東京日和＠元勤務医の日々

【正論】水野肇　医療の中核は家庭医が担う

産経新聞

　■開業医への補充教育など態勢整備も
　≪ドクター・ショッピング≫
　“心臓外科の父”といわれて多くの弟子たちに慕われていた榊原仟（しげる）博士が、なくなる直前、私に３度もいわれた言葉が近ごろ非常に思い出される。
　「私が非常に心配していることは、専門医がもてはやされて、医師の中でも専門医のほうが家庭医（Ｇ・Ｐ＝ジェネラル・プラクティショナー）より優れたものだという風潮が強まっていることです。専門医というのは碁盤の目の１つをやっているにすぎない。ほんとうの医師というのは、いわゆる総合診断医、つまり開業医ですよ。ここをとりちがえている人が患者にも医師にもふえているのは憂慮すべきことです。この点をあなたは何回も医療界と一般の人の両方に主張してもらいたい」
　このような趣旨だったが、私は何か先生の“遺言”のような気がした。
　この榊原先生の心配はまさに的中している。例えば、慶応大学付属病院の１日の外来患者は現在５５００人もいるといわれている。高度医療を行う慶応病院の外来でないと診療することのできない患者が１日に５５００人もいるとは思えない。大した病気でなくても慶応病院で診てもらおうという患者が多いわけである。
　本来の医師のかかり方というのは、まず家庭医（開業医）のところに行って診てもらう。ヨーロッパの場合、家庭医のところに来た患者の９割はそこで治療ができる。医療機器や技術がなくて大病院や大学病院に紹介する患者は１割ぐらいしかいない。それだけの実力を家庭医は持っているのである。
　医師にかかるのは世界的にみて、先進国ではこのように行われている。日本のようにカゼひき、腹痛、二日酔い、切り傷のような軽医療の患者が大学病院にわんさと行くような国はまずない。
　日本では、保険証１枚で、大学病院でも開業医でもどこにでも行くことができる。これを「アクセスがいい」といって高く評価する向きもあるが、これは医療費の無駄にもつながるものであるし、何も医学の知識のない患者が自分で勝手に病状を判断し、それで大学病院に行っても何科にかかっていいかもわからない。たとえ大学病院のガイド（案内係）に聞いてみても、正しい判断であることのほうが少ないだろう。
　≪家庭医を信用できない？≫
　まず、家庭医に診てもらって、そこで診療できればそれでいいし、大病院や大学病院に紹介される場合も、家庭医が一応の診断を付けて紹介するわけだが、科の選択も的確であるはずである。
　日本では、何か品物を買うときに百貨店に行けば何でもある。これが欧米では一流品は専門店にしかない。日本に乱れた診療の形が出たことは、こういった“文化の違い”もあるのかもしれない。
　非常に厄介な問題もある。日本の国民の中には、いわゆる“かかりつけ医”と呼ばれている医師を信用せず、大病院の〇〇先生やマスコミで名の売れたドクターを名医と信じている人がいる。これは認識不足である。多くの日本の開業医（約七万数千人）はそれなりの能力を持っている人が多い。ただその中の一部ではあるが、Ｇ・Ｐとして必ずしも十分な条件を備えていない医師もいる。
　≪幅広い経験を積んで開業≫
　これは、これまでの日本の医師づくりの制度にも問題があった。かつては、医学部を卒業すると直ちに大学病院の医局に入局するのが普通だった。医局は原則として教授が専門にしている病気にしか興味を持たないし、患者もそういった人が多い。それで一人前の専門医になればいいが、こと志とちがって、開業することもある。この場合、開業医としての一応の知識と経験を持っていないことがあって、それが問題になる。
　これを防ぐため、今世紀に入ってからは、医学部を卒業して国家試験に合格しても、すぐに医局に入局できなくなり、卒業後２年間は内科、外科、産科、小児科、救急、公衆衛生などの分野の勉強をしないと、医局に入局できないし、開業もできないように改められた。したがって最近は、十分な学力と経験を持った医師が誕生しているが、それ以前の開業医の一部にＧ・Ｐとして十分でない医師がいることは事実である。これは日本医師会が補充教育をする必要があり、すでにその態勢が組まれている。
　そのほか、これから激増する７５歳以上の後期高齢者の健康をＧ・Ｐに見守ってもらわねばならないなど、Ｇ・Ｐ問題は山積しているが、あくまでも家庭医が原則なのである。（みずの　はじめ＝医事評論家）

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　なるほど、正論だなとも思うけど、今の患者さんが求めているのは、家庭医ならできるサービスを、多忙な病院の専門医に求めていること。

　現場の医師が困惑するのは、現在の患者さんが、検査なしで「大丈夫ですよ」という言葉による安心ではなく、検査をしてもらって(技術信仰が大いにあるようですね)、間違いない診断と治療であったりするわけで、行列が出来ていても、専門科の診察に殺到する。

　政府がアクセス制限に踏み切ろうというのは、無理もない状況ですが、専門科に受診するためのハードルもないため、夜間でも「小児科の先生を！」と言う家族のために疲弊している現場を思うと、難しい問題です。

　6/12の日経新聞の東京版には東京２３区のうち２０区近くで中学3年生まで子供の受診料は公費負担だそうです。夜間でも昼間でも無料なら、夜間にかかりたがります。今はコンビニ診療をとどめるものがありません。もはや、「理想像」を語るには、その前提である、環境整備（無茶な患者さんの要求を押しとどめるハードル、開業医を経ないでの大病院受診抑制）が必要な時代に入ったのでしょうね。ぽち→ 

子供の医療費、中３まで無料に・東京19区

　東京23区のうち19区が2007年度中に、中学３年生までの子供の医療費を全額無料にする。入院・通院を問わず子供が病気やケガをした際の家計負担を軽くして、子育て世帯を支援する狙い。

　３歳以上の子供が病院にかかると、原則、医療費の３割は自己負担。東京都は07年度から、区市町村が医療費の１割分を助成すれば、都が助成額の半分を負担する。千代田、新宿、杉並、中野、葛飾など15区は都の制度に独自に上乗せし、中学生まで全額無料とする。所得制限は設けない。  (2007/02/２７　16:00)

　DPC病院についての勉強会について[DPC病院の生き残り競争始まる]で書きましたが、実は少し内容が足りませんでした(手元にメモがなかったため欠落がありました)。

　DRGを導入したアメリカでは、2000床あったメイヨークリニックは750床になり、スタンフォード大学も１０年前は750床あったのが、350床となったそうです。

　 日本もDPCの導入により、解析ツールを用いれば、全ての入院患者さんの診療内容について検討し、抗生物質の使用方法や期間なども一目瞭然となるため、EBMや診療コストに基づいてクリニカルパスの中身を統一化を図ることが可能になるとのことです。

　もっと詳しく探してみましたところ、日経メディカルのキャンサーレビューに連載が開始されていました。もしもご参考にしてください。ぽち→ 

DPCへの移行は　がん医療をどう変えるか

　今、日本のがん医療は２つの大きな転機を迎えている。１つは、４月１日に施行された「がん対策基本法」。もう１つは、これまでの出来高払いに基づいた診療報酬制度の支払いに代わり、急速に広まりつつある診断群分類別包括評価（DPC=Diagnosis Procedure Combination）と呼ばれる支払い制度である。DPCへの移行は日本のがん医療にどのような影響を与えるのか。この制度を先取りした米国の医療事情に詳しく、また日本国内の多数の病院のコンサルタントを勤めるアキよしかわ氏らに、解説してもらった。

DPCデータと分析ツール

　薬剤の適正使用への応用も

疾病別コスト分析などの機能の追加が欠かせない 

EVEによる症例分析

　大腸の悪性腫瘍（上行結腸からS状結腸）結腸切除術

大腸の悪性腫瘍における

　化学療法のレジメン

医療機関の倒産急増　診療報酬引き下げで収入減

2007年06月12日19時59分

　医療機関の倒産が急増している。信用調査会社の帝国データバンクのまとめによると、法的整理による倒産件数は今年１～５月で全国で２８件に上り、０１年以降で最悪のペース。０６年度の診療報酬引き下げによる収入減が大きな要因で、同社は「小規模の医療機関を中心に年後半はさらに増えそうだ」とみている。

医療機関の倒産件数の推移

　帝国データが全国の医療機関（病院、診療所、歯科医院）による民事再生法や破産手続きの申請など法的整理件数を調べたところ、０２～０６年はほぼ横ばいだったが、今年は例年の倍近いペースで増加。０１年以降で最も多かった０４年（３２件）を超える勢いだ。

　今年の２８件のうち、民事再生法が８件、破産が２０件。負債額５億円未満が１５件と約半数を占める一方、３０億円以上の倒産件数（５件）は過去６年間の合計件数にすでに並んだ。事業規模の大きい医療機関は民事再生法、診療所や歯科医院など規模の小さいところは破産を選択する傾向が強くなっているという。

　主な倒産原因については、診療報酬の減少による「販売不振」が７件、「設備投資の失敗」が８件と多く、「放漫経営」が３件だった。

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麻生の2006年度売上高・経常利益は大幅減

事業の核である病院事業の収益悪化も影響

 日経メディカルオンライン2007. 6. 12

福岡県で1000床を超える飯塚病院を経営するなど、医療事業を積極的に展開している株式会社麻生の2006年度決算が明らかになった。医療法人の決算がほとんど公表されない中で、病院の業績動向を示す貴重なデータだ。それによると、売上高も経常利益も、2005年度に比べて10億円以上減少している。

　2006年度中の売上高は247億8200万円。2005年度の261億9400万円に比べて約14億円、5.3％減少した。事業の儲けを示す営業利益もほぼ同じ額だけ減った。一方、営業利益に受け取った利息や支払った利子などを加味した経常利益は4億2200万円。2005年度の14億3800万円に比べ、額にして10億円超、約70％の大幅な減益となった。

　麻生は飯塚病院のほか、病院コンサルティングや環境関連・建築資材などの事業を営んでいるが、その売り上げの大半は病院事業から生じたもの。今回の決算について麻生は、「不良資産の売却など一時的な要因が業績変動に大きく影響したが、売り上げの80％強を占める病院事業の業績低下もそれなりに影響した」とコメントする。やはり、昨年4月の診療報酬改定などをきっかけに、医療機関を取り巻く経営環境が悪化している一つの表れと見ていいだろう。

　なお、麻生は上場会社ではないが、子会社でコンクリート工事業などを営む麻生フオームクリートがジャスダック市場に上場しており、同社が親会社に当たる麻生の決算内容を公表した。

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　予想されていたとおりです。３．６％の診療報酬引き下げが、じわじわと効いてきています。そして、機能評価を取得した麻生飯塚病院でさえも、収入源。

　どこを向いても保険診療が限界に達しているように感じます。ところで、この「医療機関の倒産」の原因について、国会ではどれくらい討論しちるのでしょうか？医師不足、研修制度、看護師や医師の労働条件、診療費の不払い問題…これらを一気に解決させる方法は確かにありません。「抜本的な改革」のような耳障りの良い言葉が、お好きなのが役人や政治家です。しかし彼らの政策は行き当たりなような気がします。ぽち→ 

「改革」にダマされるな! 私たちの医療、安全、教育はこうなる 

関岡 英之 (著), 和田 秀樹 (著)

出版社: PHP研究所 (2007/4/12)