東京日和＠元勤務医の日々

 エイズ患者・ＨＩＶ感染者‐３年連続で1000人突破

 薬事日報2007/02/07

　厚生労働省のエイズ動向委員会（委員長：岩本愛吉東京大学医科学研究所教授）は７日、２００６年１年間のエイズ患者・ＨＩＶ感染者の速報値を公表した。患者・感染者を合計した年間報告数は、３年連続で１０００件を突破し、１３０４件と過去最高となった。保健所等の無料検査や相談業務などの体制整備が、一般に知られるようになり、ＨＩＶ抗体検査件数も過去10年で最多となるなど、厚労省では感染者の“掘り起こし”が進んでいるとみている。

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　NHK-BSは受信料を払っている手前よく見ます。ねつ造問題とは無縁とは言いませんが、商業主義の民放よりも良心的です。１～２月は「BS世界のドキュメンタリー」をみていました。去年１２月の再放送ながら、 ４回シリーズの番組はとてもよくできた番組でした。

　全てを録画したのですが、まだ全部を見ることができていません。しかし、内容はとても包括的で、日本の状況を遙かに凌駕する勢いで広がっている中国や東南アジア、ブラジル、南アフリカ、ロシア…そしてアメリカ この２５年以上に渡るエイズとの戦いを綿密な取材を元にレポートしてました。

　日本で、HIV治療ははるかに恵まれた状況なんだなと思いましたが、対岸の火事ではすまない状況であることには変わりなく、行政も十分な対策を行えていないのが状況だと思いました。

　しかし南米マンデラ大統領の後継者たるムベキ大統領がエイズは貧困による病気だという、アメリカの一部の科学者のいう珍説を信じて、カクテル療法を禁止したり、エイズの母胎感染の予防策をとらないままに、感染被害が拡大した現状、レーガン大統領が１度しか一般教書演説でエイズを取り上げなかったという歴史を鑑みると、政治が病気を広げるのに役割を果たしたとも言えます。

　作り出された現状をさらに悪化をさせないためにも…医療に携わる我々もするべきことが全くないとはいえません。

エイズの時代 （4本シリーズ）
　　－ 第1回　未知のウイルスとの闘い －
BS１・午後9：10～10：00
12月18日（月）～21日（木）BS１・午後9：10～10：00

　全世界でこれまで2千万人が死亡し、今も4千万人が感染しているエイズ。今年は、アメリカで患者第1号が報告されてから25年目にあたる。この節目で、アメリカ・ボストンの公共放送WGBHが中心となって、大型国際共同制作番組として作られたのが「エイズの時代」（4本シリーズ）。
　今もエイズ撲滅への道は見えないまま、豊かな国と貧しい国で利用できる治療法が大きく異なることが国際社会の問題となっている。このような状況はなぜ生まれたのか。エイズという疫病は、いつ、どのように登場し科学者と政治家はどう対策を立ててきたのか。　
　米国で患者第1号を発見した医師、エイズウイルスの発見者のひとりギャロ博士、国際的な対策基金の設立を呼びかけた国連アナン事務局長、U2のボーカル・ボノなど、25年のエイズとの闘いの中で、大きな役割を果たしてきた数多くの当事者たちの証言で振り返る。
　現在のワクチン開発の現状などの最前線の情報も盛り込んだこのシリーズは、これまでの人類とエイズの闘いの歴史を総括した決定版と言える。

[原題] ～Age of AIDS～
[制作] アメリカ／2006年

－ 第1回　未知のウイルスとの闘い －
午後9：10～10：00
　1981年1月、ロサンゼルスの病院に体重が激減した31歳の同性愛の男性が運び込まれた日から、未知のウイルスとの闘いが始まった。
　その後、ヨーロッパ各国で似た症例が報告されていく。感染ルートを究明したアメリカ疾病対策センター（CDC）。ウイルスを発見した米・仏の科学者チームの動きを振り返る。
　番組後半では、エイズウイルスの起源をめぐる最新の研究を紹介。1930年代、中央アフリカでチンパンジーの肉を食べたことからヒトの体内に入り、都市化したアフリカで感染と増殖が繰り返され、今のエイズウイルスに進化した説が有力であると伝える。

エイズの時代 （4本シリーズ）
　　－ 第2回　広がる差別　遅れる対応 －
BS１・午後9：10～10：00

　1983年、映画俳優ロック・ハドソンがエイズで死亡したことが公表され、全米に衝撃を与えた。男性の同性愛患者から発生していることが各国でエイズに対する差別と偏見をうむ。
　米のレーガン政権はエイズに極めて消極的で連邦議会でも予防のための予算がつかない。一方イギリスは、エイズの蔓延を防ぐのは情報公開と位置づけ、麻薬常習者の間で注射針を回しうちするのをやめさせるキャンペーンを打つなど積極的な対策を打った。この間、対策が後手に回るアフリカ、アジアでは感染爆発が起きていく。そのプロセスを振り返る。

[原題] ～Age of AIDS～
[制作] アメリカ／2006年

　エイズの時代 （4本シリーズ）
　　－ 第3回　カクテル療法の登場 －
BS１・午後9：10～10：00
　エイズ発見から10年以上が経過しても効果的な治療薬は見つからず、エイズ研究者の間に苛立ちが募っていた。その中で、米のマルコビッツとホー博士の研究チームが3種類の治療薬を組み合わせるカクテル療法により、突然変異を続けるウイルスの体内での増殖を抑えられることを発見。しかし、この治療にかかる費用は年間1万6千ドル。貧困層には手が出ない。
　感染爆発を起こしている南アやタイの反応は冷ややかで、治療薬の値段が南北格差を浮き彫りにした。

　エイズの時代 （4本シリーズ）
　　－ 最終回　克服への道 －
BS１・午後9：10～10：00

　「途上国にカクテル療法を届けたい」アナン国連事務総長は、先進国の製薬会社と交渉、途上国については年間費用400ドルにまで価格を引き下げた。さらに、アナン氏は数十億ドル規模の世界基金の設立を支援。この基金を発案した経済学者でノーベル賞を受賞したサックス教授がブッシュ政権に援助を求めるも会談は不調に終わる。
　現時点で最も有効とされるカクテル療法を第3諸国の貧困層に届けたいという基金の理念が今も様々な障害にさらされている現状を伝え、エイズ拡大を食い止めるには各国の連携が必要であることを改めて訴える。

　関西のお医者さんは元気な人が多いようで。まぁ、低額支払い制についていえば、ほぼイギリスや日本の戦前の制度と同じで、不評をかこつことになりますが、国家予算という限られたリソースの中で、効率的を追求した形ですが、開業医にとってみれば患者さんをいくら診てもお代は一緒…こりゃたまらんという事ではないのでしょうか？もちろんフリーアクセスが制限される患者さんにとっても、大きい病院には気軽にかかれなくなるのも問題ですね。さて、日医はどう動く？というか動けるでしょうかね。 ぽち→

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近医連　「登録人数に応じた定額払い制」に抗議声明を

 日刊薬業2006/02/08

　近畿６府県医師会で構成する近畿医師会連合は５日付で、国保中央会が後期高齢者の登録人数に応じた定額払い制を提言したことに対し、日本医師会として抗議声明文を発表することを求める要請書を日医の唐澤祥人会長に送付した。また、国保中央会の提言内容に反対する近医連の声明文もまとめ、各都道府県医師会長に送付した。

　国保中央会は昨年１２月、かかりつけ医に登録した後期高齢者の人数に応じて定額払いとすることを提言した研究会報告書を発表している。

　日医への要請書では、国保中央会の研究会報告書の内容を「わが国医療の根底を揺るがす」と批判。「かかりつけ医とは認定制度になじむものではなく、機能内容の義務化も行われてはならない」とし、「（研究会に）竹嶋（康弘）副会長が参画されているにもかかわらず、このような報告書が発表されたことに、多くの会員から疑問の声が上がっている」としている。

　また、「（日医が医師確保対策として示した）『日医認定かかりつけ医』構想や『地域における開業医の診療科別枠の設定』なる文言が一人歩きし、あたかも日医が『かかりつけ医』登録による人頭割り制度を推奨するかのごとき印象を与えている」とも批判した。

　一方、近医連の声明文では、同研究会報告書の提言に対し、かかりつけ医機能を義務化する体制の強化と、かかりつけ医登録による人頭割り制度に断固反対を表明。「国保中央会の誤った考え方の是正を強く求める」との見解を示した。

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　さて、その「後期高齢者医療」については、社会保障審議会というので議論がされたようです。もちろん、これに対するアクションなので、日医も考えていると思いますが、「一つの解決案」ですが、フリーアクセスが制限されるなど、マイナスも目立ちます、日本医師会はこれ以上に優れた対案を提示する必要があると思います。まぁそのために日医総研があるので、期待したいと思います。よろしくお願いしたいところです。

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　厚生労働省は5日、社会保障審議会の「後期高齢者医療の在り方に関する特別部会」に、75歳以上の後期高齢者医療制度創設に向けた検討のたたき台を提示。「複数の医療機関を頻回受診する傾向があり、検査や投薬が多数・重複する傾向がある」ことなどを課題に挙げ、改善の必要性を滲ませた。近く社保審医療部会、医療保険部会でも議論し、それらをもとに年度内に基本的考え方をまとめる。その後はパブリックコメントを募集。新たな診療体系を含む骨格を今秋までに固める方針だ。

　厚労省は昨秋から5回、後期高齢者の心身特性などについて、関係者からヒアリングを行った結果から、たたき台を作成。08年4月の制度開始に向けて、ふさわしい医療体系として、(1)急性期医療にあっても治療後の生活を見越した、高齢者の評価とマネジメントが必要(2)在宅を重視した医療(3)安らかな終末期を迎えるための医療(4)介護保険のサービスと連携の取れた一体的なサービス提供――の4点を示した。

　さらに(2)では、かかりつけ医の訪問診療、地域の医療連携とともに、複数疾患を抱える後期高齢者を総合的に診療する医師の必要性を明記。なるべく1人の医師で対応することが患者特性に合っていることを強調した。

　厚労省はこれまでの議論で委員から出た意見も列挙。薬剤について重複投薬のほか、「高齢者は生理機能の加齢変化により、副作用が発現しやすいため、安全管理が重要」「高齢者の医薬品の一元的管理の評価が必要で、在宅高齢者の療養状況や療養環境などに応じた、きめ細かい服薬管理業務の評価が必要」などを盛り込んだ。

　また、外来医療の関連で「英国のGP(家庭医)制度による人頭制も検討してはどうか」との意見も付記した。新高齢者医療制度をめぐっては昨年12月、国民健康保険中央会の研究会が提言をまとめている。患者は診療所からかかりつけ医を選択して登録、報酬体系は登録人数に応じた定額払い(人頭払い)と出来高払いを併用するという内容。「フリーアクセスを阻害し医療の質を低下させる」と日本医師会が批判したほか、多方面で警戒感が広がっている。

　しかし、保険局幹部は本紙に対し、「(国保中央会から)ヒアリングする予定は現時点ではない。あれ(人頭払い)が実現すると本当に思っている人はほとんどいないだろう」と述べた。

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後期高齢者医療、自民党も検討着手　年度内に意見集約

Risfax2007/02/13

　2008年度に導入される後期高齢者医療制度をめぐる動きが活発化してきた。厚生労働省や日本医師会などの医療系団体に加え、自民党も９日から集中審議に着手し、いずれも年度内に基本的な考え方を打ち出す。これを踏まえ、運用の鍵を握る新たな診療報酬体系の検討が始まる見通しだが、一定部分を定額払いとした上で従来の出来高払いを併用する方式が軸になるとの見方が強まっている。

　自民党の社会保障制度調査会医療委員会（鴨下一郎委員長）は９日から、後期高齢者医療制度にテーマを絞って集中審議する。３月末までに５回の会合を予定しており、大枠について一定の意見集約を目指す方針だ。日本医師会、病院団体、看護系団体などからのヒアリングを想定しており、まずは後期高齢者医療についての基本認識を深める。

　04年度の国民医療費では70歳以上の医療費の割合が初めて40％を超えるなど、高齢者医療費の伸びにどう対応するかが医療制度改革の継続的な課題になっている。

　ただ、同委員会事務局長の上川陽子衆院議員は「医療委員会では医療費圧縮のためでなく、財政にとらわれない議論をする」と財政優先の議論はしない考え。複合的な疾患が多い高齢者に対して臓器や疾患別に対応するのではなく、小児医療のように総合的にとらえた医療をどう進めるかも論点の１つになるとしている。

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　いずれにせよ、今年は選挙の裏側で、高齢者の医療の形をめぐって議論がされます。なるべくオープンな形で話し合って欲しいものです。

  http://www.biotoday.com/view.cfm?n=17979

薬剤溶出ステントの安全性に関するNEJM5報

2007-02-13 薬剤溶出ステントに関する5つのオリジナル文献がNEJM誌にEARLY RELEASEとして発表されています。

【1つ目の報告】シロリムス溶出ステントとベアメタルステントの生存率をプール解析
A Pooled Analysis of Data Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents
http://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMoa066633

・シロリムス溶出ステントの安全性を評価した4つの試験データをプール解析し、ベアメタルステントとシロリムス溶出ステントの4年間の生存率を比較。

・4年間の生存率はシロリムス溶出ステントで93.3％、ベアメタルステントで94.6％（ハザード比、1.24；95％信頼区間、0.84～1.83；P=0.28）

・糖尿病患者428人のサブグループ解析では、シロリムス溶出ステントの方がベアメタルステントよりも生存率が有意に悪かった（95.6％ vs 87.8％、P=0.008）。


【2つ目の報告】シロリムス溶出ステントとパクリタキセル溶出ステントの有効性・安全性比較
Safety and Efficacy of Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Coronary Stents
http://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMoa067193

・1748人の患者がシロリムス溶出ステントに割り振られた4つの臨床試験データと3513人の患者がパクリタキセル溶出ステントに割り振られた5つの臨床試験データをプール解析して安全性や有効性を比較。

・4年間のステント血栓症の発現率はシロリムステントグループで1.2％、ベアメタルステントで0.6％（P=0.20）、パクリタキセルステントグループで1.3％、ベアメタルステントグループで0.9％（P=0.30）。

・しかしながら、1年経過後にはベアメタルステントに比べて薬剤溶出ステントの方がステント血栓症のイベント数が有意に上昇。具体的には、1年経過後のステント血栓症はシロリムステントグループで5エピソード、ベアメタルステントで0エピソード（P=0.025）、パクリタキセルステントグループで9エピソード、ベアメタルステントグループで2エピソード（P=0.028）。

・標的病変部の血管再開通術の4年間の割合はベアメタルステントに比べてシロリムスやパクリタキセル溶出ステント群の方が大幅に低かった。

・心筋梗塞や死亡の割合は薬剤溶出ステント群とベアメタルステント群で有意な差は認められなかった。


【3つ目の報告】スウェーデンでの薬剤溶出ステント vs ベアメタルステントの長期転帰
Long-Term Outcomes with Drug-Eluting Stents versus Bare-Metal Stents in Sweden
http://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMoa067722

・スウェーデンのSwedish Coronary Angiography and Angioplasty Registryのデータを用いて、2003年から2004年にベアメタルステントで治療された13,738人と薬剤溶出ステントで治療された6033人を評価。

・3年間の追跡調査期間中、死亡と心筋梗塞の複合エンドポイント発生率に有意な差は認められなかった。

・6ヵ月時点では、ベアメタルステントに比べて薬剤溶出ステントの方がイベント発生率が低い傾向が認められた。

・しかしながら、6ヵ月を過ぎると逆に薬剤溶出ステントの方がベアメタルステントに比べてイベント発生率が有意に高くなった。

・3年時点で、死亡率は薬剤溶出ステントの方が有意に高かった（補正オッズ比、1.18；95％信頼区間、1.05～1.37）。薬剤溶出ステントの6ヶ月から3年までの死亡の補正相対リスクは1.32（95％信頼区間、1.11～1.57）。

・以上の結果から、薬剤溶出ステントはベアメタルステントに比べて死亡率が高いと分かった。


【4つ目の報告】薬剤溶出ステントの臨床試験におけるステント血栓症
Stent Thrombosis in Randomized Clinical Trials of Drug-Eluting Stents
http://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMoa067731

・シロリムス溶出ステントで治療された878人、パクリタキセル溶出ステントで治療された1400人、ベアメタルステントで治療された2267人を含む臨床試験にAcademic Research Consortium (ARC) が設定したステント血栓症の基準を一様に適応し、4年間の追跡調査データをプール解析した。

・この結果、薬剤溶出ステントとベアメタルステントのステント血栓症に有意な差は認められなかった。


【5つ目の報告】シロリムス溶出ステントとベアメタルステントを比較した14試験の解析
Analysis of 14 Trials Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents
http://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMoa067484

・シロリムス溶出ステントとベアメタルステントを比較した14試験における患者4958人のデータを解析し、死亡率、ステント血栓症、心筋梗塞、再介入などを比較。

・シロリムス溶出ステントとベアメタルステントで死亡リスクや心筋梗塞・死亡の複合エンドポイントのリスクに有意な差はなかった。

・シロリムス溶出ステントの使用と死亡・心筋梗塞・再介入の複合リスクの有意な低下に関連が認められた。

・シロリムス溶出ステントとベアメタルステントのステント血栓症のリスクに有意な差は認められなかった。

・しかしながら、1年を過ぎるとシロリムス溶出ステントでステント血栓症のリスクが僅かに上昇した。

・以上の結果から、ベアメタルステントに比べてシロリムス溶出ステントは長期の全生存や心筋梗塞フリーの生存（survival free of myocardial infarction）に有意な作用を及ぼさないとわかった。

・シロリムス溶出ステントの使用後には再介入の必要性が持続的に低下する。

・シロリムス溶出ステントのステント血栓症のリスクの高さは、ベアメタルステントに認められるのと少なくとも同等と考えられた。