東京日和＠元勤務医の日々 Doctors Blog 医師が発信するブログサイト

　年末は大変だったようですね。新幹線が不通になり大勢の方が立ち往生したようです。前も航空会社でありましたよね。天候などと同じで人為的なミスが重なると・・・こういうことになります。でも、巨大化したシステムを誰もが知ることは不可能です。仕方ありません。

　しかし、報道側は医療と交通機関だとどうも報道姿勢が異なるようですね。

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ダイヤ変更刻限知らずに新幹線不通　ＪＲ東

朝日新聞　2009年1月5日

　ＪＲ東日本の全新幹線を管理するシステム「ＣＯＳＭＯＳ（コスモス）」のトラブルで１２月２９日に東北や上越など５新幹線が３時間不通となった問題で、同社は５日、午前６時の始発直前まで続いたダイヤの変更作業の遅れが原因だったと発表した。

　午前５時以降は当日のデータ変更が出来ないシステムだったが、同社は事実上知らず、更新に手間取った。

　同社によると、雪や強風による前日のダイヤの乱れや年末の増発のため、２９日は運行するほぼすべての新幹線（３８９本）の車両のやり繰りを変える「過去に例のない作業だった」（同社）という。終電後、２９日分のデータの入力を終えたのは、始発直前の午前５時４５分ごろ。しかし、午前５時を過ぎていたので、更新が出来なかったという。

　川野辺修・運輸車両部長は「システムの運用の仕方に齟齬（そご）があった」と謝罪した。

　このトラブルで東北、上越、長野、山形、秋田の各新幹線は始発から約３時間、全線で不通。新幹線１１２本が運休するなど、影響は１３万７７００人に及んだ。

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　コンピュータプログラムは人間の作ったものです。誰が作文しても、誤植やミスは生じます。そしてコンピュータは、たった一つのゼロが「O」(オー)でもプログラムは誤動作したりします。

　プログラミングは人間がやることです、今回の事件では「更新時間」の期限までに終了できなかっただけでしたが、結果として帰省にかかわる時期で大勢の方が迷惑に遭われたようです・・・。

　複雑なこともきちんとできるコンピュータでも、運用する人間側がソフトウェアについてきちんとしていないとでこのようなことになる典型的な事件です。

　コンピュータ社会になっても、人間側の因子が絡んで、ちょっとしたアクシデントはいつでもあります。しかしマスコミさんは「JR東日本の社員(X歳)が悪い」とは書かれていません。今回の問題はシステムを運用していた会社の体制の問題だからです。

　さて、医療事故となるとすぐに魔女狩り報道に走るマスコミさん。医療事故だとどういう見出しになるでしょうか？同じ朝日新聞です。

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看護師が点滴ミス、８７歳男性死亡　大阪・茨木の病院

朝日新聞　2009年1月5日20時6分

　大阪府警は５日、同府茨木市の「友紘会総合病院」に入院中の男性患者（８７）＝同府箕面市＝が、胃に直接投与する注入食を誤って静脈に注入された後、死亡したと発表した。府警などによると、女性看護師（４５）が「私のミス」と説明しているといい、業務上過失致死の疑いで調べている。

　茨木署によると、２日午後４時ごろ、女性看護師が液体状の注入食を男性患者に投与した。約３０分後、別の看護師が、男性の腕の静脈につながる点滴用チューブに、注入食の容器が誤って接続されているのに気づいたという。医師が応急処置をしたが、男性は同日午後５時４０分ごろ死亡。司法解剖の結果、死因は誤投与による副作用と判明したという。

　女性看護師は「次々とやることがあり、確認しきれなかった」と話しているという。当時、男性患者がいたフロアでは４６人の入院患者を看護師と介護ヘルパー各２人の計４人で担当していたという。

　男性は０５年３月に入院。寝たきりの状態だったという。５日に会見した同病院の斉藤裕之副院長は「医療ミスで家族にも謝罪させて頂いた。今後は器具の色を変えるなど、再発防止に努めたい」と陳謝した。

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　相変わらず個人責任を追及するばかりですね・・・。４６人の患者さんにたった４人のスタッフ。

　今回の事故も「看護師」さんのせいにして、非難をする。おかしいでしょう？

　新幹線のミスも、JR東日本の社員がやったのに・・・社員のミスは責めない。でも医療だとそういう書き方をする。

　正しくは、点滴チューブと注入食用チューブが接続できるようなものを販売する企業と、そんなチューブを使用させていた病院が悪いのです。

　そしてそういう医療器具を野放しにしている医療機器メーカーに警告を発しない行政にも問題があるのです。

　おかしくありません？

　マスコミももう少し学習すればいいのに・・・医療事故とかすぐに騒ぐくせに・・・「看護師が・・・」「医師が・・・」と書きたてる。じゃ、記者は誤報道したら、全員名前と年齢を出して減俸やけん責処分ですか？

　「事故再発防止」のためには、看護師さんや医師がどんなに忙しくても「絶対につながらない仕組み」の導入がどうして遅れるのか？そういうメーカーの体質や医療器具のメーカーへの指導がなされないために根絶されない。

　そういう見地にたってもうちょい書き方を変えませんか？

「チューブ接続ミス！８７歳男性死亡　大阪・茨城の病院」

　さて、マスコミさん。こういう事故について製造メーカーに一度聞いてみては？「欠陥商品と違いますか？使用されていた栄養チューブになぜつながるような仕組みのまま販売しているんですか？」と。