年末は忙しく飲み会が終わって、年賀状が終わらず・・・真っ白のまま、なぜか国外逃亡中です。
たぶん、こんな調子だと｢更新｣はしばらくできないような気がしますが、また来年もよろしくお願いします。
今年最後の「記事」としては、来年以降再編が迫られる自治体病院について富士通総研の研究員の方がリサーチペーパーを発表していましたので、どうぞご参考になさってください。
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自治体病院の経営統合を促す総務省
客員研究員 松山 幸弘
2008年10月
存亡の危機にある自治体病院
わが国の病院数は1997年末の9,397から2007年末の8,844へと減少を続けている。（図表1）このうち昨今の医療費抑制政策、医師不足で最も影響を受けているのが自治体病院である。2006年度における全国の自治体病院の経常損益は2千億円の赤字であり（図表2）、2007年度も同レベルの赤字になった模様である。これは、2008年現在の自治体病院の累積欠損金が2兆円を超えており、地域住民がその処理コストを将来負担させられることを意味している。
【図表はPDF参照】
公立病院改革ガイドラインの目的は経営統合促進
2008 年4月より地方財政健全化法の適用が開始され、各自治体は普通会計の収支でなく自治体病院等の公営事業会計も連結した形で評価されることとなった。具体的には、実質赤字比率、連結実質赤字比率、実質公債費比率、将来負担比率という4指標を毎年計算させ、「健全段階」、「財政の早期健全化（自主的な改善努力を促す）段階」、「財政の再生（国等の関与による確実な再生を強制する）段階」の3段階で評価、指導する仕組みである。
これに加えて、総務省は昨年12月に公立病院改革ガイドラインを作成し、自治体病院設置者である各自治体に対して、2008年度中に改革プランを作成し提出するように指示を出した。ガイドラインでは、2次医療圏等の広域医療圏単位で自治体病院を統廃合するパターンが4つ示され、それを運営する経営形態の候補についても列挙されている。しかし、改革プラン提出は義務ではなく各自治体の自主性に任せていることもあり、当事者である自治体側の認識が甘く、「隣の市の病院に経営統合されるくらいならわが病院が消滅してもかまわない」と発言する首長がいる有様である。また、リーダーシップを発揮すべき県庁が単なる調整役に止まっている。そこで、総務省は「経営統合する自治体病院のみを財政支援する」というメッセージを発している。
自治体病院の経営形態として有力視される社会医療法人
経営統合後の自治体病院の経営形態を選択する時の判断基準は、「自治体を病院経営リスクから解放することにつながるか？」である。そのための具体的要件としては次の2つがある。要件(1)は「仮に赤字になった場合でも自治体に追加的な財政負担が来ない」、要件(2)は「資金調達を自治体に依存せずに病院が自力で行う」である。
ガイドラインは、経営形態の見直しの例として地方独立行政法人（非公務員型）、指定管理者制度などをあげている。このうち、地方独立行政法人の場合、病院が経営破綻した時の債務返済責任者は自治体のままである。また、地方独立行政法人は法律により独自の資金調達を許されていない。したがって、要件(1)、(2)のいずれもクリアーできない。
そこで、社会医療法人を指定管理者とする公設民営方式により所有と経営を分離することが注目されている。社会医療法人とは、民間医療法人の中で特に公益機能が高いと認定された医療事業体に与えられる称号であり、平成19年の医療法改正により創設された制度である。社会医療法人になれば、自治体病院と同じように医業収入が非課税扱いとなることから、平成20年度に入り全国で約40の民間医療法人が社会医療法人となることを申請している。この社会医療法人が自治体病院の指定管理者になれば、将来における資金調達を社会医療法人自身が行い赤字に陥った時の債務返済リスクを社会医療法人側が負うようになるため、自治体を病院経営リスクから解放できる。
また、医療法改正時には想定されていなかった模様だが、自治体病院自身が現在の職員グループをベースに社会医療法人に直接転換することも考えられる。この場合にも民間的経営手法を追求、実践できるようにするため、所有と経営の分離を行う必要がある。そのような仕組みの参考事例としては、米国の公立病院が採用しているガバナンスと医療経営専門家への委任の仕組みが検討に値する。
全文はPDFファイルをご参照ください。
http://jp.fujitsu.com/group/fri/downloads/report/economic-review/200810/05-3.pdf
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そういう状況なのです。2兆円といったら、旧国鉄が1987年4月に分割民営化された時点での債務が約37兆1千億円だったとしても・・・かなりの金額に間違いありません。2200億円の10倍以上。国の財政上の理由があって、医療費を節減しつづけた結果は・・・こういうことになりました。
しかし、国としては「突然死」みたいな病院の機能停止まで予想していなかったらしく、あわててとってつけたような政策を発表しています。
どっちにせよ、「リストラ」は予想しておきましょうか。国鉄の民営化でＪＲのサービスはぐんとよくなりました。ただし、ローカル線は廃止あるいは第三セクター化して、最近聞こえるのはやっぱり終焉というお役目ご免というのが図式です。
住民が住んでいる限り、最低限の医療は必要です。しかし都市部とは財政的な基盤が弱い自治体にフルラインナップをもった病院の維持は不可能です。
地方の県庁所在地の百貨店や商店街が国道バイパスぞいの郊外型にやられたように病院も時代とともに形を変える時期になったということです。そのパラダイムシフトに気づいていない自治体は悲惨なことになります。
まぁ、そんなわけで一年ありがとうございました。来年も1月5日くらいから復活予定です。
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年内これが最後になるかもしれません。えぇ、年賀状がまだなんです(汗)。
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相変わらず、「受け入れ拒否」と書きたてるあたりが産経クオリティ・・・(夜間の当直も昼間も寝ないでがんばって働く医師を応援する気ないでしょ！)
まぁ、そういう拒否をする病院など「許しませんよ」的な政策で、崩壊が一気にすすみかねないかチェックくらいしてほしいけど、そういう機転は働かず、厚生労働省の考えには批判を加えず垂れ流し・・・産経流の御用新聞ぶりにはいつもそつがないｗ。
厚生労働省は考えますた。
「2次救急はもう働けない、だから、3次救急病院に最後、責任をとってもらう！」
2次救急病院だけでなく、大学も人手不足(育児などがあってフルタイム働けない女性医師を勘定にいれちゃだめですよ)でどれだけ疲弊しているのかとかそういう視点はない。
大学もやれる範囲で救急をやりたいが、それを大学ではあまり評価されない(何せ論文を書かなきゃえらくなれません)。そして教授の命令を受ける現場には人手(医師＋看護師)不足。普通、この程度のお金では「はい、よろこんで♪」とはならない。そういう働く医師は36時間労働を「仮眠」とったことにされて、労働時間外にされて、さらに割増賃金の支払も案外いい加減。最近聞いた話では、ある大学病院では大学教授まで当直をさせられている。
きっと、この「管制塔病院」の引き受け手となる救命センターがある大学病院は、「重症以外」をなるべく断って、よそに行かせる口実にはなるとは思う。それいい☆と思いますが、その行かされた先の病院は大混雑・・・。結局、満員電車の乗客のお尻を押すだけです。
新聞やテレビが言うほど「たらい」はまわっていません（電話で問い合わせるのだけ・・・一回一回そのお問い合わせ電話への「無理だよー」という返事を「た らいまわし」だとか「受け入れ拒否」と書いて喜んでいるのが、マスコミさんのキャンペーン。それで救急受け入れがよくなったとは思いませんがね。
今は、医者や看護師が少ないから、今まで通りの「医療」はできません。しかも子供を産むときに命を落とす母親がいたらまずいみたいに勘違いしているが、最近でも出産時の脳出血では必ず死人が出るんです。
人間だれしも期待通りにはいかないこともあります。「たらいまわし事件」の裏側には、社会の認知が甘いのです。人は必ず死ぬ動物です。だから死ぬ時が誕生に重なったら、新しい子孫を増やすという行為の上に成り立つ、危険行為です。
誰も死ぬ時を選べない、死なない社会はない。それを「認識」しないで、取材も間に合わせで「断った病院」＝「悪」という図式に落とし込む。楽ですが、何も変わらずここまできました。
現在、アメリカのERもそうですが救急病院は非常に混雑しています。そして重症の患者さんに時間をかける必要があり、軽症患者さんの流入規制のやり方としては「待っていただく」か「特急料金をいただく」しかないと思っています。
「救急車」の呼び出しを電話で聞いた範囲で判断はつきません。受け入れてからです。
医者が大勢いて余っている大病院ならやってくれるに違いない♪という空想(法定労働時間を大幅に超過して奴隷のように働かされて、ドロドロに疲れた勤務医をさらに強制派遣・・・)はそろそろ勘違いでしたって訂正した方がいいかもよ。
大学病院は元から最先端の医学研究をもまかされています。誰かに2次救急をお願いできて、臨床研究や特定の疾患に専念できるのなら、救急をセーブしたいという病院もあると思います。
このシステムが導入されると、救急の「管制塔」病院からまた悲鳴があがりそうです。だって、病棟がいっぱいでも「じゃんじゃん」受ける羽目になります。また、ベッドコントロールが絶妙になります。予定のベッド？そんなものうめとけー！ってことに。集中治療室などが埋まっていれば、廊下や点滴室でベッド待ち。翌朝、病棟ではストレッチャーで軽症患者さんが別の病院へ・・・要はベッドの出し入れが急になり、人手がかかることになります。
そもそも「夜間救急」をもっと値上げしたり、救急車の安易な利用(軽症のアルコール中毒とか蕁麻疹程度)には「自己負担割合を増額」とかして、タクシーで行ってもらいましょう。
そういう需要と供給のバランスを是正せずに、単に供給側(病院側)だけじゃ対処できない時代に入ったのだが・・・総務省の役人には、何らそういう「危機感」はない。役人ごときが、消費者の要求のこと(わがまま)なんぞ考えるわけないか。
今まで通り、救急隊が多方面へ問い合わせの電話をかけずに、適当なところで切り上げて、「管制塔病院」に運び込めばいい！だろ的な、やっつけではないことを願う。というか、年間2000万円程度で、動くかな？いや、救急救命センターはみんなベッドの在院日数を短くできますね(だって長くなる前に落ち着いたら別の病院へ・・・ですから)。
やってみなければわからない♪でもって、とりあえず救急車の呼び方講座とかした方がいいんじゃない？(入院や処置が必要ないのなら歩いてきてね★とか)。たぶん、そっちの方が着実に余計な転送騒ぎが減ると思います。
病院に「命を救う」ためのセンターだけではなく、2次救急病院に当直する医師も、軽症の風邪の患者さんが集ってばかりで、単に「お昼は誰もいなかったか ら・・・」とか「車がないから救急車」という風で、急ぎでもない利用者に閉口しています。来るなら「昼間に来てよ！」といつも思っていると思い居ます。
ま、そういう報道は本当にないですね。この総務省のやり方は「突貫工事」です、医療崩壊は「常識」ではないから、まだまだ続く・・・のじゃないかなぁ。年の瀬にそう思うのでした。
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急患「管制塔」で対応、病院振り分け 受け入れ拒否問題で厚労省案
産経新聞MSN 2008.12.28 00:59
厚生労働省は２７日、患者受け入れ拒否問題への新たな対応策として、地域の医療機関をネットワーク化して管制塔役を担う病院を定め、病状に応じて患者を振り分ける仕組みの具体案をまとめた。「管制塔機能病院」には救急対応の医師が常駐し、地域内の医療機関で受け入れ困難な場合に患者を引き受ける。病状が落ち着けばネットワーク内の病院に転院させて空きベッドを確保し、次の患者の受け入れに備える。早ければ今年度中に体制整備に着手する考えだ。
救急医療では初期救急を担う医療機関、入院が必要な患者を受け入れる２次救急、重症患者を扱う３次救急（救命救急センター）と、病状に応じて受け入れ先が３段階に分かれているが、実際には振り分けが十分機能していない。
管制塔機能病院の整備は、２次救急医療を担う病院への患者搬送を円滑にし、重症でない患者が救命救急センターに集中するのを防ぐ狙いもある。
厚労省の具体案では、都道府県が調整役となり地域の複数の医療機関のネットワークを作り、この中で地域の中核的な病院を管制塔機能病院と位置付ける。管 制塔機能病院には、救急対応を行う専任の医師と看護師を置き、休日や夜間の輪番制の当番病院に受け入れられなかった患者の最終的な受け入れ先となる。対応 できない病状の患者は、救命救急センターなどに再搬送する。
一方、ネットワーク内の各医療機関は、管制塔機能病院から受け入れる患者用に、入院ベッドが満床にならないようにするほか、必要に応じて管制塔機能病院に医師を派遣する支援体制をとる。
整備を推進するため、管制塔機能病院に対しては、救急対応に従事する医師と看護師の人件費などとして、国と都道府県がそれぞれ年間１０００万円を補助。支援するネットワーク下の各医療機関にも、空きベッドの確保や医師を派遣（派遣手当１回１万３５７０円）した場合の経費の３分の２を上限に国と都道府県とで補助する。
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景気は一向に良くならないので経済ニュースとか誰もが「ふーん」でしょうが、じわじわと足元に忍び寄っています。
アメリカは、オバマ新大統領の支持率が最高ですが、彼が立ち向かう財政赤字、アメリカ経済、テロとの長期化した戦争など。ちょうどケネディ大統領の出現に近い形でしょうか？
しかし、この不景気はベトナム戦争後のようなアメリカ単独のものではなく、石油ショックの時と同じようにアメリカの「産業構造」変換の苦しみを世界中の国が背負うことになりそうです。
日本も最悪期というと、12年前。ちょ うど拓銀やら山一証券のような驚きがあった1年ですが、来年は経済界だけでなく市民生活に影響が出るようになっていくでしょう。しかし株価が最悪を記録し たのは2002年でした。幸い世界中の景気はそこまで悪くなかったのですが、日本は新しい成長路線を見出せず低迷が長引いたのです。
アメリカは「自動車産業」をはじめとする製造業の代わりに、「金融サービス業」で世界経済を席巻しましたが、明らかにやりすぎでした。結局残ったのは「不況」と金融負債でした。これから何年かかけてアメリカは次の金融のかわりになる産業を見つけなければなりません。
最近、「壊れゆくアメリカ(原題：Dark Age Ahead)」というジェイン・ジェイコブス女史の本を読みながら思いました。
彼女は1916年生まれ、彼女はジャーナリストとしていろいろな本を残しているようですが、1930年代に働いていたので、そのころの記録をこの本に書いてありました。
アメリカの大恐慌について彼女は
「最悪の時にはアメリカとカナダで25%の労働者が職を失い、地域によってはそれを上回った。一家の大黒柱が失業したことで、金持ちやすでにシェルターに収容されていた人たちを除いて、直接・間接的に稼ぎ頭に依存していた人 々はほとんど全員が影響を受けた。(人々は大恐慌の間、一時雇いの口を求めて長蛇の列を作り、倒産した会社の未払い賃金やつぶれた銀行からの預金引き出 し、あるいは一杯のスープや固くなったパンを求めて行列に並んだ。当時の写真には不安そうにやつれた顔の人々が写っている。また写真には警防を振り上げる 騎馬警官にひるむ、プラカードを掲げた労働者の集会がある。時には信じられないような勇気を奮い起して政治運動に身を投ずる労働者もいたが、それはつねに 時間の無駄に終わり、希望はついえた。」
と書き残しており、さらにその当時のアメリカの人々がどんなつらい目に遭ったかをこう表現している。
『個人にとって、失業によるもっともひどい副作用は繰り返し「拒絶」されることで、屈辱感と挫折感に苛まされることだった。世界には自分たちの居場所がないと、多くの人が絶望した。この絶望感には終わりがなかった。一生、このままなのだろうか。はっきりした原因もわからず、なにか理解できないもの が、みなの期待と将来への計画を押しつぶした』
日本もトヨタやキャノンのような大企業が熱心にリストラをはじめています。失業した日系人には不幸なことに受け皿がありません。
1970年代の石油ショックの時にはまだ自動車産業や半導体など製造業も元気になり、サービス業などが拡大していった時期で造船会社や繊維産業から解雇された人々の受け皿になりました。日本の場合、医療や福祉についてマンパワーが必要とされる時代になったので、その可能性は大いにありますし、患者さんも必要な医療や介護を受けられて幸せになり、労働者も再び雇用されるかもしれません。
ただ、彼女の本の中でアメリカのかかえる様々な問題。貧富の差だけではなく、大学、企業、コミュニティの問題。これらを解決するために新しい大統領は頑張ると思いますが、解決の処方箋はそれほど簡単に見つからないように思います。日 本もこれと同じように、格差が非正規労働者、高齢者、女性の問題は大きいままですし、地域経済にも元気がありません。企業も起業率は低いため、過去20年 で1万人以上雇用している企業はソフトバンク以外ないそうです。(楽天とかまだだと思います)。世界で活躍しているSONY、Panasonic、トヨ タ、キャノンなどは大企業ですが、すでに設立されて50年以上経過しています。
まだ、そういう意味で日本はモノカルチャー的な経済構造(自動車産業と電気精密機械を柱にした製造業を中心)から抜けられていません。今後の世界で製造業は技術の優位性を誇れる時間がだんだん短縮している中、次の産業を見出す必要があると思いました。
今日は医療に関係ないお話ですみませんでした。
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＞MedicalNewsJapanの最近のアメリカのニュースです。
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島根県の厚生連の破たんのニュースの余波が続いています。少なくとも戦後、経済復興で取り残された農村部を中心に設立された厚生連の病院は周辺自治体との広域医療圏に合わせた「病院の再編」が必要です、しかし折悪く医師の不足によって赤字経営が先に見誤ったのがあります。
主たる第一次産業が衰退し、農村部からは人口流出が続き、中国山地は集落が消えたり廃村になったところがいくつもあります。このあたりを出身とする有力政治家が「竹下元総理」だったり亀井静香氏(広島6区)、平沼赳夫氏（岡山３区)などだったりします。
公共事業の分配システムを使い、日本の政府は国土全体に工事を続けました。残念ながら従来のシステムでは持続不可能となりました。
現在のままでは、全国各地にある自治体病院というインフラを全て残すのは困難です。稼働率が落ち、採算が悪化したまま放置せず、施設集約化を進め、出来るだけ支えないと農村部で少ない貴重な雇用の場すら失いかねません。
そういう意味では最終的に、本当に必要な医療サービスは何か？見極めが必要になります。都市部と違い、代りに受け持ってくれたり経営移譲の引き受け手とな りえる民間医療機関が少ないのも困難にさせています。いずれにせよ、病院の稼働率が70％を切った場合は、総務省からも「統廃合」も含めた再編が指示され ています。補助金行政から脱却し、地域経済の規模に合わせた病床の再編を行うなど自律的な運営に乗り出さないと、医療が赤字を生み続け、地域住民にとっては「負担」となってしまいます。
医師不足というのもありますが、都市部からの供給ルートがない今、早急に行うのは、各地での病院事業の選択と集中かと思います。
基本的に総合病院が生き残るには人口10万人以上必要です。それ以下ではやはりリストラとなります。もっとわかりやすくいえば、県庁所在地でも大手百貨店がどんどん撤退しているのを考えてください。一定の人口や購買力がないところでは、経営規模が大きい箱モノほど「固定費」がかかります。
補助金行政が小泉政権の時に否定されていますから、それを考えると、間違いなく、今より良くはなりません。早めに動くこと・・・これだけにつきます。
あと覚えておいてくださいね「「公立病院の二〇〇七年度決算では全国六百六十七の病院企業会計の四分の三が赤字を計上し、累積欠損金 は計二兆円を超えた。」
すくなくとも安 易に支えようなんて思って借金を埋め合わせようと思えば2兆円のお金がかかります。病院の経営規模を縮小することがすべてではないのですが、持続可能な運 営単に地域ごとに医療再編が必須なのです。来年は国政選挙です。それまでに病院破たんが続くようなことはないと思いますが、やはり国民はもっと知っておく べきことでしょう。
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http://lohasmedical.jp/fund/---------------------------
地域医療／医師不足の解消が急務
日本農業新聞 2008-12-24
島根県の石西厚生連が破産申告したニュースは、地元だけでなく全国の地域医療に携わる人々に動揺を与えた。時に報じられる都会の民間病院の廃院などと は、インパクトが違う。特に厚生連の経営陣や病院長らは、一様に「対岸の火事ではない」と受け止めている。問題の根の深さを考えると、既に厚生連や病院な どの自助努力に頼るには限界を超えている。地域住民の命を守るため、国に政策変更を迫る時にきている。
石西厚生連は、１９１９年に当時の産業組合が、旧日原町（現津和野町）に診療所を設けたことに端を発して活動してきた。農村医療の原点とも言うべき地で あり、全国の厚生連活動の象徴的な存在ですらあった。貧困にあえぐ「農家組合員の命を守る」という理念の下に、度重なる苦難を乗り越えてきた。しかしつい に、苦渋の決断を迫られる時を迎えてしまった。
全国に１１７ある厚生連の病院は、その半数以上が人口５万人未満の医療圏に立地する。石西厚生連もそのうちの一つだ。周辺は中山間地で、高齢化や過疎化 が進み、集落自体の存続が危ぶまれるところもある。もし撤退したり、廃院したりすると、無医地区になる可能性があり、不採算ではあっても続けなければなら ない状況にある。
こうした地域での病院経営は、困難を極める。約７割の厚生連病院が赤字といわれる。残り黒字３割も「診療だけでは赤字。診療外の収入で補っているから何とか成り立っている」（中国四国地方の厚生連病院長）という。
この最大の原因の一つとして、現場は「新臨床研修制度にある」ととらえている。医師自らが研修先を選べるようになったことから、待遇が良く、設備が整う 都市部の大病院は人気の的だ。多くの症例に触れることも可能で、技術や知識を得たい研修医にとっては、そちらを選びがちになる。勤務条件がきつい大学に 残って研修する医師が減って、大学自体が医師不足になると、これまで派遣を受けていた厚生連病院などからは派遣の引き上げという事態が待っている。
石西厚生連もそうしたあおりを受け、医師が減った。９８年に２０人いた常勤医がこの１２月には８人になっていた。救急指定病院の返上や病床数の削減などを行ってきたが、負の循環に陥ってしまった。
厚生労働省と文部科学省が先ごろ制度の見直し案をまとめた。必修科目の研修期間を短縮するという内容だが、スピードアップにはなっても、現場が求める医師の偏在の解消にはならない。どこか的外れの感がする。
政府が主に進めてきたのは、国民医療費の削減と市場原理の導入であり、その裏で弱い立場の地域医療が窮地に立っている。自らの経営改善もしなければならないが、地域医療を守るための国民運動へ声を上げていこう。
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中国新聞2008/12/20
▽医師不足で赤字に拍車
農村医療の先駆けだったＪＡ石西厚生連（島根県津和野町）が自己破産を申請した。過疎や高齢化が進む中、経営体質が弱くなり、国の臨床研修制度による医師不足や診療報酬の引き下げが追い打ちを掛けた。各地で医師不足が深刻化する中、中山間地域の医療が抱える課題を探る。
「退職者が相次ぎ、資金繰りが難しくなった」。破産申請した十二日、記者会見した同厚生連の青木和憲代表理事は説明した。八月、給与カットなどの合理化案を労働組合に提示後、退職者が急増し、将来の退職金が払えなくなったという。
十数キロ内に２病院
一九八九年に日原共存病院、九一年には津和野共存病院を移転新築。介護老人保健施設や訪問介護ステーションも開設した。その後、旧津和野町と旧日 原町は合併し、町の現在の人口は約九千人。過疎化に加え、十数キロしか離れていない近隣地に二つの病院を建てたことで借入金負担が重くのしかかった。
決定的だったのが二〇〇四年度からの臨床研修制度。医師不足に拍車がかかり、〇四年に十四人いた常勤医は八人に減った。日原共存病院を日原診療所にするなど経営改善に取り組んだものの診療報酬引き下げもあり、構造的な赤字に陥った。
町は〇五年から一億一千万円の融資や計約三億円の補助を実行。三月には四施設を約十三億円で買い取り、同厚生連は指定管理者として運営してきた。
しかし、四月から十月末までに看護師十一人を含む職員三十四人が退職。看護師不足による減収も見込まれ、このままでは機能できなくなると破産申請に踏み切った。全国三十六の厚生連で初の破産だった。
「全国で最も古い厚生連が幕を閉じることになり残念」と同厚生連理事でＪＡ西いわみの橋本正嗣組合長は話す。前身は約九十年前、大庭政世産業組合 長らが設立した診療所。当時の農山村は貧しく、相互扶助の精神で農民自身が医療事業を始めた先駆的な取り組みは農村医療を全国に広げるきっかけとなった。
サービス維持願う
地域に根付いてきた同厚生連だけに衝撃は大きい。津和野共存病院は約六十人が入院、老健には約百人が入所している。母親がショートステイを利用し ている主婦は「ほかに行くところがない」とサービスの維持を願う。食品を納入する地元商店主も「いずれは自分も世話になる。つぶれたら困るから取引を続け る」と話す。
四施設は、町などが出資して設立した医療法人橘井（きっせい）堂が後継の指定管理者となる予定だ。橘井堂理事長に就任した日原診療所の須山信夫院長は「地域医療をストップさせないよう今の体制を維持させたい」と話す。
同厚生連から解雇され臨時雇用となった職員約百九十人を再雇用する方針を示し、新たに医師や看護師の募集も始めた。中島巌町長も「町財政は厳しいが地域医療の灯を消せない」と支援の意向だ。
その一方で、須山理事長は「私も解雇された一人。何人残ってくれるか分からない。集まった人数を見て今後の運営規模を考える」と破産申請後の急展開に戸惑いを隠さない。
橘井堂は本来、来年から日原診療所だけを切り離して運営するために設立された。四施設の運営を託された今、早くも経営戦略の練り直しを迫られている。（岡本圭紀）
●クリック ＪＡ石西厚生連
１９１９年、農民運動から生まれた旧日原町の診療所が前身。全国に３６ある厚生連で最も歴史がある。津和野町の津和野共存病院▽日原共存病院 （現・日原診療所）▽介護老人保健施設「せせらぎ」▽訪問看護ステーション「せきせい」を経営していた。構造的赤字が続いたため、今年３月、４施設を町に 売却し長期借入金を清算。公設民営方式に移行して指定管理者として運営を続けていた。
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中国新聞 2008/12/23
▽支え合い 乏しい余裕
ＪＡ石西厚生連（島根県津和野町）が指定管理者として運営する津和野町の医療・介護の四施設の一つ、津和野共存病院が一月末、一部病棟を休止することになった。
町によると、同厚生連の自己破産が原因ではなく、看護師の一人が産休に入るため夜勤のローテーションが維持できなくなったためという。新たな看護師が確保できるまで療養型病棟（四十九床）を休止し、入院中の三十三人は一般病棟（五十床）や老人保健施設せせらぎに移る。
「一部閉鎖」を示唆
同厚生連の破産を受け、共存病院など四施設の運営は町などが出資して設立した医療法人橘井（きっせい）堂が来年、引き継ぐ。橘井堂の須山信夫理事 長は「人員の確保が最大の課題」として約百九十人の職員の引き留めと新規募集に全力を挙げている。十七日の記者会見で、須山理事長は人員が確保できなけれ ば病棟の休止ではなく、一部閉鎖の可能性を示した。
今後、仮に運営規模が縮小となれば、受け皿となるのは同じ医療圏域の益田赤十字病院（益田市）と益田地域医療センター医師会病院（同）だ。しかし、いずれも全国的な医師不足などで余裕はあまりないのが実情だ。
益田圏域では、赤十字病院が集中治療の必要な患者を受け入れ、容体が安定すれば地元の病院に移している。赤十字病院の河野龍之助院長は「少ない人 員の中、支え合って医療を維持しているのが現状」と説明する。赤十字病院に長期入院患者が増えれば、圏域の医療体制に影響を与える恐れがある。
一方、医師会病院の狩野稔久院長は「無理をすれば十人程度の入院患者は受け入れられる」と話す。ただ、津和野共存病院からは車で一時間近く掛かる。「入院患者や家族のためにも身近な医療は守るべきだ」として医師派遣などの支援を続ける方針だ。
医療経営の逼迫（ひっぱく）は益田圏域だけの問題ではない。日本病院団体協議会が昨年、約二千八百病院に実施したアンケートで４３％が赤字と回 答。三割強は医師数が二年前に比べて減ったと答えた。公立病院の二〇〇七年度決算では全国六百六十七の病院企業会計の四分の三が赤字を計上し、累積欠損金 は計二兆円を超えた。
〇四年度からの新臨床研修制度で、医学部卒業生は研修先を自分で選ぶことができるようになり、都市部の大病院に集中した。大学医局の医師の引き揚 げが相次ぎ、特に中山間地域の病院の多くが医師不足に陥っている。診療科の閉鎖などで患者が減り、経営が悪化するという悪循環が起きている。
三原でも再編計画
こうした中、各地で公的病院の再編計画も相次ぐ。三原市は昨年七月、市北部のくい市民病院と隣接する公立世羅中央病院（広島県世羅町）の再編協議 を世羅町に申し入れた。医師確保が難しく老朽化した建物の建て替えを迫られる中での決断だった。くい市民病院の診療所化も選択肢の一つに議論が進む。
「津和野町の財政も決して豊かではない。財源の手当てについて相談にのっていく」。島根県は県議会で支援を表明した。町は今年三月、石西厚生連か ら四施設を約十三億円で買い取る支援をしたばかり。これ以上の財政支援は難しい。中山間地域の医療をどう守るのか。取り組みは始まったばかりだ。（岡本圭 紀、金山努）
●クリック 二次医療圏
入院治療を主体とした一般の医療需要に対応するため設定する区域。主に病院の一般病床と療養病床の整備を図る地域的単位として設定する。島根県は 松江、雲南、出雲、大田、浜田、益田、隠岐の圏域に分けられる。益田圏域は益田市、津和野、吉賀町。面積は県の約２０％で２００６年の推計人口は６万 ８２８０人。６５歳以上は３１・４％で全国平均に比べ１０ポイント、県平均に比べ３・８ポイントそれぞれ高い。
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[薬のオンライン販売は規制されるべきか？]でも書きましたが、薬のネット販売に規制強化の動きになりました。もちろん、消費者の利便性を考えたらネットという販売ルートは選択肢の一つとしてあった方がいいと思います。
しかし一方、間違えると「毒」にもなり予想もできない飲み合わせ、目的外のための大量購入の「適応外使用」、「副作用」や「後遺症」の可能性がありえます。
また、来年の4月よりコンビニでも購入が可能になるなど・・・別の購入手段ができます。厚生労働省は「責任官庁」として、コンビニでの入手が可能になるのもあり、譲れない線なのかもしれません。
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風邪薬や胃腸薬などの大衆薬（一般用医薬品）を販売する仕組みが来年６月から大きく変わります。薬事法の改正によるものです。副作用など薬の特性 に応じて、情報提供にメリハリをつけるほか、薬剤師の代わりに一部の薬を販売する専門資格として、「登録販売者」が新設されました。
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また、今回の署名合戦となったのは、薬の販売に手掛けたいというオンライン販売サイドと、従来の薬の販売にかかわる業者や新規に参入するコンビニ業界などとの「綱引き」でもそれを薬害の被害者の団体や消費者団体の要望もあったためといえます。
「薬害エイズ問題」を含め、一連の薬害報道による官僚バッシングが相次ぎ、厚生労働省の課長が逮捕されたり有罪判決を受けたクスリが効きすぎた可能性もあるやもしれません。
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薬害エイズ事件 元厚生省課長の有罪確定へ
読売新聞 2008/03/05
薬害エイズ事件で業務上過失致死罪に問われた厚生省（現厚生労働省）の元生物製剤課長・松村明仁被告（６６）の上告審で、最高裁第２小法廷は、松村被告の上告を棄却する決定をした。
古田佑紀裁判長は「被告はエイズ対策の中心的な立場にあり、薬事行政上、必要かつ十分な対応を図る義務があった」と述べた。
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責任を追及が個人の責任となり判決が確定して終わってしまっていたのですね。その当時の血液製剤行政に問題があったのは確かでしょうし、他の要素もあ り、これが正しいか間違った判決かはともかく、「規制」しないであとで生じた場合の責任に思いをはせた厚生労働省側の立場を考えれば、「オンライン薬局」 について規制緩和は考えにくいです。
患者さんに選択肢を与えるということは、結局は「自己責任」の拡大です。消費者側に責任がいくわけです。これによる薬の被害が出た場合のリスクを最小化するために役人さんが「規制」強化に動くのは至極当然だと思われます。
いずれにせよ「消費者」の利便性と安全性はなかなか両立が困難です。海外からオンライン薬局から薬を買いますが、偽物なのか本物なのかも判別付きません。 いずれにせよ「教育」を行う必要がありますし、日本国内で薬のオンライン販売の規制緩和のためには「消費者」への薬の安全性教育が欠かせないでしょうね。
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大衆薬のネット販売、規制強化固める 年明け省令改正へ
朝日新聞 2008年12月23日
インターネットや通信販売での大衆薬（一般用医薬品）の販売について、厚生労働省は、年明けにも省令を改正し、規制を強化する方針を固めた。来年６月から、風邪薬や鎮痛剤などリスクが比較的高い薬はネットで販売できなくなる。
現在は、薬事法に明確な規定がなく、ネット販売が事実上黙認されている。省令改正後には、リスク別に３分類した大衆薬のうち、最もリスクが高い第１類と それに次ぐ第２類の医薬品がネット販売できなくなる。Ｈ２ブロッカーや一部の毛髪薬のほか、胃腸薬や風邪薬など計約７００成分が該当する。一方、ビタミン 剤や整腸薬などリスクの低い第３類医薬品約７００成分は販売できる。
規制強化を巡っては、厚労省が案を示した今年７月以降、政府の規制改革会議やネット事業者が強化に鋭く反対。だが厚労省は今回、「安全性の担保に不可欠」と判断した。薬害被害者や消費者団体も規制強化を支持していた。
同会議側は「改正されれば、撤回のために会議で最重要テーマとして議論する」（松井道夫委員）としており、改正を巡って、さらに紛糾する可能性もある。
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山梨日日新聞 2008/12/23
公立病院の再編・ネットワーク化構想で、山梨県は２２ 日、医師不足が特に深刻な県東部地域について、都留、大月、上野原の市立３病院が統合を視野に連携していく方針をまとめた。病床利用率の低下や診療体制の 縮小などの課題を踏まえ、医療基盤の強化を図る。峡北地域は住民の受診機会を確保するため、北杜市立の甲陽、塩川両病院を維持する方針。
富士・東部と中北の二医療圏に関する構想で、この日、富士河口湖町と甲府市でそれぞれ開かれた県の地域保健医療推進委員会で承認された。
富士・東部医療圏は公的病院を含め、東部（都留市立、大月市立中央、上野原市立）と富士北ろく（富士吉田市立、山梨赤十字）の各エリアで検討。 東部は人口１０万人に対する医師数が県内で最も少なく、地元の医療機関に入院した患者の割合は４６％にとどまっている。また、都留は４月からお産の取り扱 いを休止。大月、上野原は病床利用率が低迷、国基準で病床数の削減や診療所への転換などの見直しが求められている。
構想は、東部地域の現状を踏まえ、病床数の見直しなどによる経営改善を促すとともに、３病院の統合の可能性を含めた連携態勢の在り方を検討することを明示した。大月は約９０床の削減などで病床利用率向上を図る改革プラン案をまとめている。
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各県で定められた、地域医療計画（全国の地域医療計画の一覧はこちら）があります。山梨県も地域医療計画で、各地域ごとに必要なベッド数は算出されています(図表参照)。これを元にベッド数を規制しています。昔、病床数の制限を行う前に駆け込みで病院が増床に走ったなごりで、どこも稼働する病床数が過剰です。
結局、そのために今、どこも苦しんでいます。人口が減少した所などは特に患者さん不足で病床稼働率が低下したり、医師確保に困っています。
医師数が少なければ、それだけ医療の質は低くなります。救急や産科などはマンパワーを必要とします。
今後は、地域ごとに拠点の病院に統廃合をかけていくことに なります。この流れは要は「うちの村だけ・・・うちの自治体だけ」のものではなく、医療は「地域全体」で守るべき存在だということです。自治体にとって、 赤字経営の病院をどうするかという難題を抱えています。
病院経営が問題になって自治体の内部でぎくしゃくしたりする事例が散見されています(佐賀県とか千葉県のあたりで)が、地域ごとにまとまって考 えると、「いい病院、いい医療」のためにはダメ病院を廃院するあるいは縮小していく時代になったとも言えます。また地域ごとにそのあたりを考えないと、全 部ダメになる時代です。
健全財政で地域自治体を運営するためにも、「よい病院」づくりをして、早く問題解決につなげないと、ますます「逃げ道」がなくなるように思います。
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診療報酬の請求にオンライン化まであと3年ないんですね。そういえば・・・「いい電子化？費用は誰が負担しますか？ 」で書きましたが、その後について少しアップデートしてみます。
レセプトのオンライン化は診療所で15％、原則義務化まで3年を切る
ITpro 2008年7月15日
http://itpro.nikkeibp.co.jp/article/NEWS/20080714/310791/?ST=system
市場調査会社のシード・プランニングは2008年7月14日、08年3月時点の病院・診療所など医療機関におけるレセプト用コンピュータ導入とオンライ ン請求（オンライン化）状況の調査結果を発表した。レセプトとは保険診療の報酬を請求するための明細書。病院・診療所のレセプト・コンピュータ（レセコ ン）導入率は80％だった。しかしレセプトのオンライン化状況は診療所では15％と原則義務化まで3年、完全義務化まで5年を切りながらレセコンの導入に 比べ進んでいないことが明らかになった。
(以下略)
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キャリアブレイン 2008/12/02 2011年4月からレセプト（診療報酬請求書）のオンライン請求を義務化する厚生労働省の方針に対し、60歳以上の開業医の約3割が「義務化されれば、開 業医を辞める」と考えていることが、全国保険医団体連合会（保団連）の調べで明らかになった。保団連では、「地域の患者の健康などを熟知したベテラン開業 医が、オンライン請求義務化で廃院すれば、地域医療に深刻な影響を及ぼす。個々の医療機関の実情に応じた柔軟な対応が必要で、義務化は撤回すべき」と指摘 している。
診療報酬の請求については、▽手書きで紙レセプトを提出▽レセプト作成用コンピュータ（レセコン）で紙レセプトを作成・提出▽レセコンでデータ作成し、 ＣＤ－Ｒやフロッピーディスクなどの記録メディアで提出▽レセコンで作成し、データ送信用パソコンからＩＳＤＮ回線やインターネット回線を用いてオンライ ンで電子的に請求－の4つの方法がある。 まぁ、オンライン化について行くのはそれなりに経費もかかりますが、医師の方はそこまで努力してまで続けたくないということですね。 残念なことですが、無理じいはできません。しかし辞めさせない方法があると思います。アメリカの記事ですが・・・BioToday.comさんの記事にこんなのが掲載されいました。 ============================
これらについて厚労省は、今年4月からオンライン請求を段階的に施行。11年度以降は原則、オンライン請求を義務化する。
保団連では、「診療報酬オンライン請求義務化に関するアンケート」を実施し、医科1万1069人、歯科3010人から回答があった。このうち、青森、岩 手、埼玉、東京、京都、大阪、兵庫、奈良、長崎、鹿児島の1都2府7県をピックアップし、60歳以上の開業医の意向などを調べた。
その結果、60歳以上の開業医2699人の27.7％に当たる747人が、オンライン請求が義務化されれば、開業医を「辞める」と答えていることが分かった。その理由としては、「導入に見合う収入がない」「操作に対応できない」などが多数に上っている。
保団連では、「厚労省の06年の『医師・歯科医師・薬剤師調査』によると、60歳以上の開業医は約3万6000人で、オンライン請求でその約1万人が廃業する計算になる」と批判している。
同アンケートでは、オンライン請求義務化について、回答者全体（全年齢）でみると、医科で12.2％（1336人）、歯科で7.2％（212人）が「辞める」と回答している。
メディケア新ルールに後押しされて電子処方を採用する医師が増加
BioToday.com 2008-12-18
AP等の報告によると、アメリカでの電子処方技術採用医師の数は今年は去年より2倍増えて70,000人以上になると電子処方ネットワーク管理企業・SureScripts-RxHubが推定しています。
このような電子処方への切り替えの増加は、2009年1月に有効となるMedicareの新ルールに起因しているようです。この新ルールでは電子処方を使用する医師に2％のボーナスが支払われます。
ペーパーレス処方の数は今年8月から1ヶ月あたりおよそ15％上昇しています。今年初めの1ヶ月当たりのペーパーレス処方の数の1ヶ月あたりの上昇率は5-8％でした。
‥> 関連ニュース
Pushing more doctors to ditch the prescription pad / AP
Medicare | More Physicians Switching to Electronic Prescribing Technology Before Medicare Rule Takes Effect / Kaiser Daily Health Policy Report
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やはり「北風と太陽」じゃありませんが、しっかりそういう方向に誘導したいのなら、それなりに配慮が必要でしょうね。
そういえばキャリアブレインさんの記事以外にもこういう記事がありました。ま、オンラインでパソコンを使うくらいなら・・・でしょうか。確かに不安が強いですが、「お金」がたくさんもらえるというのなら・・・なのは確かでしょう。
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６０歳以上開業医２３％「廃業」
診療報酬明細書オンライン請求義務化なら
読売新聞 2008年3月4日
医療費の支払い請求に利用される診療報酬明細書（レセプト）が２０１１年度から原則オンライン化されることを受け、県保険医協会が６０歳以上の会員開業医にアンケート調査したところ、２３％が「オンライン請求が義務化されたら廃業する」と回答した。
同協会は「新システム導入や操作の負担は大きい。廃業になれば地域住民にも影響がでるので、手書きによる申請を存続するよう国に働きかけたい」としている。
調査は今年１月、６０歳以上の会員開業医５８９人を対象に実施、２２２人から回答を得た。新システムの導入費用は、手書きの医療機関の場合、コンピューターやソフトウエアなどで約３００万円かかるという。
オンライン請求が義務化された場合、「続ける」と答えたのは５１％で、「廃業する」が２３％、「後継者へ継承する」は１２％に上った。
「続ける」とした人以外の理由（複数回答）は、「新システムの操作に対応できない」「導入費用を用意できない」「機器の設置場所が確保できない」が多かった。
一方、会員歯科医（５５歳以上）に対する同様の調査でも、１７％が「廃業する」と回答した。
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ちなみに上記の電子処方箋の促進プログラムについてはこちらが詳しいです。
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米国の医師5団体、電子処方せん促進プログラムを立ち上げ
IT Media News 2008/03/05
米国の医師が所属する主要5団体が3月4日、全米の医師が患者の処方せんを薬局へオンラインで発注する「e-prescribing」を推進するプログラ ムを立ち上げた。手書きしたものを患者に渡したりファクスで薬局に送信する従来の方法で発生しがちな記入ミスを減らし、手間とコストを省けるオンライン 発注へと全米規模で変えていくのが目標。
5つの医師団体、American Academy of Family Physicians（AAFP）、American Academy of Pediatrics （AAP）、American College of Cardiology（ACC）、American College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）、Medical Group Management Association（MGMA）が発起人となり、オンラインポータル「GetRxConnected.com」を新設。医師は画面の指示に従って入力 するだけで、処方せんのオンライン発注を行うことができるようになる。
米医学研究所（Institute of Medicine、IOM）は、米国内で処方されるすべての薬の処方せんの発注を、2010年までにオンラインへ移行すべきという目標を設定している。 MGMAの調べによると、現在処方せん発注に掛かっている費用は、医師1人当たり年間約1万5700ドル。これを病院勤務の医師56万3000人で単純計 算すると、処方せん発注をすべて電子化すれば、最高88億ドルが削減できることになる。また通信費や紙代が節約できるだけでなく、記入ミスなども防止でき る。
調査によると、2008年には1億以上の処方せんが電子的に発注されると予測されているが、それでも全体のわずか7％にすぎない。
しかし米政府の新規制により、「Medicare Part D」プログラムを利用する患者の処方せんについては、2009年1月1日から完全に電子化することが医師や薬局に対し義務付けられている。 GetRxConnected.comは、医師と薬局の処方せん電子化を支援する。
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日本の方でも電子化は必要だと思います。ただ、経費を医師側に負担させてはダメでしょう。きっちりその分のコストに見合った診療制度にするか、必要な手段を整えるのも政府のさじ加減かなと。
いずれにせよ、患者サービスだし無駄な投薬が減るような仕組みになるのだったらOKのはずです。
このシステムが稼働してから薬の使用状況などに基づいて制限などができると良いですが、まだそれまでに障害が他にもあるのかもしれません。
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お休みに合わせたかのように体調不良ということで寝込んでまして、ブログの方、お休みしました。たぶん年末年始は肝臓も休みたいということでしょうか(名古屋、銀座、渋谷、青山一丁目での飲み会は終了。年内はあと六本木と上野、高円寺で飲む予定が入っているようです)。
さて、クリスマス休暇に入る頃ですが、ヨーロッパとかアメリカの医療状況についてまとまって情報を集めてみました。NHKの番組もあることですし、ぜひお時間があればお付き合いください。
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【医療再建／医師の偏在 どう解決？ 】
12月21日(日) 午後9時00分～10時48分 ＮＨＫ総合テレビ
http://www.nhk.or.jp/special/onair/081221.html
「必要な時、必要な場所で、必要な医療が受けられない。」救急や産科、小児科、外科など、特定の診療科で深刻化する医師不足。地方と都会で広がる医療格 差。夜間に頼れる医療機関がない在宅の患者たち。そして、過酷な病院勤務に見切りをつける医師たち。
今、日本の医療が崩壊の危機に瀕している。こうした事 態に、政府は医師の増員を打ち出したが、医師の数が増えても、診療科や地域など「医師の偏在」の問題に取り組まないと現状は変わらない、という声が医療現 場や専門家から相次いでいる。“必要な時に必要な医師がいる”安心をどうしたら実現できるのか。番組では、妊娠中の女性や救急患者が受け入れを断られて亡 くなるケースが続出する東京都の医療現場や、崩壊の危機に直面し医療体制の全面的な建て直しに乗り出している地方の模索など、全国各地の医療現場の最前線 を取材。
医師を計画的に配置しているヨーロッパの事例などを交えながら、「医療再建の処方箋」について徹底討論を通じて考える。スタジオには、厚生労働行 政の代表、日本医師会の代表、全国各地の患者、医師、行政担当者など。司会は、高橋美鈴アナウンサー。
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日本の現状はもちろん、英とドイツの実情も詳細に紹介されるそうです。楽しみに・・・していますか。少なくともEU諸国では鶴亀松五郎先生の情報によると
「最 長で週４８時間までの欧州労働時間の議決が2008年12月17日（現地時間）、フランス・ストラスブールの欧州議会で可決されました。オンコール時間も 待機中、活動中にかかわらず、労働時間に組み入れられることになりました。あわせて、労働時間延長の例外規定も３年間以内に廃止となります。」とのことで す。
欧州議会のプレス・リリースから
Working Time Directive: No exceptions to the 48-hours maximum working week and opt-out scrapped after three years say MEPs
Employment policy - 17-12-2008 - 15:39
http://www.europarl.europa.eu/news/expert/infopress_page/...
日本じゃ、呼び出し待機時間は当直料の支払いもないですし、当直時間さえ労働時間に入れていない病院がほとんど(少なくとも墨東病院ではそのように感じま す)。ヨーロッパは医師の労働時間を守らせながら医師を配置しているんだ、そういう文脈では絶対に「NHK」は語らないでしょうけどね・・・。
そうそう、アメリカの医療改革については否定的なお話がながれてきました。
「オバマ次期大統領の選挙公約は本当に守られるのでしょうか」
堀田佳男の2008アメリカ大統領選ウォッチ
ブッシュ政権のつけを払いながら国民皆保険をしようにも医師不足が露呈しているのはアメリカの厳しい現状です。
さて「ゆりかごから墓場まで」と言われたイギリスの医療状況がお寒いことは、だいぶ国際常識になりつつあると思いますが、フランスの状況は案外知られていないので、フランスにおける医療制度一般、社会保障制度、医療政策動向に関する報告書の執筆、資料検索、現地通訳アシスタント、コンサルタント等をされている「奥田七峰子」さんのホームページから引用してみます。
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フランス医療制度
http://naoko.okuda.free.fr/medical1.html
フランスの医療制度の特徴は、従来、皆国民健康保険の原則のもとに、
①患者の医師及び医療機関の選択の自由、
②医師の収入は診療報酬の出来高払い、
③病院勤務医師と自由開業医の二形態があり、いずれへのアクセスも自由であることなど、医療活動の制限が大変少なかった。
そこで政府は、2004年8月13日法により「かかりつけ医制度」を制定、イギリスのゲート・キーパー制度を改良輸入し、患者のドクターショッピング、これに起因する重複処方・検査をコントロールする事に成功した。
現在のフランス公的医療保険（一般制度）による医療費の償還率は、医師の診察料の７０％、看護婦・リハビリ技師・矯正士による治療費の６０％、また採血・画像診断等の臨床検査は６０％、眼鏡レンズは６５％、歯科治療に関しては一般的な治療が７０％、義歯・セラミック・冠歯治療に関しては患者の加入している疾病金庫へ治療事前申請を行い、認可を受ける必要がある。入院医療費用に関しては基本的には８０％と言われているが、長期入院および疾患による自己負担免責措置が非常に多くなっている。
医薬完全分業のため、外来処方はなく、患者は医師の処方箋を持って薬局で薬剤を購入するが、薬剤費償還率は１００，６５，３５，０％となっている。但し、これらは全てセクター１の保険協定医により処方され、協定医療機関を利用した場合の償還率で、混合診療を行うセクター２の可超過報酬協定医の場合、保険協定料金を超過した分は自己負担となる。セクター３という非保険協定医の場合は、公的保険償還は皆無に等しい。上記のように協定料金以上を請求できる医師や医療機関が数多く存在する等自己負担分があるため、公的疾病保険だけでは十分とは言えず、私立の共済保険に加入する者が多い。
薬剤費に関しては、薬価が低いにも関わらず、総医療費予算の実に２割弱を占め、ヨーロッパ第一位の消費大国となっており、医療政策の焦点として、その分析解明、薬効による償還率の変更が急がれている。
また、鎮痛剤、酔い止め等の医師の処方箋の必要ない薬剤に関しても調剤薬局での購入ルートしか存在せず、他のヨーロッパ諸国のような雑貨屋、スーパー、ドラッグ・ストア等でのユーザーフレンドリーな購入方法は認められていない。
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かかりつけ医制度導入4年後の考察
http://naoko.okuda.free.fr/2008-12-08-02.html
フランスにおいて、16歳以上の全ての国民にかかりつけ医(Medecin
Traitant)登録の義務化が2005年より施行されて以来4年経った。本レポートは、2008年11月20～24日に行った、フランス保健省（行政）、疾病金庫（保険者）、フランス最大手医師組合（ロビー）へのインタビューをベースとする。
根拠法：2004年8月13日制定医療保険改革法。ゲートキーパー機能としてのかかりつけ医制度と、保険償還自己負担増によって国民ひとりひとりに医療支出に対する責任感、コスト感を持たせる事が、その冠たる目的。
例外措置は、産婦人科、眼科、小児科、26歳未満の精神科の専門科と、救急またはかかりつけ医不在時は、かかりつけ医を通さず直接アクセスする事が可能。
その法文によると、患者の自由意思によってGPまたは専門医を選択、疾病保険より国民に送られてくる申請用紙に、両者（患者・医師）の同意・署名を返送し、かかりつけ医登録する。
注意されたい点としては、日本で紹介されている「かかりつけ医は、病院の専門医はなれない。」、「かかりつけ医は、GPでなくてはならない。」と言うドイツ・イギリス式のかかりつけ医ではなく、フランスでは、より緩やかな解釈がなされており、病院勤務医や専門医も、かかりつけ医として選択されている。これは、制度導入前より、自己の持病理由等から、病院勤務医や専門医との信頼関係が構築されている患者が、制度のせいで医師を変更する事無く、継続できるように配慮したものである。
また、かかりつけ医登録が義務であるとは言っても、かかりつけ医を通さずに専門医受診する事を禁止まではしない。公的保険からの償還率が悪くなり自己負担が増える経済的ペナルティを設けるに留まり、100％が私費医療となる訳ではない。（かかりつけ医を通した場合は、自己負担3割。通さないで専門医に受診した場合は、自己負担が5割となる。更には、現行の7：3の比率を反対にする案も出ている。）
この四年間を振り返ると、かかりつけ医の95％はGPが占め、国民の85％以上が、かかりつけ医にまず受診し、更なる専門医が必要な際は紹介を経た上で、アクセスするようになった。従来、政府が問題視していた専門医から専門医へと渡り歩くドクター・ショッピング傾向は解消された事になる。
イギリスに存在する（欧州では悪評高き）ゲート・キーパー制度とも取れるかかりつけ医制度だけに、制度導入には、多くの専門医ロビーが反対した。しかし、専門医への診療報酬上方改正と、イギリス程の厳しいアクセス・ブロックは無い事から、受け入れられた。また、諸悪の根源になり得ると考えられる「人頭払い制度」は導入せず、フランスは、「出来高払い維持」とした事や、かかりつけ医の変更に関する厳しい条件（継続期間や地域ブロック等）を無しとした事も、患者・医師両側から制度を受け容れ易いものとした。
経済効果
重複受診・検査・処方の削減と、かかりつけ医および紹介先の専門医による医療の適正標準化の総合効果によって、2006年からの3年間で、１０億７５０万ユーロの節約成功が達成されたと発表されている。
医師側のメリット
制度導入による医師側への新たな経済的なメリットは皆無に等しい。かかりつけ患者に対するカルテ管理料等は、特定慢性疾患患者を除いては無い。（特定慢性疾患患者の場合は、1人年間40ユーロ。）予防給付も、現行の制度下においては、皆無に等しいが、例外として、乳がん検診、便潜血キット配布＆説明等、各キャンペーン時に、包括報酬が支払われる。
GP側にとっては、従来より概念として存在して実践してきた「家庭医」としての役割や重要性が、制度上認められ、比較的好意的に見ている。一方、専門医の中にも、「より専門的な医療に専念できるようになった。無駄な部分が省略された。」と、その臨床内容の効率化を喜ぶ声も少なからずあった。
医師側のデメリット
4年を経て、専門医にかかる患者が減る現象が明らかになっている。特に、皮膚科、耳鼻咽喉科、内分泌科への受診患者は著しく減少し、深刻な打撃を受ている。
また、直接かかって良い専門にもかかわらず、産婦人科・眼科・小児科・精神科への受診も明らかに減った事が報告されている。これは、かかりつけ医との信頼関係が構築されて、問題の程度によっては、専門医に行く時間・専門医療費を省略できる為、便宜性を優先した患者の受診行動である。その他の専門科においても、おしなべて患者の減少傾向が見られる。
現在、来年度の診療報酬改正によって、特に経済的打撃を受けた科（皮膚科）によっては、損失補填係数措置を取る事が議論されている。
患者側のメリット、デメリット
制度導入当初、「フリー・アクセス」を重要な自由と権利と考えていた人々にとっては、本制度は受け入れ難いものであったが、4年の時間が経って、蓋を開けて見ると、国民の85％がかかりつけ医を登録し、85％がかかりつけ医受診後に専門医に受診するようになった。保険上のペナルティを除けば、すぐに専門医にかかれない訳では無いので、どうしてもかかりたい場合にはかかれる、と言う柔軟さが、フランスにおける本制度成功の秘訣にあるような気がする。従来より概念として存在する家庭医と比較して、大きなメリットは、特に語られていない。敢えて私見を述べると、日本で報道されている「コンビニ受診」は無論「たらい回し拒否」と表現されている問題には、日頃からのこうしたかかりつけ医・患者関係が基盤となった紹介ルートをネットワーク化する事が、最大のメリットとなるように思われる。また、もしも政策上今後より在宅医療が推進される場合には、この関係基盤が軸となった患者中心の医療環境形成を可能にするメリットが潜在する。
医師の偏在不足・女性化への影響
医学部2年生への進級定員制や、インターン研修枠の専門科別定員制などによって、医学生の数や配置には、ある程度のコントロールが効くフランスであるが、一旦、医師となった後の開業や勤務地のコントロール機能は皆無で、地方偏在問題は深刻である。更に、医学生の女性化は進み（医学部生の7割は女学生。）、抱えるテーマも日本と同様のものがある。（イラン国の医学部は、女学生枠を4割迄に制限したとの事！）これらに対して、当該地方自治体は、開業誘致、診療所の無償提供や補助金による助成制度を行い、国は、医学生定員増（専門別・研修地別）で対処している。
任地強制配置や、日本の自治医大のような制度も語られているが、現時点では、実現するのはほぼ不可能と考えられている。
医師過剰地域の医師による、過疎地域への医療活動遠隔参加（輪番制でのディスペンサー出張やテレメディシン）や、社会保障費用負担の増額等が、最も有力視されている。
かかりつけ医と教育
現行の医学部教育制度の上では、GPも専門医の一つにに格上げされ、インターン研修が必須となった。この研修のローテートに、町の開業GPの診療所（キャビネ）での研修があり、インターンを受け入れる指導開業医には、月６００ユーロの報酬が支払われる。
指導医になる資格要件は、
①開業して３年以上のGPである、
②地方医師会から適任として承認を受けている
③医師生涯教育プログラムに定期的に出席している証明
で、医科大学と指導提携の契約を結ぶ。（期間３年間。更新可）?
根拠法：１９８８年１０月28日省令
一方で、既に外科医等として長年の臨床経験がある専門医が、再教育を受けてGPに転進する事は、現行の制度においては未だ不可能であるが、いずれ検討したいテーマとの事。背景に、フランスの医学部教育での専門医と一般医間の優劣（選抜コンクール成績結果順に専門科を選択できる。＝高得点合格者が、一般医を選ぶ事は珍しい。）があり、現在の専門科の変更不可と膠着の原因となっている。
医師組合としても、外科医に限らず、その経験と経歴による専門科標榜の柔軟性を「歩道橋制度」と銘打ち要求しており、特にかかりつけ医制度導入以降は、GPの専門医兼標榜希望（例：GP/小児科、GP/婦人科等）が増えている。
現状では、管轄省（教育省・保健省）、医師会とも例外を除き（HIV陽性外科医自らの手術拒否希望により、産業医への変更が認められたケース。）認めておらず、その実現成功の鍵を握るのは、「教育の質の担保」である、との声もあった。
フランスでは、医師の生涯教育は義務化されているが、免許の更新制はない。
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フランスの医学部教育
http://naoko.okuda.free.fr/educate1.html
フランスの高校生にとって日本の大学受験に値する、バカロレア（大学入学資格試験）取得後、大学医学部でまず第一サイクルと呼ばれる、最初の二年間（日本の医学部教養過程に等しい。）を修めます。
二度の再受験を認められていない、この課程の第一学年目を修了し第二学年に進級する事は大変難しく、その倍率は、１／１０から１／２０とも言われています。
次により専門的な医学教育を四年間修めます。この直後にインターン試験を受け、更にその後、前述試験成績順に、ＧＰには二年半のレジデント実習、専門医希望者には四年間のインターン実習が待っています。従って、晴れて一人前の医師となる為に、フランスでは、卒後教育を含めて少なくとも八年間以上の専門教育が必要な訳です。
尚、この医学教育システムは、２００５年より大きく改革される事が、既に、決定、２００１年に厚生省・文部省共通省令で法制化されました。改革の目玉は、ＧＰ一般医制度を廃止、内科専門医として、専門科に格上げされます。フランスで遅れていた、ファミリー・メディシンの重要性が、やっと制度上でも認められた結果と言える大きな改革です。
インターンおよびレジデントの期間のカリキュラムは、六ヶ月毎にローテーションで動く事が決められていますが、その内の一単位は町の開業医の所で研修する事が必須となっています。（協力する開業医には、指導教官報酬が支払われます。）またこの期間の資格と所属は、医学生ではなく、医師として実習をする病院の職員として、病院から報酬として給与を得ます。初任給は約７，５００フランと、決して高給ではありません。
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相変わらず「受け入れ拒否」だとか、医師不足が深刻だとか、いかにも研修医の都市部流入が悪いみたいな書き方されちゃうとなー。つっこみどころ満載で・・・この程度ですか。
新しい規制を入れたら、地域医療が復活するわけじゃありませんし、都市部の崩壊が深刻になるだろうけどなぁ・・・汗
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【主張】医師不足 研修見直しにとどまるな
産経MSN 2008.12.19
医師不足を解消するため、厚生労働省と文部科学省が医師の臨床研修制度の見直し案を厚労・文科合同の専門家検討会に提示した。
脳内出血を起こした瀕死（ひんし）の妊婦が受け入れを拒否されるなど、とりわけ勤務医の不足は深刻だ。医師不足の解消には、さまざまな角度から問題点を洗い出し、総合的な対策を講じるべきである。
臨床研修制度は医師免許の取得後に２年間、診療研修を積む制度で、平成１６年度から導入された。それまでは研修医の出身大学の医局を中心に行われていたが、導入後はそれぞれが研修先の病院を自由に選べるようになった。
その結果、症例が多く勤務条件の良い都市部の民間病院に希望が集中し、大学病院が働き手となる研修医を確保しにくくなった。大学が派遣していた医師を関連病院から引き揚げる動きも相次いだ。この制度の導入が勤務医不足を招いた一因と指摘されている。
見直し案は、地域偏在解消のため、病院が研修医を募集するときの定員に上限を設けることや、地域医療の研修を一定期間義務付けることを盛り込んだ。産婦人科や救急、外科など希望者が少ない診療科は一定の研修医を確保できるよう検討を進めるという。
こうした規制も、ある程度はやむを得ないだろう。検討会の調査だと医学生の多くも、給与など条件が整えば地方での研修も構わないと回答している。
現行制度では医師免許取得後２年間で７つの診療科の研修が必須だが、今回の見直し案では１年で内科や救急など基本となる診療科の研修を終え、残 りの１年は将来専門にしたい診療科で診療を担うことも提示された。ただ、これだと医師としての総合的な研修が不十分なまま専門に入ることにもなりかねな い。今後、慎重な検討が求められる。
医師不足の問題は臨床研修制度を改めるだけでは決して解決はしない。何より、不足している病院勤務医を計画的に増やし、足りない地域や診療科に配置していかなければならない。
そのためには開業医に比べて低すぎる勤務医の給与や労働条件を改善することだ。さらに地方の病院での一定期間の勤務を開業条件に入れたり、医師が診療科を自由に名乗れる自由標榜（ひょうぼう）制に制限を加え、一部の診療科への集中を防いだりすることも必要である。
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自由標榜制の制限したりして、不人気な科へ誘導しようといっても、そもそも医師の育成する数が少なければ、絶対に間に合いません。
都市部への研修医の集中を防ぐといっても、地域医療が崩壊しているところへ促成栽培中の「若手研修医」を配置すれば、指導医がいないために「出来がよろしくない」医師を粗製乱造することにつながりかねません。また、開業する前に田舎で働けよとか・・・普通に「下放」がうまくいかないからって、そりゃ余計なお話で、勤務医不足が進行している都市部の崩壊が進む(こっちの方が深刻だ)だけです。開業医が
つっこみどころはいっぱいですが・・・ま、「産経」さんですからねぇｗ。
産経新聞が「論説室」が異常なのは下記を読めばよくわかります。こういう数々の「とんでも社説」をならべると、産経新聞の論説室が「問題外」なのかがよくわかります。
産経新聞は「社会保険庁OB」を許すのが仕事らしい
［産経新聞は魔女狩りが大好き？］
日本医師会も苦言を呈する産経新聞の報道姿勢
［産経を見習う・・・朝日・毎日・読売・にジャーナリストの資格はあるのか？]
常軌逸した“販売重視”体質のＳ新聞さんへ☆愛読者からラブレター
やっぱり「産経」さんの論説室は・・・ぜんぜんですね。
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医療従事者年末届って覚えがありませんかね？これ実は医師だけではなく、看護師さんも薬剤師さんも含まれています。
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医師・歯科医師・薬剤師・保健師・助産師・看護師・准看護師・歯科衛生士・歯科技工士の皆様へ
平成20年は、医療従事者届の年にあたります。この届出は、医療従事者の分布および就業の実態を把握し、医療行政の基礎資料を得ることを目的として医師法などの関係法令で規定されています。
平成20年12月31日現在の状況について届け出て下さい。
届出期間
平成21年1月15日（木曜）まで
東京の区役所からのお知らせですた。
http://www.city.minato.tokyo.jp/kurasi/dl/kenko/nenmatuto...
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病院に勤務している場合、事務の方が出してくれますが・・・有名人のお医者さんでも忘れますと、「報道」のネタにされるだけではなく、法律違反ですし、罰金になるので、一応お知らせです。
ま、ネットでは一時「医師等資格確認検索」で、過去有名な医師を入れて、「おれの死んだ爺ちゃん(元医師)が生きている」とか「石井四郎が載っている」というので、医籍登録じゃなくて、鬼籍登録じゃないのか？と突っ込みがいっぱい入ったのですが、さすがに最近はそういうバグは減ったようです(残念)。
そのころの愉快な指摘はこちらへ・・・
にも書きましたが・・・上記の届をおこたると「 医師法第６条第３項違反」で，罰金刑です。逮捕はされませんが、お忘れなきように・・・
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医師法
第六条 免許は、医師国家試験に合格した者の申請により、医籍に登録することによつて行う。
２ （略）
３ 医師は、厚生労働省令で定める二年ごとの年の十二月三十一日現在における氏名、住所（医業に従事する者については、更にその場所）その他厚生労働省令で 定める事項を、当該年の翌年一月十五日までに、その住所地の都道府県知事を経由して厚生労働大臣に届け出なければならない。
第三十三条の二 次の各号のいずれかに該当する者は、五十万円以下の罰金に処する。
一 第六条第三項、第十八条、第二十条から第二十二条まで又は第二十四条の規定に違反した者
（二号以下略）」
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