東京日和＠元勤務医の日々

蒲郡市民病院、異例の呼びかけ

東日新聞 2007/07/27

 経営改革を進めている蒲郡市民病院（伊藤健一院長）が、医師の勤務環境改善や人材の確保のため診療抑制を強めている。市広報や患者向けの「病院だより」に異例の呼びかけを掲載し、市民に外来診療を控えるよう訴えている。

　７月１日付市広報の募集欄で、看護師や技師などの職員募集とともに、「『日中受診できない』『待ち時間が少ない』など患者の都合による利用はご遠慮いただきますように」と、平日の午後や夜間・休日に来院しないよう呼びかけた。

　伊藤院長は、病院だよりに「今、医師は大変つかれています」と医師の勤務状況について投稿。「激務のため医療そのものを縮小しなければ医師が倒れます」とし、場合によっては外来だけでなく入院も制限せざるを得ないので「不要不急の救急受診は避けていただきたい」と懇願している。

　研修制度の改変で医師を供給する大学病院への引き揚げや開業医への転身が相次ぐ中、同市民病院でも常勤医が減少。今年度は、前年度の４９人から４人減って５人体制となり、担当医師がいないため心療科（精神科）を休診している。

　同市民病院経営改革委員会は昨秋、看護師増員による病棟看護体制の充実や医師のスキルアップの必要性などを答申。そのため人事権や予算編成権を市長から院長へ移す、独立採算的な体制への変更を勧告した。

　看護師は昨年に比べ４０人以上の増員となり診療報酬の増加で収益改善につながったが、医師については、減員に加えて診療科目が多様化しているため勤務環境の厳しさが深刻化しているのが実情といえる。

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　さてこの訴えがむなしいと思われるのは、この程度の訴えで、住民の理解が得られるかということですね。まして、開業医の1次救急の当番医の制度、夜間救急受診の医療費補助削減とか手を打ってなければ、減らないよなぁ。

　結局、きちんと抑制できなければ、救急外来は制限がかかり、夜間は遠いところに行く羽目になるのかもしれません。

ぽち→ 

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救急車の不足と有料化を考える

 で対策としてあげられたいたのは…

■増える出動要請にどう対応するか

1.救急車と救急隊員を増やす
　 -----（仙台市で市民希望の2位 ）税収が少ない今、困難でしょう 　

2.市民に「救急車を呼びすぎないよう呼びかける」
　 ----（小松市の例「緊急性のない救急車の使用はやめて下さい！」など）

3.むだな救急車要請をなくすため有料化
　 -----これが有望です.

 小松市の消防隊のホームページを拝見する限り、住民への「救急車の使用を控える要請」は効果がまったくない訳ではないでしょうが、増加の歯止めにはならないようですね。

　週刊東洋経済というおっさん経済雑誌があります。前に［週刊東洋経済]医療特集を読むの時、週刊ダイヤモンドにおくれること3週間でしたが、充実した内容で、ご紹介したのを覚えておみえでしょうか？

　7月28号は、「日本と英国-なぜイギリスはニッポンより豊かになったのか-」でした。

　若者の失業問題、産業の問題のほかに、労働問題、教育問題など現在イギリスがかかえる問題を、さまざまな角度で報道＆分析されていました。

　日本ではあまり知られていない…というか、日本はまずアメリカをお手本にするジャーナリストが多いので、イギリスの医療について、ブレア政権下での状況など概観がつかめる特集号でした。

ぽち→ 

  

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特に目を引いたのはもちろん、この話題です。

　英国人にとって、国民医療サービス（NHS）は長らく世界に誇るべきものだった。第二次世界大戦後の1948年いせつりつされたNHSは、世界で初めて「全国民が無料で医療サービスを受ける」という理念を実現したからだ。

　しかし今日、NHSは英国の誇りというより、頭痛の種になっている。その理由は明確だ。質が悪いうえに、多大な税金を費やすカネ食い虫になっているからだ。

　１０００億ポンド近い金額が投じられているにもかかわらず、NHSのサービス水準は低く、最初に地域の家庭医の診察を受けてから実際に病院で処置を受け入れられるまで１８週以上待たされる患者の割合は、実に全体の52%に上る。そのため、金銭に余裕がある患者は、すぐ診察を受けられる民間病院に流れている。

　なぜ英国の医療はこんなに荒廃してしまったのか。その大きな理由は、サッチャー時代の医療政策にある。

■医療費の削減が医療の崩壊を生んだ

　1980年代、政権の座にあったサッチャーを悩ませたのは、財政赤字の拡大だった。そこで予算削減のターゲットの一つになったのが医療支出である。サッチャーはNHSの効率性を上げるため、NHSに「内部市場」と呼ばれる競争原理を導入、この政策はサッチャーの後継者であるジョン･メージャーにも引き継がれた。

　そもそも英国の医療制度は、日本とは異なり、診療が２段階で行われる。緊急の場合を除き、英国民はまず地域で登録している家庭医のところに行く。そして、家庭医では病気の治療が不可能である場合に限って、初めて専門医に診察してもらうことができる。家庭医はいわば、患者と専門医の間を取り結ぶエージェント的な存在である。

 サッチャーの改革は、この家庭医に患者を送り込む病院を選ぶ権限を与え、さらに紹介患者の治療費についても価格交渉を行わせることによって、医療サービスの提供者である病院間の競争を活発化させようとした。それまで、地区ごとに病院の担当範囲は分かれていたため、黙っていても患者はやてきた。しかし、この制度が導入されたことで、他の病院との患者の奪い合いに勝たなければ、国から予算をもらうことが出来ない構造になた。

　結論から言うと、改革は成功とは言いがたい結果に終わった。コスト意識を植え付けたという点で一定の効果はあったが、そもそも病院の数が少ない地方では、病院間の競争が生まれなかった。しかも、同時期に医療費の抑制を進めたために、医師の待遇悪化による海外流出、医療スタッフの過剰る道などが加速し、英国の医療は「第三世界並み」と揶揄されるほど荒廃してしまった。

　ただ、この結果を持って、市場原理の導入自体が間違いだったと結論付けることはできない。

　英国保険省に勤務した経験があり、現在、ロンドン･スクール･オブ・エコノミクスの経済パフォーマンスセンターで所長を務めるジョン･ヴァン・リーネンは「人員が１００万人を超えるNHSは西欧で最も大きな組織体。これを、官僚と政治家のノウハウだけでマネージメントするのはムリだ」と指摘する。

　その点は保守党の後を継いだブレアも重々承知していた。９７年にブレアが首相に就任した際、サッチャー政権が導入した「内部市場」は廃止されるだろうとの声が強かった。労働党はこれまで反対運動を展開してきたし、「NHSを民営化しようとしている」として保守党政権を非難してきたからだ。ところが実際には多少の修正は施されたものの、サッチャー政権が導入した改革派継続された。むしろ、ブレア政権はサービスを向上させ、かつコストを抑えるために、公営と民営との提携をますます重視するようになった。

■ブレアが実施した２つのおもな改革

　ブレアはNHSの混乱を解消するため主に二つの手を打った。

　一つ目は、国による病院の評価と経営への介入である。具体的には、三つ星病院からゼロ星病院まで国が一定の指標をつくり、４段階で点数をつけていく。そして、一定期間、最低評価をとり続けた病院には強権を発動し、経営者のクビをすげ替えるという措置に出た。併せて、全国で統一した医療サービスの基準を導入することにより、地域ごとのサービス格差の縮小を図った。

　二つ目が、医療支出の大幅拡大と、医師、看護師などの医療スタッフの大幅増員である。サッチャー政権・メージャー政権下の医療費抑制によって、英国のGDPに占める医療費の割合は、先進国で最も低い水準にあった。しかし、ブレア政権下、９７年時点で約３４０億ポンドにすぎなかったNHSの予算は急増、０８年までにその額は９７年の約３倍に到達する予定だ(その結果、日本はGDPに占める医療支出がG7諸国で最低となる公算が大きい)。

　またNHSのスタッフ数は労働党政権が発足した９７年以降、約３０万人増えた。これには病院で働く医師と看護師だけでなく、NHSの巨大組織を管理・運営するスタッフの増員も含まれる。

　では、ブレアの一連の改革は、十分な効果を生んだのか。

　まず、光の部分として、治療までの待ち時間は大幅に短縮された。たとえば、９７年時点では、外来患者が病院で予約をとるのに６ヶ月以上待つのは日常茶飯事だったが、今では１３週間以上待たされることはなくなった。また、９７年時点では、手術が必要な患者が実手術をうけるまでに２年間かかることさえあったが、今では２６週間以内に手術をうけられるようになった。

　一方、影の部分としては、年間予算が増額されたにもかかわらず、０５年度には５．７億ポンドもの赤字を計上したことがあげられる。０６年度には人員削減により黒字を確保したものの、依然、全体の22%の病院が赤字から抜け出せていない。

　最近では、さらなる改革案として、「NHSを政治の影響から完全に独立させる」という案が浮上している。NHSを政治的な束縛から解放し、自由に経営を行わせようと言うのがその狙いだ。この首長はゴードン・ブラウン首相が財務相時代にイングランド銀行を政治の支配から切り離し、独立した金利設定権限を与えた決定になぞらえられている。

　しかし、NHSの歴史に関するベストセラーの著者、ジェフリー・リピット（歴史家）は、NHSの運営を独立させた場合の効果について懐疑的な見方を示す。

　「NHSにはすでにかなりの独立性があり、また、独立させたとしても究極的には財源をコントロールするのは政府だ。怠慢の新たな言い訳になりかねない」

　NHSをどう手術して健康体に戻すかー。英国が抱える最大問題の一つに、ブラウン新政権ははたしてどんな処方箋をあたえるのだろうか。

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　ちなみに為替相場：1ポンド＝247円台前半から243円台前半というところです。