東京日和＠元勤務医の日々

　今年の3月いっぱいで総務省の公立病院改革ガイドラインhttp://www.soumu.go.jp/c-zaisei/hospital/pdf/191225_gaiyou.pdf

の〆切です(リンクは概要です)。

　細かい議論や最終的なガイドライン本文は「公立病院改革懇談会」のホームページをご参照ください。 病院長クラスとか経営幹部は知っているでしょうが、ほとんど無視されていますが、地域医療の要である公立病院の行く末はここが決めているといえます。ま、自治体を監視する総務省にとって公立病院の放漫経営によって自治体破たんをきたせばかないませんからね。

　しかしどうなるんでしょうかね？きっと「我が身」にふりかかるまで、地方自治体の住民はなーんとも思っていないでしょうが。

　今日は4年前の古い記事になりますが、まずはそこから。この頃にすでに「警告」は発信されていたと見るべきです。

　しかし地方自治体は、後手後手に回ってしまったようです。好景気で税収も確保できていたのに、その間に平成の大合併の騒ぎなどに追われて、周辺自治体との調整が必要な病院事業がおろそかになってしまったようです。

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「日経地域情報」４３２号
2004年2月
◆特集　転換期の地方公営企業（上）--待ったなしの自治体病院改革◆


国の制度改革や自治体の財政悪化などを背景に、地方公営企業が抜本的な経営改革に迫られている。その中で改革の動きが広がり出しているのが、自治体との二重構造の中で経営努力を怠った結果、累積赤字が膨らみ続ける病院事業（自治体病院）だ。経営責任を明確化、収益向上につなげるため、予算・人事権限などを委譲する管理者を設置する自治体が相次ぐ一方、民間医療機関に事業を譲渡する民営化や統合のケースも増え始めている。

■６割強の事業が赤字、累積赤字は７割強

自治体が経営する病院事業（地方公営企業法を適用する病院事業）は2002年度末現在で764事業（＝団体、建設中の３事業を含む）で、これら団体が持つ自治体病院の数は1007病院（うち建設中が７病院）に上る。総務省がまとめた2002年度の決算で見ると、純損益ベースで赤字になった事業は474事業で、営業中の761事業の62.3％に当たる。赤字事業の数は前年度に比べ109事業（29.9％）増加。赤字の総額は1516億円と前年度比48.8％増えた。累積欠損金も膨らんでいる。総額は１兆5123億円で前年度に比べ8.9％増加（図）。自治体病院の７割強が累積欠損金を抱えている。累積欠損金が増大している背景として、自治体病院がへき地医療や救急医療など採算面で厳しい部門を担っていることや、減価償却費の増加などによる損失が引き続き生じていることが挙げられるが、「医業収益を上げるなどの経営努力を怠り放漫経営を続けてきたツケ」（総務省地方公営企業アドバイザー・公認会計士の長隆氏）を指摘する関係者も多い。


■経営責任明確化へ、全権委譲の管理者設置急増

自治体病院の経営悪化に歯止めをかけるため、公営企業法の全部適用に移行するところが急増している。全部適用は法律上、適用を義務づけられる「財務規定」（発生主義原則に基づく企業会計方式などの導入）だけでなく、任意適用とされている「組織及び身分取り扱いに関する規定」を条例で定めて新たに適用するもので、予算原案の作成、内部組織の設置、職員の任免など、病院経営に関する広範な権限が首長から管理者に委譲される。全部適用では経営責任が明確になり、効率的な運営体制確立が可能になるといわれる。
全部適用を実行に移している自治体（一部事務組合を含む）は2003年４月現在、全体の７％弱に当たる53団体で、病院数では136病院。2000年以降、宮城県、山形県、群馬県、埼玉県、静岡県、兵庫県の６県、宮城県豊里町、埼玉県草加市、岡山市、岡山県笠岡市、同県井原市、和歌山県有田市、長崎市、広島県御調町の８市町の計14団体が相次いで全部適用団体になった。全部適用の予定・検討組も少なくない。2004年４月から全部適用に移行するのは福島県、千葉県、愛知県、長崎県、三重県伊勢市の５団体（計24病院）。いずれも管理者を設置する予定。

■民営化の動きも拡大の可能性

経営改革の選択肢として民間医療機関に資産譲渡する民営化の動きも増え始めている。これまでに、自治体病院で民営化したのは北九州市、北海道砂原町、山梨県石和町の３団体だが、新たに徳島県鳴門市と大分県佐賀関町が2004年度に民営化を実施。さらに福岡県が県立病院では初めて５病院ある県立病院のうち４病院を2005年度から順次民間に譲渡する方針を打ち出した。資産を譲渡する民営化の場合、その受け皿があることが大前提になり、しかも職員の再雇用という問題をクリアする必要があるが、民間病院が比較的多く立地し、自治体病院の存在意義が小さいところでは民営化の動きは今後広がる可能性がある。

■サテライト化や統合も焦点に

自治体病院間の機能分担によるサテライト化や統合の動きも出ている。サテライト化では山形県置賜地域の自治体病院が県と地元市町村がつくった置賜広域病院組合の総合病院と、そのサテライト病院に再編されたのが先駆け的な動きで、岩手県や青森県でも同様の取り組みが始まっている。東京都でも都立病院の機能分担による再編が計画されている。とりわけ市町村立病院に関しては、モータリゼーションの進展などを背景に「１つの市町村に１つの自治体病院が必要か」との指摘が根強くある。市町村合併が進めば、市町村立病院の統合、さらには県立病院を含めた統合の機運が出てくるだろう。

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　累積欠損金、年々と順調に増えていますね(雪だるま式とはよく言ったものだ)。現在この自治体の病院事業の累積赤字は２兆円を超えています(累積欠損金2兆円の構造不況業種：公立病院のリストラが始まる ２００８年１２月３１日ご紹介しました)。

　これに対応したわけではなかったのですが、県立病院と市立病院の大合併を行い、周囲からも「おぉ！」と驚きを与えてきた高知医療センターですが、大変な事態に陥っているようです。

　「資金ショート＝即刻アウト！」とならない方策がPFI方式ではないことが判明。もちろんオリックスさんは知らん顔、あとは自治体がない頭をひねってねと・・・汗。

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医療経営財務協会
http://www.izai2.net/jyuudai.html

『高知医療センター　重大局面に・・・ビックスリーと同じ運命をたどる事になるのか・・・　　「高知県・高知市が倒れかけているのに、ＳＰＣは自社のもうけしか考えないのか」「運命共同体の意識がまったく感じられない」。議員はあきれ返り、不信感に拍車を掛けた。
滋賀県近江八幡市でＰＦＩ病院の契約解除の方針が明らかになり、企業団議会の議員の一人は「（ＳＰＣ側の）協力姿勢が見られなければ契約解除にもなりかねない」と通告した』


高知医療センター　収支改善　視界開けず　　企業団　ＰＦＩ委託先と深い溝
2008.12.02高知新聞　　


全国初の病院ＰＦＩ事業を取り入れて華々しく船出した高知医療センター（高知市池）が、開院四年目にして大きな転機に直面した。慢性的な赤字体質を改善できず、平成二十年度末に巨額の資金ショートに陥ることが確実になった。運営する県・高知市病院企業団は収支均衡へ不退転の覚悟を示すが、その達成に不可欠なＰＦＩ事業のパートナー、ＳＰＣ（特定目的会社）ともいまだに一枚岩にはなれず、経営改善への視界は開けていない。（医療センター取材班）＝１面参照

■「もう限界」

「経営状況は重大、かつ深刻」。一日の病院企業団議会。山崎隆章企業長は危機感をあらわにした。

積み立てている退職引当金などにまで手を付ければ病院事業が止まることはないが、民間企業なら存廃の瀬戸際。県、市から運転資金の借り入れが認められなければ経営破たんだ。

同センターは十七年の開院以来、毎年二十億円前後の赤字を計上。うち大半は現金支出を伴わない減価償却費だが、十八年度以降の赤字額は当初計画より四億円程度多めに推移し、資金不足を補うための内部留保をついに食いつぶした。

公立病院の宿命でもある採算性の悪さを割り引いても、「ＰＦＩ事業がほとんど効果を発揮していない」。県議、市議で構成する企業団議会議員らは語気を荒らげる。

サービス向上と経営効率化の両立をうたったＰＦＩ事業。医療機能面では一定評価されているものの、材料費の高止まりに一向に改善はみられず、契約時にＳＰＣが示した業務提案項目の２６・５％が未達成だ。

企業団は看護体制、地域連携医療の面から増収策を探り、医業収益を毎年伸ばしてはいるが、「今のスタイルではもう限界」（企業団幹部）。企業団内には手詰まり感が漂う。

■「初めて見た」

こうした危機的状況に加え、国から公立病院改革を迫られ、企業団が打ち出したのが二十三年度までの黒字化を目指す改革プラン。

「これだけは絶対やる」。山崎企業長は「後はない」と、かつてない決意をにじませた。

内容は、三年間で十一億円の増収を見込む一方、費用八億円を削減し、計十九億円の収支改善を図る。費用のうちＳＰＣ側に削減を求めるのは六億円。ＳＰＣに支払う委託費、材料費などは年七十億円前後に上り、二十三年度時点でその一割の圧縮を求めた。

「初めて拝見した」。企業団が改革プラン内容を報告した協議会で、同じ執行部席に座るＳＰＣの間渕豊社長はそう言い放ち、「（企業団が求める）業務水準を維持するには、これだけの委託費削減は難しい」。一心同体であるべき両者間の溝の深さがあらためて浮き彫りになった。

「本体が倒れかけているのに、ＳＰＣは自社のもうけしか考えないのか」「運命共同体の意識がまったく感じられない」。議員はあきれ返り、不信感に拍車を掛けた。

企業団側はＳＰＣの中核企業であるオリックスグループに改革プランへの協力を強く働き掛けているというが、その対応によっては、二十一年度予算編成の見通しすら立たなくなる。

くしくもこの日、滋賀県近江八幡市でＰＦＩ病院の契約解除の方針が明らかになり、企業団議会の議員の一人はこう“通告”した。「（ＳＰＣ側の）協力姿勢が見られなければ契約解除にもなりかねない」


高知医療センター　本年度末７億６０００万円不足　　県、高知市に援助要請へ
2008.12.02　高知新聞　　


高知医療センター（高知市池）を運営する県・高知市病院企業団（山崎隆章企業長）は一日の企業団議会の議員協議会で、平成二十年度末に七億六千万円余りの 資金ショートに陥る見通しを明らかにした。企業団は構成団体の県と高知市に資金援助を要請する方針を示し、併せて二十三年度までの単年度黒字化を目指す改 革プランの方向性を説明したが、開院から四年目で早くも資金繰りが行き詰まった事態に、県市や両議会から抜本的な経営改善要請が一層強まるのは必至 だ。（３面に関連記事）

同企業団が示した二十年度病院事業会計決算の見込みによると、二十年度は入院・外来収益とも前年度に比べて伸びているが、当初想定より約四億六千七百万円 のマイナスで、懸案の材料費圧縮も依然として進まず、約二億七千三百万円増加。赤字額は当初見込みより約八億九百万円膨らみ、約二十一億七千五百万円に上 る。

このため二十年度に繰り越していた約三千八百万円の内部留保資金では対応できず、約七億六千二百万円の資金不足の発生がほぼ確実な状況という。

山崎企業長は「経営状況は重大かつ深刻な事態」とし、年度末に向けて収益増の努力は続けるものの「県と高知市に長期の貸付金をお願いしなければならない」と述べた。

一方で、策定中の改革プラン（二十一―二十三年度）の取り組み方針を説明。

国から求められている黒字化に向けて、入院・外来患者数を伸ばすなどして単年度事業収益を十九年度（約百五十八億三千五百万円）比で約十一億円アップ。一 方でＰＦＩ事業の委託先であるＳＰＣ（特定目的会社）に計六億円の材料費や経費の削減を求めるなど、約八億六千五百万円の費用を削減し、二十三年度に約七 千三百万円の黒字を達成する―とした。

同センターは十七年三月開院。診療単価は入院・外来とも伸びているが、病院建設や医療機器購入に伴う減価償却に加え、材料費の比率が見込みより高止まりしている状況などから、毎年度二十億円前後の赤字が続いている。（浜田成和）

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高知医療センター　　ＳＰＣ経費削減「困難」　企業団の要請に回答
2008.12.27　高知新聞　　
 

高知医療センター（高知市池）の収支改善に向け、運営団体の県・高知市病院企業団がＰＦＩ事業のパートナーである特定目的会社（ＳＰＣ）に申し入れてい た計六億円の経費削減要請に対し、ＳＰＣ側が「応じるのは困難」と回答していたことが二十六日、分かった。

ＳＰＣによる経費削減は病院経営黒字化への柱の一つで、企業団の平成二十一年度予算編成をはじめ将来見通しに影響するのは必至。企業団は構成団体の県、高知市と対応策を協議する。

企業団によると、ＳＰＣは今月九日付の文書で、事業効果に対する企業団側との考え方の相違などを強調。要請内容にこれまでの企業団との合意事項に反する部分がある旨も主張し、「応じることはできない」と回答。

企業団はＳＰＣに、病院建設費など初期投資の支払いでも約百二十七億円の借り換えに協力要請しているが、回答は経費削減要請に対してのみだった。

企業団は平成二十三年度までの単年度黒字化を目指して策定中の改革プランで、ＳＰＣ側の委託料、材料費計六億円の削減を含む計八億六千万円余りの経費圧縮を想定。十一月にＳＰＣに協力要請し、年内の回答を求めていた。

医療センターは二十年度末に七億六千万円余りの資金ショートに陥る見通しで、企業団は県と市に資金援助を要請する方針を表明している。（小笠原敏浩）

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　民間企業ですと、残業代カット、間接経費削減などをしてリストラでしょうか？。公的医療部門ですが、民間とは違う方策を練る必要があります。

　ま、起債でしょうかね＞とりあえず？(え、将来の子孫に借金するようなもので、これからはあんまり使えないとは思いますけどね)。

　見事なオリックスグループの「非協力的な態度」が素敵です。ま、GDPの７％が医療だから絶対に商売したいと言っておいて、一緒にスクラム組んでいる仲間の窮状を目にすると掌をひっくり返す・・・そりゃ商売ですから仕方ありませんけどね。

　ま、こういう事態は懸念はされていただけに・・・PFIは完全に「使えないカード」にはなりませんが、要注意であることは確かです。

　高知医療センターの細かい経営状況については、ある経営コンサルタントのブログ「高知医療センターPFIでも問題浮上」 をご参照ください(汗)。

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『高知医療センター企 業団は 　ＳＰＣ(オリックス）に、病院建設費など初期投資の支払い約百二十七億円の借り換えの協力要請をしていたが、回答は「経費削減要請拒否」のみ・・核心に 触れる　高金利について何故回答しないのか、高知医療センターで得る金融利益をかんぽの宿に投資するのだろうか？高知医療センターは破綻してもオリックス は無傷でいると言うのか？』と書かれるのは当然でしょうなぁ。

　タイトルの「時間をとめて待っていて」というのは昔読んだ、少女マンガのタイトルです。まぁ、いいんですが。時間も、お金も有限です。信頼はどう でしょう？企業の姿勢はそういう意味で「かんぽの宿」をめぐって「大臣の暴走」が悪いように書くけど、CSRの観点からは当然かもしれません。

「時間をとめて待っていて」(白泉社文庫：全3巻)

ひかわきょうこ：著

　ついでに2004年に星雲賞(前年度中に発表もしくは完結したSF作品を対象として、部門ごとに一番に選ばれた作品に贈られる文学賞)を受賞したという「彼方から」も推薦しておきますか・・・え、医療ブログを逸脱？最初からこのブログ、たぶん普通に逸脱しています・・・汗。

「彼方から」(白泉社文庫：全７巻)

ひかわきょうこ：著