東京日和＠元勤務医の日々

　ちょうど今日で3周年らしいです・・・去年の企画はアンケートでした(http://blog.m3.com/TL/20080525/2、アンケート:http://enq-maker.com/result/5OSYw9-)。

 さて、「個人的」な話題はまぁおいておいて・・・と(いやぁ、m3だ けで414万人、イザの方で217万ヒットで合計すると630万ヒットは、皆さまのおかげで、筆者としては非常にありがたいものです。すみませんコメント がおくれたりして・・・汗)

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　昨日の毎日新聞や東京新聞には、個人的には「よい記事」が並んでいます。えぇ、いつぞや「たらい回し」だと叫んだ大手新聞社がこぞって、反省しているのでしょうか？

　現場にいる先生の話では、相変わらず 「自称」救急患者さんは、「タクシー」の代わりに急性アルコール中毒や三日前の昼間からある「熱」を放置したあげく、歩けないからと救急車を利用されます。

　急性アルコール中毒は、まず警察がトラ箱をどんどん廃止--->急病という触れ込みで病院に運べばいいと2次救急でもなく、点滴も不要な人 まで殺到)、こういうことで、急病なら何でも運べばいいと救急車が大量に動員をかけることになりました。過去10年あまりで1.5倍へと激増した救急車の 需要に満たすだけの「病床」は増えていません。むしろこの15年あまりで病院はどんどん減っています。

　非常に「厳しい綱渡り」で救急病院は絶えずやってくる患者さんを診察するはめになりました。当直回数が増えていなくても仮眠が全く取れないまま翌日も連続で仕事をするというのは「労働基準法違反」ではなく「医療安全」の面でも危険な状態です。

　それを放置しながら「たらいまわし」だとか言って、病院や医師の攻撃をしてみせたのが大手マスコミだったのです。

　まぁ、彼らが、「労働基準法違反」だという声を急激にお話になりますが。まずは急激に増えた「無駄な救急車利用」を抑える必要性を感じます。

　どうせ、今年の6月からはコンビニやドラッグストアでも薬が手に入りやすくなります。もう真夜中の医師の診察、救急車の利用は「入院にならない限り有償」とすべきでしょう。

　そういえば、救急出動件数が過去最多です。国民の26人に1人が救急隊によって搬送された

　こんなことは「タクシー」のようなものを利用したらいいのです。運んでその場で亡くなるような患者さんは救急車、それ以外はタクシー(不景気で車があまっているのですから、これはタクシー業界に救いでしょう)。

　基本コンセプトは

「入院にもならないような「コンビニ受診」での救急車利用はタクシー運賃の10倍を請求、あるいは健康保険の自己負担の増額をさっさと検討するべきです(受益者負担の面からも正しいと思います)。」

　その代り、夜間の電話相談センターを各県にひとつづつ。指定の番号でかならずつながるようにして、翌朝まで待つべきか、受診した方がいいかを必ず医療職の相談にのってもらえること。

　こういう流れが、現場を救うかもしれません。もちろん重症の患者さんは断ってはいけません。でも、重症の患者さんのためのセンターに翌日でもいい患者さんがごろごろするのは防がないといけませんね。

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大衆薬販売、競争激化へ　改正薬事法施行でコンビニなど参入

産経MSN　2009.5.24

改正薬事法が６月１日に施行されるのに伴い、医師の処方箋（せん）がいらない風邪薬などの一般用医薬品（大衆薬）をめぐる販売規制が緩和される。これに合 わせて新たな安定収益を確保したいコンビニエンスストアや家電量販店などが調剤薬局と組むなどして相次いで市場参入する。これに対し、市場を独占してきた ドラッグストアや薬局も新規参入に危機感を強めており、２４時間営業など営業時間の拡大で迎え撃つ構えをみせている。

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救急出動件数が過去最多―消防白書
キャリアブレインネット　2008/12/16

　総務省消防庁は12月16日、「2008年度版消防白書」を公表した。救急出動件数が過去最多を記録。救急車の現場到着時間、病院収容時間も共に過去最長を更新した。

　白書によると、昨年の全国における救急出動件数は、ヘリコプターによる件数も含めると529万3403件で、06年から5万2925件増加し、過去最多となった。

　また、救急車による搬送人員は490万2753人で、06年から1万160人の増加。ヘリコプターによる搬送人員も261人増の2996人となった。国民の26人に1人が救急隊によって搬送されたことになる。
　救急車の出動件数は、1日平均1万4494件となっており、6.0秒に1回の割合で救急隊が出動したことになる。

また、救急車によって搬送された人のうち、入院加療を必要としない軽症の傷病者などの割合は51.8％と半数を超え、死亡、重症、中等症の傷病者の割合は48.2％だった。

　救急車の出動について現場到着時間別に見ると、「5分以上10分未満」が321万5647件（60.8％）で最多となっている。平均到着時間は7.0分で、06年の6.6分から延び、過去最長を更新した。

　病院収容時間では「30分以上60分未満」が216万1931件（44.1％）で最多。平均時間は33.4分で、06年の32.0分から1.4分延び、これも過去最悪を更新した。
消防庁は「さまざまな要因が考えられるが、救急出動件数が増え、近くの救急隊がつかまらない場合が増えて、現場到着時間が長引いている」としている。

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　上記のような状態が続くと「昔なら助かったはずなのに・・・助からない」人が出現したり、「病院」までの待ち時間が伸びるばかりになります。

　結局、限られたリソースである救急車を「お気軽に・・・」と利用したために、自分のことしか考えない方が無料だからご利用になったということです。

　そのために、医療現場が崩壊しかけているのを「たらいまわし」といってテレビや新聞・雑誌が報道するたびに、現場の医師や看護師たちはやるせない気分になります。

　医療従事者側からメディアへの信頼感は大きく損なわれました。自業自得ですね。国民に向けて「医師や病院が悪いんだ」と誤ったイメージを送ったメディアを許せないのです。

 　日本医師会も勤務医も開業医もです。数的にはマイノリティーですが、その「当直の時間」の隙間に「報道」を読みがっかりさせたのは、奈良の大淀事件のあとも東京の墨東病院でも「たらいまわし報道」による魔女狩りを繰り返したことです。

　まぁ、誰もが苦しむ人を医師は病院にいる限りほっておけません、寝不足でつらい中でも働き続けて、うつ病になって命を失った先生がいました。20代の若手の看護師までなくなりました。

　その結果が「医療崩壊」です。どこかの神の国のように「根性」などではこの危機は乗り越えられそうもありませんね。

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【埼玉】9割超　当直明けも通常勤務　県内病院の女性医師 

東京新聞　2009年5月24日

　県内病院に勤務する女性医師の九割以上が当直明けも通常通りに勤務し、育児休暇も六割が取得していないことが県の調査で分かった。県は、女性医
師支援対策検討委員会を立ち上げ、病院や医師に対する支援策を検討。女性医師が働きやすい環境を整えることで、医師不足解消の一助にしたいとしている。

　調査は昨年十月－今年一月、県内全病院にアンケートを送付、女性医師六百四十五人から回答があった。

　調査では、常勤女性医師の勤務時間は週五十六時間以上が２７・１％を占めた。一カ月の当直勤務は一－九日が５２・５％で、十日以上は１・７％。三日に一回、当直勤務している人もいた。当直明けの勤務は「通常通り」が９２・９％だった。

　産前・産後の休暇は７３・８％が取得していたが、「産前のみ」２・９％、「産後のみ」４・３％。取得しなかった人も５・２％いた。育児休暇は「代替医師がいない」「職場に取りづらい雰囲気がある」ことなどを理由に５７・１％が取得していなかった。

　女性医師の支援策については、勤務体制の柔軟化や院内保育所の充実を求める声が多く、「患者・患者家族の理解も必要」という意見もあった。

　県は本年度、委員会で新たな支援策を検討するほか、常勤女性医師に短時間勤務や柔軟な勤務時間体制を取る病院に代替医師の人件費を助成したり、産休・育休明けの女性医師を対象にした復職研修を実施したりすることにしている。　（萩原誠）

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救急センター調査：実態合わぬ「宿直」　５割違法の恐れ

毎日新聞　2009/05/24

　心肺停止など命にかかわる重症患者にとって「最後のとりで」である全国の救命救急センターで、睡眠が十分取れないまま患者に対応する救急医の泊
まり勤務を「宿直」として扱う施設が５割を超すことが、毎日新聞の全国調査で分かった。労働基準法が認める「宿直」は、ほとんど労働する必要のない勤務と
され、これらの施設の勤務実態は違法である可能性が高い。

　調査は全国の救命救急センター２１８施設を対象に４～５月に実施し、１１６施設から回答を得た（回答率５３．２％）。

　労基法は労働時間を原則週４０時間と定め、時間外労働も労使間で協定を結んだ場合、１カ月４５時間まで認められる。一方、宿直については「巡回
や電話番など軽度な勤務」「十分な睡眠が取れる」などを条件に労働時間とは別枠で、労働基準監督署長の許可で例外的に認められてきた。

　調査の結果、救急医の泊まり勤務を宿直扱いとする施設が６１％あった。また、時間外労働として扱う施設は１９％、残りは交代制などだった。宿直
のうち９割（全体の５５％）は十分な睡眠が取れていなかった。労基法では、連続して睡眠を取れる時間が確保されておらず、急患に追われる勤務が日常の場合
は、宿直として認められないとしている。

　１カ月間の泊まりの回数は平均４．２３～４．８５回で、最大１３回の施設があった。労基法を守るには「医師が足りない」と答えた施設は８割を超えた。

　医師の泊まり勤務を巡っては、４月に奈良地裁で県立奈良病院の宿直勤務などが時間外労働にあたるとの判決が言い渡されるなど、劣悪な労働環境の改善が求められている。

　厚生労働省労働基準局監督課は「個々のケースによって判断は異なるが、労基法の趣旨から外れる勤務実態は違法の恐れがあり、好ましくない」と話す。【永山悦子、河内敏康】

【ことば】救命救急センター

　心筋梗塞（こうそく）や脳卒中、交通事故など命にかかわる重症救急患者を受け入れ、高度な医療を提供する医療機関。医師や看護師を２４時間体制で配置することが求められている。内科、外科、脳外科、循環器科、小児科などあらゆる病状の患者に対し、チーム医療で対応する。

◇アンケートに寄せられた主な意見◇
◆疲労困憊（こんぱい）

▽大都会よりはるかに激務。燃え尽きる医師が続出（北日本）

▽２４時間勤務が常態化。丸１日休めるのは月２～３日（北日本）

▽月１０回以上の当直に加え、待機でいつ呼ばれるか分からない（関東）

▽週８０～１１０時間労働（関西）

▽過酷な勤務や専門外の診療が原因で医師が退職し、さらに過酷な勤務になる悪循環（四国）

▽泊まりの日は実労働２５時間。仮眠室すらない（九州）

◆ミスの誘発
▽精神的な余裕がない。軽症患者への接遇悪化、睡眠不足から診療の質の低下や医療過誤の発生が懸念される（北日本）

▽過労で注意散漫、集中力低下。チームワークの維持が困難（関東）

▽当直明けの勤務はケアレスミスが多くなる（中部）

▽慢性疲労状態。判断ミスにつながる（関西）

◆解決策や要望
▽医師の絶対数が不足。医師のやる気に頼るのは限界（北日本）

▽高い賃金が出せないと人員確保はできない（関東）

▽常勤救急医の増員、診療報酬の増額がない限り、勤務状況は改善できない（関東）

▽診療報酬の改善や、不要不急の受診の抑制などの対策が必要。医師の絶対数が不足している現状では、結論として救急を中止せざるを得ない（関西）

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救急センター：「今夜で７連泊」…過酷な泊まり勤務の実態
毎日新聞　2009/05/24

　全国の救命救急センターの多くで、医師が労働基準法からかけ離れた過酷な泊まり勤務を強いられている。「宿直」扱いで泊まり勤務を行う地方と都市部の病院で、厳しい実態を目の当たりにした。

　「人手がない中、なんとかやってきたが、心が折れそうだ」と、東日本の地方病院の救命救急センター長はつぶやいた。

　病院には常勤の救急医がいない。約９０人の医師全員が交代で１晩３人程度、泊まり勤務に入る。この病院の泊まり勤務は、手術などの労働がほぼないことが前提の「宿直扱い」。だが、患者の搬送受け入れは年５０００件以上で、受け入れ率は９７％に上る。泊まりの医師の手におえなくなると、各科の医師が呼び出されるのが日常だ。

　４月下旬の夜。「じんましんが出た」「血圧が高い」－－。一般市民からの相談電話が鳴った。低血糖で意識障害を起こした糖尿病患者が救急車で運ばれてくると、糖尿病専門医を呼び出した。この夜、救急搬送だけで１０回を超えた。

　毎日新聞の調査で、センターの常勤医が２人以下の施設が１７カ所あった。日本救急医学会認定の専門医は２８５０人（０９年１月現在）いるが、都市部に集中している。調査にも「常勤の専門医がいる都市部はまし。地方は崩壊寸前」との悲鳴が寄せられた。

　一方、都市部が「恵まれている」わけでもない。関西の大学病院救命救急センターには、専門医を含め１０人の医師が所属する。だが、泊まりの翌日も休みではなく、連続４０時間近い勤務になることもある。このセンターも宿直扱いで夜間の急患に対応する。労基法で認められる宿直は週１回までだが、月平均７回もある。

　今月中旬、午前３時過ぎに救急隊から連絡が入った。患者は錯乱状態で暴れる１８歳の女性。恋人から暴力をふるわれパニック状態だった。「（高度医療を担う）センターが担当すべき患者ではないが、『暴れている』と聞くと他の病院は尻込みする。我々が受けるしかない」と５０代の教授。同じころ、救急科病棟で、高齢の男性入院患者の容体が悪化した。肋骨（ろっこつ）を折り、自力呼吸が危うくなっていた。担当医（２８）は「気になって離れられない」と、この日で７連泊目。教授は「熱意だけで続けられる仕事じゃない。ただ、そういう働き方を戦力として数えているのが現状」と語った。【河内敏康、奥野敦史】

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救急センター調査：救命存続へ　抜本的改善が急務
毎日新聞　2009/05/24

　毎日新聞の調査で、全国の救命救急センターの医師たちの過酷な泊まり勤務の実態が明らかになった。搬送患者が増える一方、医師不足や病院の厳しい経営実態を理由にこれまで問題は放置されてきた。現場では過労による判断ミスを懸念する声も目立つ。患者と医師双方の命を守るため、抜本的な改善が求められている。【河内敏康、永山悦子】

◇搬送１年で３倍

　総務省消防庁によると、０８年の救急搬送の総数は前年比で５％減った一方、センターへの搬送者は約５４万人で、前年の３倍以上に増えた。

　日本の救急医療体制は、▽入院の必要がない患者を外来診療する１次医療機関▽入院が必要な患者に対応する２次医療機関▽交通事故や脳卒中など命にかかわる患者を治療する３次医療機関（救命救急センター）－－の順で対応する仕組みになっている。

　救命救急センターは重篤な救急患者の搬送依頼を原則としてすべて受諾することになっている。センター以外の病院が人手不足などを理由に入院が必
要な患者の受け入れを断るケースが増えているため、最終的にセンターに搬送が集中しているとみられる。その結果、今年３月には、鳥取大病院でセンターの常
勤医全員が過酷な泊まり勤務を理由に辞職するなど、センター自体の存続が危ぶまれるようになっている。

　瀬戸際の救急体制を維持する処方せんとして、東京大病院救急部での勤務経験がある中島勧・東大政策ビジョン研究センター准教授（医療政策）は「現在、急患を積極的に受け入れている施設に、限られた人や金を集約させる施策が必要」と提案する。

◇人材と予算手当を

　厚生労働省は０２年、医療機関の夜間勤務が労働基準法に沿うよう全国の労働局に通知したが、改善は進んでいない。深刻な医師不足に加え、「診療報酬の増額などがない限り、人を増やせない」（関東の病院）と、厳しい経営状況が対策を遅らせている側面もある。

　医師の泊まり勤務を巡っては、東京都の総合周産期母子医療センターの指定を受ける愛育病院が、泊まり勤務で労基法を守るには常勤医が足りないなどとして、指定の返上を検討していることが３月下旬に発覚した。結局、外部の医師の応援を受けることで決着したが、人手をやりくりするのは容易ではない。

　また、産婦人科医の勤務をめぐり、奈良地裁は４月、県立奈良病院での夜間の勤務を宿直ではなく時間外労働と認定し、割り増し賃金などの支払いを命じる判決を出した。

　過労死弁護団全国連絡会議の須田洋平弁護士は「医師の夜間勤務は、労基法の例外措置として、超過労働を宿直という形で許可している。だが実態はほとんど眠れず、急患に追われる。例外というより法の『逸脱』だ」と指摘する。

　最高裁の判例では、仮眠中も警報や電話対応が義務付けられているビルの守衛について、宿直ではなく正規の労働時間と認定されたケースがある。須田弁護士は「医療は人命にかかわり、よりストレスが大きい。医師は法律で患者を拒否できないが、医師の倫理観や職業意識だけに頼るのはおかしい。交代勤務などを実現する人材と予算が必要」と語る。

　医師の過酷な勤務は、治療の質にも直結する。東京大政策ビジョン研究センターの中島勧准教授は「医師は一般に、日中の通常勤務をしたうえで宿直に入るため、２４時間を超える連続勤務になる。医師が人間らしい生活をすることは、患者のメリットでもあるはずだ」と指摘する。

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