東京日和＠元勤務医の日々

DPCで医療を標準化できるか

2007/09/14　　 キャリアブレイン  

　「３日以内の再入院率がなんでこんなに高いのか」――。厚生労働省保険局の原徳壽医療課長が追及する。厚労省・中医協下部組織のDPC評価分科会（分科会長＝西岡清・横浜市立みなと赤十字病院院長）は９月12日、再入院率の高い６病院の院長らを招集して、ヒアリング調査を実施した。「週末に退院させておけば救急対応がしやすい」「離島からの患者が多いので検査入院させている」といった各医療機関の回答から見えるのは、急性期病院として生き残るための苦労と地域の特性による標準化の難しさだ。（新井裕充）

　現行のDPC制度は、退院すると在院日数がいったん「リセット」され、再入院後は再び高い診療報酬を算定できる。西岡分科会長が今年７月の診療報酬基本問題小委員会で示した報告書によると、06年度のDPC対象病院の平均在院日数は前年度に比べて減少したが、再入院率の割合は増加していた。

　意図的に収益増を狙った再入院なのか、その他の原因による再入院か――。06年度DPC調査データから、３日以内の再入院率、４～７日以内の再入院率、がん化学療法の有無などによって選定した６病院を対象にヒアリング調査を実施した。同分科会は調査結果を踏まえた上で、次期診療報酬改定に向けた「再入院についての新ルール」を策定する方針。

　ヒアリング調査のために招集されたのは、①佐世保市立総合病院（長崎県）、②財団法人慈愛会今村病院（鹿児島県）、③旭川赤十字病院（北海道）、④社団法人鹿児島共済会南風病院（鹿児島県）、⑤医療法人蒼龍会井上病院（大阪府）、⑥社会福祉法人恩賜財団済生会川口総合病院（埼玉県）の６病院。同分科会の委員が各病院の院長らに質問する形式で行われた。

■ 佐世保市立総合病院（一般570床、結核20床、感染４床）
　佐世保市立総合病院の３日以内の再入院率は4.8％と高い。04年度DPC対象病院、06年度DPC対象病院の平均は0.9％となっている。

　「DPC導入前からの傾向か」との齋藤壽一委員（社会保険中央総合病院長）の質問に対し、斉藤泰院長は「当院はDPCに入る前からがんの患者さんが多かった。できるだけ自宅で過ごしてもらうのが私たちの治療方針なので、週末に帰宅させて週初めに再入院してもらい、治療にあたっている」と回答した。

　斉藤院長は「がんの患者さんは“がん”ということだけでストレスを感じているので、週末はできるだけ帰して元気を回復させたい。DPCで収入を上げようとしてやっているわけではないので、そこをお認めいただければ、私どもは田舎の患者を多く抱えているので、がんの治療がやりやすくなる」と訴えた。

　山口俊晴委員（癌研有明病院消化器外科部長）は「癌研で各診療科の医師にきくと、『がんの化学療法はほとんど外来でできる』と言う。入院の間、検査とか処置とか、どんな医療が行われたのか」と質問した。
　斉藤院長は「02年から化学療法センターで外来の化学療法を行っている。しかし、離島など遠い場所からの患者が多いため、センターでの外来治療は毎日はできない。家族が送迎できる患者も限られている。また、週末しか自宅に家族がいない患者さんもいるので、週末に帰すようにしている」として、地域の実情と患者のQOL向上を理由に挙げた。

　そこで、厚労省の原医療課長は「週末に帰る件だが、曜日別の病床利用率は出しているのか」と質問。斉藤院長は「週末になると30から40人の患者さんが救急搬送されてくるので、週末に退院させておけば救急対応がしやすくなる」と回答した。

　原医療課長は「しかし、それにしても３日以内の再入院率が非常に高い。なんでこんなに高いのか。DPCで大事なのは他の病院との比較だ。個別にいろいろとやられるのはいいが、なんでうちの病院だけが高いのかという分析はしているのか」と語気を強めた。
　斉藤院長は「放射線治療もやっている。放射線治療は、月、水、金なので、週末に退院する患者さんが多い」と説明した。

　がんの科学療法とDPCの問題は、DPC開始当初からさまざまな問題点が指摘されている。がんの科学療法薬は高額であるため、入院して科学療法が終わった時に退院させてしまうと赤字になる。一方、患者にとっては特に処置もなく長期の入院を続けると家族との触れ合いが減る。

　齋藤委員は「たとえば外科手術と同じように全部出来高にしてしまう方法もありうる。また、“３日以内の再入院なら一連の入院とみなす”というシステムの見直しもありうる。DPCの制度を前向きに改善するためには、どうしたらいいだろうか。委員の方々からも承りたい」と問いかけた。

■ 財団法人慈愛会　今村病院（165床）
　今村病院は８日以上の再入院率が高い。野村秀洋院長は、がんの化学療法による再入院を理由に挙げた上で、DPCにおけるがんの化学療法の取り扱いは２つのケースを分けるべきとの考えを述べた。

　野村院長は「私は腫瘍外科医なので２つ考えられると思う。一つは、手術した後、進行がんだったから化学療法が必要だったという、ガイドラインに沿った化学療法のグループ。二つ目は、再発したがん、末期のがんに対する化学療法の場合。制度として２つを分けていただかないと、現場では対応に困っている」と訴えた。

　また、進行がんに対する化学療法の扱いについて野村院長は「末期の肺がんなど呼吸器合併症を伴う場合、術後管理が難しくなる。在宅医療が進んできたとはいえ、鹿児島県では呼吸器管理まで行える在宅支援病院は少ないので、入院させてほしいという家族の要望が強い」と述べた。

■ 旭川赤十字病院(一般587、精神70床）
　旭川赤十字病院は06年からDPC対象病院で、３日以内の再入院率が2.4％(全国平均は0.9％）、４～７日以内の再入院率は4.6％（全国平均は1.8％）となっている。

　再入院率が高い理由について、牧野憲一副院長は「救急病院なので週末に50人ぐらい新たな入院が発生する。そのため、ベッドを確保するために行ってきた」と説明した。

　酒巻哲夫委員（群馬大学医療情報部教授）は「頂いた資料の中に“QOL向上のため”という理由がある。QOL向上は言葉としては素晴らしいが、単なる外泊との質的な違いはあるか」と質問した。
　牧野副院長は「外泊にはいろいろある。何もすることがないから帰りたいというケースもあると思う。しかし、化学療法で白血球が下がって、ようやく上がってきたので少しでも家に帰りたいという患者さんの要望に応えるのはQOL向上だと考えている」と答えた。

　また、「すぐに退院させる場合、一連の入院とみなすという取り扱いは妥当と考えるか」との斉藤委員の質問に対して、牧野副院長は「DPCの場合はリセットされて診療報酬が上がってしまうので、不当な請求のやり方だと思う」と答えた。

■ 社団法人鹿児島共済会　南風病院(一般338床）
　南風病院は06年からDPC対象病院で、３日以内の再入院率が1.8％(全国平均は0.9％）、４～７日以内の再入院率は8.6％（全国平均は1.8％）となっている。

　原正道分科会長代理（東邦大客員教授）は「３日以内の再入院率が低く、４～７日以内の再入院率が高いのが特徴的だが、これはなぜか」と質問。
　小森園康二副院長は、がんの化学療法を理由に挙げた上で、ハード面とソフト面が充実していないので外来では行えない」と説明した。

　また、検査入院が多いことについて山口委員は「術前の検査にはどのようなものがあるのか。通常は内視鏡ぐらいではないか」と質問した。
　小森園副院長は「離島があって、遠くから荷物をたくさん持って来院されるので、すぐに帰すわけにもいかない。地域の特性で検査入院が多い」と答えた。
　これに対し、山口委員は「患者さんが来たその日に内視鏡と手術をやれる体勢をつくって、手術の前に入院していただくのがベストだと思うが」とただしたところ、小森園副院長は「それは承知している。今後の課題だ」と答えた。

■ 医療法人蒼龍会　井上病院（一般127床）
　井上病院は人工透析の専門病院で、04年からDPC対象病院。３日以内の再入院率が2.1％(全国平均は0.9％）、４～７日以内の再入院率は3.1％（全国平均は1.8％）となっている。

　齋藤委員は「透析患者が多いためか、同じ病名での入退院を短期間で繰り返している。退院の基準が他の透析病院と違うのではないか」と質問。松田晋哉委員（産業医科大医学部公衆衛生学教授）は「理由として挙げられた“預かり入院”とは何か」と追及するなど、各委員から質問が飛んだ。西岡分科会長は「DPCに入ったのは、間違いではなかったのか？」と発言した。

　田畑勉院長は声をつまらせながら、「そうかもしれない」と答えた上で、こう述べた。
　「民間病院として急性期病院に残るか、それ以外になるかを考えた時、今後の流れはDPC対象病院になることが急性期病院につながると思ったので参加させてもらった」

　西岡分科会長は「DPC本来の目的からすると違ったのかな？ やはり、DPCでなければいけないとお考えか」と重ねて尋ねた。
　田畑院長は「難しいご質問だが…。これからの病院はどっちの方向に進むべきかということは、どこの病院も不安に思っているところだろう。その中で、DPCが一つの急性期病院として生き残る道であるならば、手を挙げて…。たしかに、不適切ならやめるべきだが、できれば続けていきたい」と答えた。

■ 社会福祉法人恩賜財団済生会　川口総合病院（一般380、結核20床）
　川口総合病院は06年からDPC対象病院で、３日以内の再入院率が2.3％(全国平均は0.9％）、４～７日以内の再入院率は1.7％（全国平均は1.8％）となっている。

　原澤茂院長は「肺がんのステージ３Ｂから４の患者が多い。また、消化器内科で『どうしても帰りたい』と言う患者がいて、帰したくないが退院させると再悪化して入院というケースもある」と理由を説明。また、退院の基準については「入退院調整担当者を置き、看護師やNSWもかかわりながらチームで判断している」と回答した。

　齋藤委員は「都市部における地域医療のあり方をききたい」として、次のように質問した。
　「病病連携、病診連携、地域連携クリティカルパスと、今後はいろいろな疾病で連携が強化されていくだろう。DPCも影響を受けて変容せざるをえない。そこで、再入院も後方支援病院との行き来の中で、逆に増えるかもしれない。切れ目のない地域医療連携、シームレスな連携を今後強化する上で、DPCはどう位置づけられるだろうか」

　原澤院長は「埼玉県にはDPC対象病院が少ないのでDPC病院同士の病病連携は難しい。そこで、登録医制度をスタートさせ、外来はほとんど紹介でやることに踏み切った。現在、登録医が250人、190施設となっている。外来を在宅でやってもらうという動きをしている。地域の診療所から紹介患者を受け入れる中でDPCが生きてくる」と答えた。

■ 最後に
　ヒアリングを終えて、西岡分科会長は各委員からあらためて発言を求めた。
木下勝之委員（成城木下病院理事長）は「先生方のご意見を聴いて、ほぼ想定内だった」と前置きした上で次のように述べた。

　「本日お集まりいただいた病院は大病院から中小病院までさまざまだ。特定機能病院からスタートしたDPCだが、望ましい再入院にしていく努力をされたとしても、今後このような再入院は増えていくだろう。在院日数を減らす、当然ベッドは空く。どう埋めていくか。実はそこにDPCの狙いがある。すべての病院がDPCでやっていけるかという心配がある」

　嶋森好子委員（慶應義塾大看護医療学部教授）は「離島の患者を抱えている病院では、たくさんの荷物を持って来院した患者をその日に帰せないという“入退院の基準”があるようだ。地方の病院では、うまくDPCに乗れていない。ズレがある。今後、どう考えていくべきだろうか」と問いかけた。

　南風病院の小森園副院長は「内視鏡は離島ではできない。都会の病院とは異なる状況がある」と述べた。
　佐世保市立総合病院の斉藤院長は「五島列島には17床の診療所しかない。医師２人ですべての診療科をみている状況なので、島に帰すよりは当院で抱えて治療してあげるしかない。しかし、最初から最後まで診ると長期になる。『週末に帰りたい』と言うので帰らせる。地方のがん診療連携拠点病院としてやらざるをえない」と訴えた。

　佐世保市立総合病院の森内医師は「化学療法は外来でやるべきとの意見もあったが、当院は放射線の治療でさえすべて入院させている。離島だったり、陸続きだが高齢だったり、『帰るのはきついから嫌だ』と言われて、そうしている。６週間以上の入院で外泊対応だと、すごい在院日数になる。現場の医師としては“なんとかならんのか”という気持ちが強い。『なんとか言ってきてくれ』と言われて、今日は来た」と強い口調で事情を語った。

　これに対して、小山信彌委員（東邦大医療センター大森病院心臓血管外科部長）は「QOLと言うが、外泊なら荷物を置いて帰ることができる。むしろ、退院だと“小さな引越し”になるのではないか。外泊で対応できるものは外泊にすべきだ。３日以内の再入院は患者にとって本当に良いのか、考えていただきたい」と述べた。

　今村病院の野村院長は「DPCに入りきらない枠組みを明確にしていただけると選択しやすくなる。DPCに当てはめようという取り組みの中で平均在院日数は減っている。そういう仕組みだからそうなるが、あまり在院日数を縛りすぎると、みなさん“工夫しすぎる”というところに行くのではないか。管理者、院長として感じている」と述べた。

　医療の標準化と透明化を目的として掲げ、入院にかかる医療コストを抑制するツールとして導入されたDPC。医療機関としては、早期の退院によって空いたベッドを埋める“ベッドコントロール”に頭を悩ませる。地方の実情はそれぞれ異なり、医師も偏在化している。一方、DPC病院は拡大している。DPCによって果たして日本の入院医療を標準化できるのだろうか――。

　次回の分科会は９月27日、「適切な診療報酬の請求」についてヒアリング調査を実施する予定。

 

 

更新：2007/09/14　　 キャリアブレイン

 ---------------------

 　あまたの病院がDPCという飛行機に駆け込んだけど、もう座席はいっぱいだったという感じでしょうか？ 定員分のシートがいっぱいだから、出てってちょうだいって感じ？違うか？でも、ヒアリングといいながら、「尋問」みたいでいやだな・・・地域病院にとって生き残りの戦略のDPCだけど、村から東京まで呼び出されて「偉い先生」やお役人の前で詰問されてかわいそうに・・・(--;)。同じことを、聖路加の院長にはやらんでしょうなぁ（ぼそっとな）。ぽち→ 

  

　かつて、「米軍極東中央病院」と呼ばれた病院があります。

　どこそれ？と言われるかもしれませんが、今から60年ほど前、アメリカの進駐軍に接収されていた、時代そう呼ばれていたようです。今の名前は「聖路加国際病院」といいます。

 

　実は、自分もこの病院のホームページは初めてみました。

http://www.luke.or.jp/

 

　仕事とは直接関係はないセミナーとか講演会に行くのが好きな自分ですが、この医療経営セミナー、なかなかよかったです。

　まぁ、「あそこはブランド病院だから…」って素直に思いながら関係ないやというのが普通の先生方の反応だと思います。でも、院長先生が出席するこういう経営セミナーで3万とか5万円とかするのですが、参加費も1000円と良心的でした。

 

　一部を再現できるといいなと思いながら、なかなか時間がなくて、まとめることができずにすみませんでした。とりあえず、講演の内容についてはこちらをご覧ください。

 

エキブロ　ひげ坊主の会

開催日：8/30

◆講演タイトル：「医療経営の課題と今後の保健・医療・福祉の関連ビジネス」
◆講師：聖路加国際病院 前事務管理部長　中村彰吾 氏　

◆講演概略：
１．１７年間で１，２０４件の病院が廃院 〜その原因を探る〜
２．医療費の総額管理の事例 〜透析患者の現状と将来をみる〜
３．急性期病院の生き残る三条件
４．聖路加国際病院の予防医療センターの年間28億5千万円の売り上げ戦略

　　〜日・韓・台プロジェクト〜
５．産婦人科外来と女性総合診療部 〜自費診療の産科の充実と、婦人科外来の独立、不妊外来の新設〜
６．小児医療の充実〜小児病棟の経営実態分析、平日準夜間診療の協力
７．有料老人マンションの松・竹・梅
８．パートナーズクリニックのバックオフィスサービス
９．あきらめない患者と医師のいるクリニック開設 〜ニューオータニホテル
に開設する蓮見クリニック〜
１０．手術機材のセット化とファミリーレストラン
１１．公設・公営から公設・民営 〜空床病棟をグループホームに転換〜

------------------

 

　内容がもりだくさんのため3回に分けて掲載します、今回は第一回ということで。 １～３についてです。ではごゆっくりと・・・（というか、連休だのに医療経営なんて考えたくないって先生はパス！した方がよいかと思います） 

 

-------------------

１．１７年間で１，２０４件の病院が廃院 〜その原因を探る〜

　最初に、上に示したようなグラフが提示されました。もう、病院の数のピークは過ぎています。

 

　医療費削減の中、都市部では病院の生存競争は過酷です。話をうかがうまでは、聖路加病院のようにブランド病院なら大丈夫では…と思いましたが、ご近所に国立がんセンター、癌研有明病院が立地しており、ブランド病院同士の競争の様相です。

 

　ちなみにアメリカは人口が日本の二倍以上あるけど6000病院しかありません。中村さんによれば、日本ではこれからまだまだ減って、8000病院くらいで落ち着くのではないでしょうか？とのことでした(老人向けの介護施設などになるといわれていました)。

 

 　ここで病院経営のキーワードをいくつか紹介してもらったので、早速、列記させていただきます。

 

　21世紀の医療トレンドをしめすキーワード

 

　1.高齢少子化社会　2025年には30％が高齢者になり、マンパワーの減少

　2.低成長の経済　医療費抑制、個人負担増加

　3.社会の成熟化　医療ニーズは多様化、複雑化し、患者が選択する時代へ

　4.情報化　電子カルテなどIT化が進み、権利意識の向上

　5.国際化　医療従事者の国際化(フィリピンやインドネシアから看護師がくる時代に）

 

　そして、倒産キーワードとしては

 

　1.医師・看護師不足

 

　2.医療費抑制（来年の改定）

 

　3.戦略の欠如(絞り込み不足)

 

　4.人事・賃金制度

 

　でした。特にこの中で、医師看護師不足は７：１の看護体制の導入もあり、きちんとした対応が求められています。しかし、今も大学病院が新人看護師の募集を大量に行っているように、どうも遅れているようです。

　これに対して、聖路加では専門看護師の育成コース１７種類と充実で、来年度の看護師募集に対して800人のすでに志願者が来ているなど、ここにいたって言えば、人手不足とは無縁なようです。

 

２．医療費の総額管理の事例 〜透析患者の現状と将来をみる〜

 

　現在、日本の医療費のうち、約1兆円を透析患者さんが使用しています。これは日本の人口のわずか0.2％が、医療費の３％を使用していることになります。厚生労働省は、増え続ける透析医療の費用を削減するために、透析時間の長短に関係なく低く抑える総額抑制を行ってきました。

　2002年の診療材料費の切り下げ

　2006年の改定も診療材料の切り下げが予定されていることを、聖路加病院では事前にこの動きを察知し、透析の点数切り下げを勘案して、51床あった透析ベッドを40床へ削減し、そのあまったマンパワーを病棟にあげることで、７：１看護体制をとったそうです。そのため、毎月2500万円増収となったそうです。

 

３．急性期病院の生き残る三条件

　といわれても、たいていの院長先生や事務長さんはご存知でしょうね。

　・DPC対象病院(2006年7月～)

　・７：１看護体制（2006年4月～）

　・ 保険外収入の確保[日帰りドッグ・入院ドッグ、分娩など]

 

　本当はここに「地域医療支援病院」があって、保険外収入を除いて、三種の神器だとおっしゃってましたが、どれをとっても今や急性期病院のためには、必須条件だと思われます。

　現在、DPCの調整係数は1.2194という上から27番目という非常に恵まれており、このため毎月3500万円増収という話でした。

　ただ、最後に質問しましたが、DPC病院も数が増えてきたため、来年以降の改定では、診療報酬は2階建てになるであろうとのことでした。

　特に200床以上の大規模の病院(入院中心)と、200床以下(外来中心)の病院とでは診療報酬の体系が分けられる可能性があり、また再入院率の高い病院についても、在院日数のリセットについても厳しくなるであろうという見通しでした。

-----------------

 

　とりあえず、1/3くらいになりました。長くなりますので明日この続きは掲載させていただきます。というか、最後まで読んで頂けただけでもうれしいです。ぽち→