

21の医療圏内８つの二次医療圏は支援病院

小児２次救急病院の現状と課題
１．二次救急病院の勤務環境は、医師数と地域の病院数で異なる。

総合病院が1箇所の地域は時間外患者が集中するため、負担が重くなる。
総合病院が複数ある地域（札幌、函館、旭川、室蘭、苫小牧、帯広、釧路）

２．二次救急病院の小児科医師の減少している

札幌市も病院小児科医不足で、二次救急病院が１５から１２施設へ減少

３．道内の小児二次救急病院の課題
大学病院小児科の医師不足で、地方病院への人材派遣が困難
郡部の二次救急病院小児科を統合・集約化して勤務環境改善を図ろうとしても、圏域内に統合可能な施設がなく実現困難。

■小児救急医療体制の問題点まとめ
1.小児科医不足
2.小児科医の大都市偏在
3.大学の医師派遣機能の低下
4.郡部病院小児科の過重労働
5.郡部病院小児科の集約化、重点化が困難

☆郡部の小児一時救急診療体制をどのように強化するか？

小児救急地域医師研修会開催

平成18年2月～3月
道内７つの都市で

地域の在宅当番医制参加医師、期間病院小児科、行政関係者、その穂亜k
1会場3時間

行政から30分
小児救急疾患の概説90分
参加者の意見交換60分

H18年4月　参加医師へのアンケート調査
276名参加

☆108名からアンケートを回収。
他科医師の9割が、日常診療で小児患者を診療。
8割の医師は重症小児救急患者の診療経験を有する。

☆参加者の事業評価
9割は有益と回答。継続を希望
都市部病院小児科へ患者の紹介がしやすくなった（関係構築）

☆実施医療k遺憾側の事業評価
他科の医師の強化するために有益・・・

■参加者の推移
H17年～毎年継続
H17年322名
H18年278名
H19年328名
H20年５０２名
毎年、内容を刷新、マニュアルなども改善。

受講者の数はH17-18年までは医師のみ。H19年から看護師、助産師、救急隊など参加を受け入れて増やしてきた。小児救急をささえる意識を高めてほしい。

------------------------------
札幌市の産婦人科救急相談について

「札幌市産婦人科医会　重症救急撤退を通告」2008年2月27日　北海道新聞

市内では現状でも妊婦のたらいまわしが起きており、
↓翌日
「札幌市と医会　深い溝。」という記事が出る

2008年12月2日
「早産男児7病院拒否」とまた報道
　新しい枠組みに向けて改善中に、1年前の事件なのに、報道された。

■新しい仕組み

３次　従来は4病院だったのを、NICUのある天使病院、北海道社会保険病院を加え６病院体制へ
２次　９病院輪番制↓から二つの病院が３次となり、ひとつが抜けたため  ６病院体制へ

現在は、拠点病院１病院（３６５日体制）＋５協力病院

情報オペレータ（助産師２名）を配置
札幌市夜間急病センター

毎日夕方７時～朝７時、その後午後２時からに拡大

　オペレータ室について　フジテレビの様子（２００９年３月のとくダネ!）

　市内の病院に午後6時ころに電話をかけ、ベッド受け入れ状況　市内６つに確認。○×をチェック

　受け入れのベッドのあき具合についてもふくめ、FAXで優先順位の高い病院をチェック表を。コーディネータ制度で開業医からの紹介したいという電話をてきぱきとあいている病院へ案内し、医師への取次ぎはスムースに。
行政がリーダーシップとるのが一番。と番組の中で北大の教授。コメンテータが「オンラインはなんでできないですかね？」といわれているが忙しいため・・・Updateできていない。現在は情報の統合化が大切。

☆市立札幌病院
受け入れ件数は増えていない。受け入れられない日には依頼がこなくなったため、無用な問い合わせが減った。

☆今回のまとめ
　NICUを有する市内6病院をすべて3次に再編
　NICUおよび産科ベッドの状況について情報共有基盤をつくった
　未受診妊婦への対応ルールも（従来から1年30-40例あった）決めた。

------------------------------

集約化で医療提供制度はどう変わったか

集約化で医療はかわったか？

統合前
名寄市立病院　小児科　4名
士別市立病院　小児科　3名

時間外診療は全科当直であった。

＜集約後＞

　士別病院：小児科の時間外診療中止、外来のみサテライト診療。入院診療は中止、入院が必要な場合は名寄市立あるいは別の医療機関を紹介

☆地理的状況

　南宗谷1916平方ｋｍ（神奈川＋埼玉県の面積）

名寄市から浜頓別１１２ｋｍ
　小児科常勤にのいる道北の病院、市立稚内病院3名、名寄７名、留萌市立2名、道立紋別3名といった具合で、名寄は拠点になった。ちなみに旭川まで７７ｋｍでそちらには旭川医大を含め多数の小児科医がいる。

☆集約化前後での比較

一般外来受診患者数
救急外来受診患者数

名寄市立総合病院小児科数

月によってばらつきあるが、総数　2万人前後で変化なし

士別は
総数1.6万人から　15%ほど減少

☆月別の救急外来受診患者数（名寄）

H18年3513名からH20年　6578名へと倍増

ちなみに、名寄市立小児科の患者の1/5は夜間に受診している

H18年度3513名、
H20年度６５７８名

士別市立病院救急外来2084名を増やしてもまだ増えている→どうも他の近郊の患者も増えた。

士別市立病院医療圏内1581名

☆救急外来受診内訳
名寄55.6%、士別市立21.1%。美深町5%、江刺町2.9%オホーツクからも来ている。

☆時間別の時間外の救急外来受診患者数。
　０時間～7時は多少増えているがそれほどでもない。一桁(合計してもほとんど眠れる)のままであり、増えたのは休日の昼間と夕方の5時ー7時。

■ベッド数はどうか？
　名寄市立　20床しかなかった。統合することで、ベッド不足が懸念されていた・・・

H18年：1169名
一般小児977名
新生児192名

士別457名
合計1433名

＜統合後＞
H19年1000名程度
H20年1124名

入院患者総数は増えていない(2病院分受け入れても換算とし)

☆小児科医の勤務状況

卒後年数　日当直回数（月平均40枠）　休日当番(毎月平均9.7枠)　完全休日
29年目　1.7回　　　０日　　　　　　　　　　　　　　　8日
19年目　5回　　　　０．７日　　　　　　　　　　　　記録できず
18年目　５回　　　　１．８日　　　　　　　　　　　　記録できず
11年目　６．３回　　記録できず　　　　　　　　　　記録できず
9年目　6.5回　　　1.3日　　　　　　　　　　　　記録できず
8年目　７．２回　　　2.0日　　　　　　　　　　　　記録できず

６年目　７．８回　　　２．０日　　　　　　　　　　　５．８日

当直翌日は午後公休となっている。

■集約化の目的
１．時間外でも小児科医に見てもらいたいという希望にこたえる
24時間体制の小児救急医療の提供
問題点、入院の受け入れ可否、深夜の患者の増加

２．小児科医の加重労働の軽減
日当直の回数がやや多いが、当番回数が減り、完全休日が増えたことなどから負担は減ったと思われる。
現状を維持するためには、今の人数が必要である。

コメディカルなどは24時間体制ではない

小児の入院のうち、時間外入院が半数を占める。レントゲン技師、検査技師は呼び出し体制

薬剤師のみ24時間当直体制。
看護師　1.8倍に増えたのに、以前と同じ。夜中に3名　病棟の体制も変わっていない。

■アンケート調査
H19年9月実施（集約化から半年後の時期）

両病院の外来と救急外来　286名

女性が246名
男性11名

士別１３７
名寄１０３名

集約化前後でかわったか？
士別：不便になり、さらに入院や救急対応など不安も大きい６０％、
不便になったが24時間対応で小児科医が見るので安心できる20％

名寄：便利になりさらに24時間体制で安心できる７０％

まとめ

一般外来はかわりなかった。
救急外来患者受診者の増加はもともとの地域も増えた。

集約化により、小児科医が増えたことが、過重労働の軽減につながったと考えられる。

名寄市長の理解もあった。士別にとってみると不便になって問題になるかと思ったが、

時間外勤務時間の総数にはいってはいない

不開示（36協定なし）道内の病院　66病院がある。

深夜は1名も来るかこないか。これならもつ。都市部ではもたない・・・寝られるからいいですね。

☆士別への配慮
車を持っていない人にはタクシー代を補助する（士別）
士別市内で日中の外来に対して救急車の受け入れ要請があればそのまま名寄に運んでいる