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５／１７(土曜)は、経団連ホールまで行ってまいりました。やはりすぐお隣が日経新聞さんだったり、JAさんがすぐそばだったりして驚きましたが、丸ビル周辺と違い、土日は静かなものでした。
医療の質・安全学会が提唱し、賛同した日本病院団体協議会、日本医師会などの医療関係団体とともに「医療安全全国共同行動推進会議」を結成した。19日からホームページで登録を開始し、3000病院の参加を目指す。
キャンペーンの行動目標は(1)危険薬の誤投与防止(2)医療機器（輸液ポンプや人工呼吸器）の安全管理(3)急変時の迅速な対応――など八項目。参加する病院はこの中から取り組みたい目標を一つ以上選び、ホームページで登録する。期間中は毎月の入院死亡数や死亡率、改善状況などを報告する。
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予定の3時間を30分も超過したので内容が豊富でしたが、特に一番よかったのは、医療関係者ではなく、原子力発電の安全とか航空安全の専門家で、自治医科大学でメディカルシミュレーションセンター長の河野龍太郎先生(医療安全学)からのお話が一番わかりやすく、そしてこの会の運動のキーになるように思えたので、スライドを入れながら、ご紹介します。
基本的な考え方として・・・次のようにおっしゃってました。
ショッキングなお話ですが、飛行機が落ちない年もないし、自動車事故をおこさない日はないわけですだから「安全は存在しない」のです。
医療安全もそうだが、複雑系の医療に関して、「最後の勝利なき長期のゲリラ戦」だというのはまさにそのとおりだと思います。
本当に「理づめ」じゃないと、続きません。医療従事者に向かって「寝ないで、ずっと働いてろ！」といってもやはり眠くなれば眠ってしまいます
まさに「リスク」を知らないまま、突っ走れば危険行為そのものです。ライトも地図もなまま冒険旅行をするわけには参りません。
何重ものエラー防御壁に守られている原子力発電所や航空機に比べると、医療現場はエラー誘引要因が多く、しかも防御壁が薄いのが特徴だそうです。
ここまで、言ってくださる人は少ないですが・・・高い責任感がなきゃ、医師なんてハイリスクでローリターンな仕事は続けられません。
また、日本人にありがちなのが上記の「ヒューマンエラー＝不注意説」だそうです。確かに・・・他人のミスに不寛容、しかも専門外の人ほど・・・そんなの注意力さえあれば、防ぐのは簡単なことだと気軽におっしゃいます。
しかし、そうではなく、エラー誘引要因を少なくし、エラー防護壁を多重にして、医療システムを安全な構造に作り変えなければならない。
さまざまなステップやアプローチ方法があるが、いずれも「思いつきではなく、理にかなった対策」がとられなければならない。
理にかなったものでなければ、再発防止には役に立たないし、その実現のためには「患者中心の医療」だけではだめで、医療従事者も患者もみな同じ人間であるという考えに基づいた「人間中心の医療システム」でなければならない。
という具合でした。もちろん、異論もあるでしょうが、安全について学ぶことは大いにあいました。また、医療安全のために、われわれ医療従事者が行わねばならないことはまだまだあります。日本全国でこの運動が広がりの輪をもつことで、患者さんの信頼を再び得たいと思っています。
は失礼ですし、自分の家族が万が一同じ目にあったりして、その方々の気持ちを考えたらできませんけどね→
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