医療の質・安全学会が提唱し、賛同した日本病院団体協議会、日本医師会などの医療関係団体とともに「医療安全全国共同行動推進会議」を結成した。19日からホームページで登録を開始し、3000病院の参加を目指す。

　キャンペーンの行動目標は(1)危険薬の誤投与防止(2)医療機器（輸液ポンプや人工呼吸器）の安全管理(3)急変時の迅速な対応――など八項目。参加する病院はこの中から取り組みたい目標を一つ以上選び、ホームページで登録する。期間中は毎月の入院死亡数や死亡率、改善状況などを報告する。


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医療事故防止で病院スクラム　入院死亡１万人減目指す

産経新聞　2008.5.17

　患者の容体が急変した場合の対応方法や、手術時の注意事項などを病院間で共有し、医療事故の防止につなげようと、日本医師会や日本看護協会、日本病院団体協議会が１７日、合同キャンペーン「医療安全全国共同行動」を始めた。

　期間は平成２２年５月までの２年間で、国内の病院の３分の１に当たる約３０００病院の参加を想定。入院死亡者１万人の減少を目指す。主催する同行動推進会議の高久史麿議長は「できるだけ多くの病院に参加を呼びかけ、患者の安全と命を守りたい」と強調した。

　賛同する病院は、１９日からネットを通じ参加登録。（１）危険薬の誤投与防止（２）輸液ポンプや人工呼吸器の安全管理（３）患者の容体急変時の対応態勢の確立－など８項目から取り組みたいテーマを選び、毎月の入院死亡数と死亡率を報告。キャンペーン終了時に取り組みの成果を自己評価する。

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　今回のキックオフでは、各病院団体をまとめる会のトップや日本医師会の副会長さんもみえてそれぞれこの活動に、医師や看護師のような医療従事者だけでなく、患者さんもみんなで「医療の安全」を高め、「患者の命」をさらに守ろうという運動です。

　自分も医療従事者の知り合いの方にも参加を呼びかけていきたいと思います。

　予定の3時間を30分も超過したので内容が豊富でしたが、特に一番よかったのは、医療関係者ではなく、原子力発電の安全とか航空安全の専門家で、自治医科大学でメディカルシミュレーションセンター長の河野龍太郎先生(医療安全学)からのお話が一番わかりやすく、そしてこの会の運動のキーになるように思えたので、スライドを入れながら、ご紹介します。



　基本的な考え方として・・・次のようにおっしゃってました。



　ショッキングなお話ですが、飛行機が落ちない年もないし、自動車事故をおこさない日はないわけですだから「安全は存在しない」のです。



　医療安全もそうだが、複雑系の医療に関して、「最後の勝利なき長期のゲリラ戦」だというのはまさにそのとおりだと思います。



　本当に「理づめ」じゃないと、続きません。医療従事者に向かって「寝ないで、ずっと働いてろ！」といってもやはり眠くなれば眠ってしまいます



　まさに「リスク」を知らないまま、突っ走れば危険行為そのものです。ライトも地図もなまま冒険旅行をするわけには参りません。



　何重ものエラー防御壁に守られている原子力発電所や航空機に比べると、医療現場はエラー誘引要因が多く、しかも防御壁が薄いのが特徴だそうです。




　ここまで、言ってくださる人は少ないですが・・・高い責任感がなきゃ、医師なんてハイリスクでローリターンな仕事は続けられません。



　また、日本人にありがちなのが上記の「ヒューマンエラー＝不注意説」だそうです。確かに・・・他人のミスに不寛容、しかも専門外の人ほど・・・そんなの注意力さえあれば、防ぐのは簡単なことだと気軽におっしゃいます。



　しかし、そうではなく、エラー誘引要因を少なくし、エラー防護壁を多重にして、医療システムを安全な構造に作り変えなければならない。


　さまざまなステップやアプローチ方法があるが、いずれも「思いつきではなく、理にかなった対策」がとられなければならない。





　理にかなったものでなければ、再発防止には役に立たないし、その実現のためには「患者中心の医療」だけではだめで、医療従事者も患者もみな同じ人間であるという考えに基づいた「人間中心の医療システム」でなければならない。

　という具合でした。もちろん、異論もあるでしょうが、安全について学ぶことは大いにあいました。また、医療安全のために、われわれ医療従事者が行わねばならないことはまだまだあります。日本全国でこの運動が広がりの輪をもつことで、患者さんの信頼を再び得たいと思っています。

　ちなみにネット上だからと・・・こんなことをして（ネットで横行、患者中傷　医療事故被害者が標的）自分たちの評判を落としちゃいけません。医療事故の被害者にあわれた方は困っているのです。いきなり「罵詈雑言」は失礼ですし、自分の家族が万が一同じ目にあったりして、その方々の気持ちを考えたらできませんけどね→