東京日和＠元勤務医の日々

厚労省第三次試案に対する意見（ブレインストーミング） 

２ 医療安全調査委員会（仮称）について

【委員会の設置】

・そもそも真相に最も近く、原因究明を行うべき主体は、当事者である医療者であり、当事者の前に第三者が介入することは、むしろ原因究明を阻害する。まず当事者が医学的・科学的な真相究明を行い、それでも患者・家族の納得が得られない場合に、第三者の介入が必要となる。

・ひとつの組織が異なる２つの目的を持ち、いずれも達成されない可能性が高い。ひとつの組織にひとつの目的を持たせることが、制度設計の基本である。

・全国唯一の組織が「正しさ」を判断することは、医療の統制につながる。医療における判断・選択は、患者ひとりひとり、家族ひとりひとり、医療者ひとりひとりによって多種多様であり、「正しさ」の答えはひとつではないからである。全国唯一の組織が決める「正しさ」に、すべての国民が従わざるを得なくなり、患者・家族の自由な選択は阻害される。国の委員会に一元化することは危険である。

・医学的・科学的な真相究明を目的とし、複数の多様な委員会が、多様な専門家による多様な「正しさ」の判断を示せる制度とすべきである。多様な専門家による多様な選択が存在することを、患者・家族が知ることも、納得を得るために重要なプロセスである。 

・責任追及を目的としないと明記したことは評価できるが、制度上の担保は何も示されていない。

・委員会は、責任追及の機能をもつ。（井上清成弁護士　「４つの原因究明」―死因究明制度・厚労省第二次試案の法的「目的」は？―　MRICメルマガhttp://mric.tanaka.md/2007/12/25/vol_66.html）

・全国唯一の組織が「正しさ」を判断する結果、民事訴訟・行政処分・刑事処分すべてが増加する可能性が高い。 

・「法律関係者」「法律家」を入れるのはなぜか。法的判断つまり責任追及をするためであろう。

・「医療を受ける立場を代表する者」を入れるのはなぜか。患者・家族の判断・選択は多種多様であり、それを第三者が代表することはできない。ひとりひとりの多様な選択を尊重するためには、当事者である患者・家族本人が、その希望によって入るか否か選択できるようにするべきである。

・医学的・科学的な真相究明を目的とし、医療の専門家によって構成すべきである。患者・家族の希望がある場合は、患者・家族が参加できるものとすればよい。 

・当事者を調査から排除するならば、ますます真実から遠ざかり、医学的・科学的な真相究明は不可能となる。この委員会が原因究明を目的としているとは考え難い。 

【医療死亡事故の届出】

・透明性の向上とは何か。医療者が患者・家族に十分説明し、当事者間で話し合うことではないのか。第三者が介入する前に、当事者間の対話を促進する院内医療メディエーター(後述)を置くといった措置が必要である。当事者間で十分対話を行い、それでも患者・家族の納得が得られない場合に、第三者の介入が必要となる。

・「制度化」は「義務化」を意味することは、西島英利議員の発言からも明らかである。（西島英利議員インタビュー　"医療事故調"の自民党案と厚労省案は別　ソネット・エムスリー聞き手・橋本佳子http://www.m3.com/tools/IryoIshin/071219_2.html） 

・結果として、死亡事例すべてを届出ざるを得ない（後述）。

・現行の医療事故情報収集等事業は、匿名・免責だからこそ、曖昧な届出範囲でも成り立っている。医療機関名や個人名を明記し、責任追及と連動する委員会への届出に、現行の医療事故情報収集等事業における届出範囲を用いることは不適切である。

・現行の医療事故情報収集等事業の届出範囲には、「医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事案」という項があり、委員会が再発防止を目的とするならば、この項をこそ届出範囲とすべきだが、「①過失」と「②行為と死亡との因果関係」という法的責任の構成要件を届出範囲としており、この委員会が責任追及の機能をもつことは明らかである。（井上清成弁護士　「４つの原因究明」―死因究明制度・厚労省第二次試案の法的「目的」は？―　MRICメルマガhttp://mric.tanaka.md/2007/12/25/vol_66.html）

・届出範囲を限定するとあるが、法令上の条文を個別ケースに適用するか否かは、法的判断をする者が個別に判断することであり、限定することを約束したことにはならない。委員会の結論が警察、検察に対して拘束力を持たない以上、その結論を尊重するといっても、具体的事件においては無視される可能性が高い。(元東京地検特捜部長　河上和雄弁護士　医療事故調に対する見解　MRICメルマガhttp://mric.tanaka.md/2008/03/26/_vol_33.html)　

・現に、厚労省は、犯罪等に適用されていた医師法21条を、医療にも拡大して適用した。（現場からの医療改革推進協議会　医師法21条の歴史と矛盾http://expres.umin.jp/genba/kaisetsu01.html）　厚労省が医師法21条の適用範囲を元に戻さない限り、法令の適用を「限定する」と言っても、信用できない。 

・この改正案では、医療機関が委員会へ届出なかった場合は、医師法21条に基づく警察への届出義務があるため、上記の届け出範囲を「限定する」制度上の担保は存在しない。

・医療機関が委員会へ届出なかった場合は、医師法21条に基づく警察への届出義務があるため、死亡事例すべて届出とならざるを得ない。 

・管理者が委員会へ届出なかった場合は、医師（主治医等）に医師法21条に基づく警察への届出義務が発生する。責任を問われる者が、管理者と医師（主治医等）に分かれているという法的なねじれ構造を、厚労省は十分説明すべきである。 

・P.10【行政処分】参照。 

・この場合、管理者が届出義務違反に問われることはないが、医師（主治医等）が医師法21条に基づく警察への届出義務違反に問われる危険性が高い。 

・無責任に途中で投げ出し、患者・家族の不信・不満を煽るような、第三者介入の制度をつくる意義は何か。そもそも当事者間の対応が基本であり、当事者間で十分調査及び対話を行い、それでも患者・家族の納得が得られない場合に、第三者の介入を可能とする制度とすべきである。 

【院内事故調査と地方委員会との連携】

• 「安全管理委員会」の業務は、安全管理つまり将来のすべての患者に関する再発防止であり、調査業務つまり過去の一人の患者に関する真相究明とは異質のものである。「安全管理委員会」と真相究明を行う院内の委員会とは、連携は必要だが、独立のものとすべきである。
• 厚労省は医療費抑制を優先するあまり、医療者の雇用を増やさずに兼任で新たな業務を法的に課すばかりでなく、十分な安全管理及び真相究明に取り組める雇用を増やせるよう、十分な財源措置を講ずるべきである。

【捜査機関への通知】

• 「責任追及を目的としたものではない」ならば、行政処分機関にも捜査機関にも通知すべきではない。
• 「重大な過失」は刑事責任を問われるべきと断定しているが、「重大な過失」か「軽度な過失」かという判断は、医学的判断ではなく法的判断であり、委員会がこのような法的判断をする機関であるならば、法的責任追及を行う機関であるといえる。
• 現状において、「軽度な過失」でも処罰されており、「重大な過失」か「軽度な過失」かという判断は、運用によってどのようにでも解釈し得る。（井上清成弁護士　刑事司法が再び“暴走”する危険はないのか　ソネット・エムスリーhttp://www.m3.com/tools/IryoIshin/080214_1.html）
• 悪質か否かも、運用によってどのようにでも解釈し得る。例えば、証拠隠しをしたものに限らず、営利目的、実験的、名声追求の利己目的、説明不足でも、どのようなものでも悪質というレッテルを張られかねない。つまり、運用に歯止めがない。（井上清成弁護士　刑事司法が再び“暴走”する危険はないのか　ソネット・エムスリーhttp://www.m3.com/tools/IryoIshin/080214_1.html）
• 現状において、薬剤や患者の取り違いといった、単純ミスは「重大な過失」とされている。死亡という重大な結果だからこそ、「重大な過失」とされ業務上過失致死罪が適用されている。（井上清成弁護士　単純ミスは「重大な過失」か　ソネット・エムスリーhttp://www.m3.com/tools/IryoIshin/080115_1.html）
• 現状において、刑事司法は結果の重大性に着目しているが、その取り扱いを変更することについて、何の権限もない厚労省の一検討会が記載したに過ぎず、警察・検察の公式見解は書かれていない。
• 業務上過失致死傷罪の“暴走”が続かないという保障はどこにもない。（井上清成弁護士　刑事司法が再び“暴走”する危険はないのか　ソネット・エムスリーhttp://www.m3.com/tools/IryoIshin/080214_1.html）

３ 医療安全調査委員会以外での対応（医療事故が発生した際のその他の諸手続）について

• 既に述べたとおり、委員会は、原因究明の目的も、再発防止の目的も十分に果たすことはできず、責任追及のための委員会として機能するだろう。
• 全国唯一の機関が、多様なはずの「正しさ」をひとつに決めてしまう報告書を公表することにより、民事手続、行政処分、刑事手続において、公式・非公式に報告書が利用され、多様な「正しさ」が、与えられたひとつの「正しさ」に合致しない場合には処罰されることになる。結果として、紛争が増加する、あるいは、紛争を回避しようとすれば、与えられたひとつの「正しさ」に従うため委縮医療とならざるを得ない。

【遺族と医療機関との関係】

• 【遺族と医療機関との関係】に述べられていることが、医学的・科学的な真相究明と同様、初期から取り組むべき重要なことであるにも関わらず、具体的な案が提示されていない。
• 早稲田大学紛争交渉研究所や日本医療機能評価機構では、医学・心理学・法学等を組み合わせ、患者・家族と医療者の対話促進・関係再構築を支援するモデルとしてメディーション技法を開発し、平成１６年から約700～800名の院内医療メディエーターを育成した実績がある。（下図：東京大学医科学研究所　医療崩壊の現状分析と対策に関する考察http://kousatsu.umin.jp/）　
• 2008年3月7日に、日本医療メディエーター協会が設立され、さらに養成プログラム、研鑽・意見交換、普及・連携活動等を行っている。（日本医療メディエーター協会http://www.jahm.org/index.htm）
• 国は、これら民間の自発的な活動や弁護士会の裁判外紛争解決（ＡＤＲ）機関等の活動を推進する環境整備や財政措置を講ずるべきである。
• 国は、このような人材の院内の配置のため、病院が雇用できるよう、財源措置を講ずるべきである。

医療崩壊の現状分析と対策に関する考察http://kousatsu.umin.jp/ 

【行政処分】

• 「まずは・・体制を整備する・・行政処分を科す」とあるが、次はどんな行政処分を科すのか書かれていない。曖昧な届出範囲に該当するか否かは、法令を運用する者（厚労省等）が事後的に決めるのであるから、法令を運用する者の個別判断次第で、このようなケースが頻発することも十分考えられる。
• 医療法に、管理者に対する新たな行政処分を設けようとしているが、既に存在する行政処分について、十分説明すべきである。例えば、現状において既に次のような行政処分権限が存在する。

○健康保険法　ほぼすべての病院に毎年1回立ち入る

 社会保険事務局が保険医・保険医療機関・保険薬剤師・保険薬局の指定・取消の権限をもつ

○医療法　ほぼすべての病院に毎年1回立ち入る（医療監視員）

 都道府県が医療機関の開設・休止・廃止、増員命令、医療機関の業務停止命令、施設使用制限命令、管理者の変更命令の権限をもつ。

 医政局指導課は特定医療機関に関してのみ権限をもつ

○医師法　

　医政局医事課が医師免許取消・医師の業務停止命令の権限をもつ

• 医療法に基づく医療機関に対する処分権限は都道府県がもっているが（地方分権の流れになる前から、歴史的にも医療は県の行政）、重複して国が処分権限を持たなければならない理由は何か。国に新たな権限を創設するのではなく、県に任せるのが筋ではないか。ひとつの事案について、医療機関に対する処分と、医師（主治医等）への処分とが、両方発動される（厚労省が暴走する・単に処分が二重になるだけ）危険性が高い。
• 現に、厚労省は、保険医取り消しの行政処分と、医業停止の行政処分を二重に行っている。医療機関や管理者に対する行政処分権限を創設すれば、医師（主治医等）に対する行政処分がなくなるわけではない。従って、「個人に対する行政処分については抑制する」制度上の担保は存在しない。
• 個人の注意義務違反に関する判断は、医学的判断ではなく、法的判断である。「委員会の調査結果」に、このような判断が含まれるのであれば、この委員会は責任追及のための機関であるといえる。
• 国が実施する再教育制度は、法制度上、明確な「不利益処分」であり、これを拡大・強化することは、国家による「ペナルティ」強化であり、萎縮医療につながる。現場の医師達が指摘している「再教育」、つまり、ある医師の将来のためを思い、その医師が診療する患者のためを思い、その専門性・地域性・診療内容に対応した「研修」「教育」とは、明らかに異質のものである。専門性・地域性・診療内容を考慮して、再教育の内容をひとりひとり個別に組むことは、医療の素人である役人には不可能である。もし本当に、目的が「ペナルティ」ではなく、「教育」であるならば、法律上 の「不利益処分（ペナルティ）」である再教育制度とは、明確に切り離す必要がある。本当の「教育」は、現場の医師達が主導で、各専門分野、各職場で行う以外に実現方法はない。病院長のリーダーシップや現場の専門家間の評価（Peer Review）をいかにうまく機能させていくか、各地で活発な議論が始まっている。