東京日和＠元勤務医の日々

　まったく本当に…厳しい要求ですねぇ。え？研修医がちゃんと診療録を埋めてくれる？研修医の頃のSkyteamは、オーベンの先生のカルテが白紙同然でも、どんどん治って退院してったのを目撃していたので、出来た医師じゃなかったかもしれません(救急系だったし…あとであわて記載してました…汗)。それにしても…今はそれも許されない時代になりました。ぽち→。

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カルテ改ざん／厳罰での対処は当然だ

　カルテなどの診療記録改ざんに対して、行政がようやく厳しい対応を取り始めた。東京女子医大病院に勤務していた医師が先月、改ざんを理由に初めて保険医の取り消し処分を受けた。原則として今後５年間は、保険診療を行う一般病院で働くことはできない。

　事故や責任の所在を覆い隠そうとする診療記録改ざんは患者や家族への背信行為であり、医療への信頼を失わせる。厳しい行政処分で臨むのは当然で、むしろ遅すぎたぐらいだ。

　取り消し処分を受けた医師は２００１年、東京女子医大病院で当時１２歳の女児の心臓手術をチームリーダーとして担当した。女児は人工心肺装置の不具合によって亡くなり、２人の医師が逮捕された。

　そのうち業務上過失致死罪で起訴された医師は一審で無罪になり、検察側が控訴した。今回、保険医取り消しになった医師は改ざんで刑法の証拠隠滅罪に問われ、懲役１年、執行猶予３年の有罪が確定している。

　東京地裁の判決は改ざんを「医師の倫理にもとる言語道断の行為だ」「せめて原因を知りたいという（遺族の）願いを踏みにじった」と厳しく批判した。

　刑事責任を問われるのはかなり異例だが、悪質で重大な結果をもたらした場合には証拠隠滅罪を適用されても仕方はないだろう。

　診療記録改ざんの疑いは、これまでたびたび指摘されている。医師と病院の隠ぺい体質が要因だと言われてきた。治療のミスや事故を疑っても改ざんされ何の証拠もなくなったのでは、患者側はなすすべを失う。こんな理不尽なことが許されていいはずがない。

　厚労省や各地の社会保険事務局は、仮に刑事事件にならなくとも悪質だと判断すれば処分する姿勢で臨むべきだろう。より効果的にするためには、医師法に改ざんへの罰則規定を設け、広範に対処できるようにすることを検討してもいい。

　改ざんだけを理由にした保険医取り消しは初のケースで、基準はまだ明確にはなっていない。これから事例を積み上げ、処分の内容や判断基準を固めていくべきだ。

　そのためには患者側から行政への情報提供が不可欠になる。カルテや看護記録、エックス線写真などは個人情報保護法によって本人らへの開示が義務化された個人情報に当たる。開示を求められれば、ほとんどの病院は原則としてコピー提出に応じなければならない。開示を求める際、患者側が使用目的を説明する必要はない。

　不審な点があればすぐに開示を求めてチェックし、納得できるまで医師に説明してもらうべきだ。患者側も変わらなければならない。 河北新報2006年12月04日月曜日

http://www.kahoku.co.jp/shasetsu/2006/12/20061204s01.htm

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　もっともらしい社説ですし、正論で戦えば…勝めなどありませんが…この社説の記者の方は、きっとこの社説を渾身一作で、この日にこの決まった字数の作文を作れば許されるから好きなことを話せるのだと思います。

　ところが毎日、外来で四十人以上の患者さんを三時間あまりで診ることを要求される外来診療の場で、カルテの不備なんていっぱいありそうな気がします。実際に、自分のオーベンの医師は「外来カルテは見開き２ページで一年」って言って「血圧とくすりのDo処方」だけで数年が経過するというカルテを拝見したことがあります。

　さすがに昨今はそんなことは許されないと思いますが、昔はカルテの記載なんてそんなものでしたし、一時間に20人診察される強者もおられたのですが、カルテの記載に神経をすり減らすような事態になっていないかと思ったりします。

　かつて２～４週間ごとに患者さんをこまめに診察することが許された時は、病態の変化も少なくて良かったでしょうが、今は安定していると８週間とか処方する場合もあり、診察時間は電子カルテやオーダリングシステム導入でますます医師への負担は強まるばかり…外来は大変な時代ですね。

　また以前であれば、カルテの記載に時間をかけられたのに今は入院期間が短縮化され、記載ペースにおいつかない(本当です、以前一ヶ月入院だったのに今は心筋梗塞は二週間で退院です)。これって記載をじっくりしないと「あとで追加修正はダメ」ってことですから…本当に大変じゃないのかなぁ。もちろん改竄は許されないでしょうが…時間が余っているとは思えません(当直明けのふらふらの頭で１５行もたんたんと書くのも大変でしたし、説明文書も書いて渡して…)。

　弱音をはいている場合じゃないか…いずれにせよ、診療の密度を上げるようにするしかないのですが、負担って増えるばかりで…どうしたらいいのやら(看護師さんは看護計画をじっくり練ってプリントアウトするだけでいいけど、医師は患者さんの急変や変化のあと落ち着いてから追記する方式です)。

　それにしてもアメリカ脳血管内治療事情のTai-chan先生のような専門外来も大変だとは思いますが、「1日の外来患者は3名から6名で全て予約制」ということなので、一人一人にじっくり時間をかけることが可能で、ちょっとうらやましいです。

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http://blog.m3.com/Neurointervention/20061204/Outptient_Clinic__

マイナス改定の影響は「予定通り」
厚労省・原医療課長　急性期医療への配分、長期療養が財源　

　厚生労働省保険局医療課の原徳壽課長は2日、日本医療経営学会学術集会・総会で講演。急性期入院医療で手厚い看護配置の点数を新設したことによる病院間での看護師の獲得競争、療養病床の入院基本料の点数大幅削減など、医療業界で何かと不満が強い06年度診療報酬マイナス改定について、「ある意味、予定通りだった」との見解を示した。財政難で税金の投入が期待できず、保険料も医療と介護の両制度で徴収している以上、「上げにくい構造。動きにくい」と指摘。08年度改定も効率化が求められるとの考えを示唆した。

　06年度改定は、技術料で▲1.36%(医療費ベースで約4500億円)。内訳は小児科や産婦人科、救急医療など重点項目へのプラス改定分0.44%(同1500億円)を捻出するため、入院時食事療養費の自己負担アップ、療養病床の入院基本料の点数引き下げといった▲1.80%分のマイナス改定を実施したと改めて紹介した。

　療養病床の入院基本料は、医療の必要度の低い「医療区分1」に該当する患者分が大幅に削減され、病院経営者から「厳しい」との批判が相次いでいる。原課長は、包括払いのため、出来高のように代替して取る点数がないことから「もろにマイナスとなった」と想定の範囲であることを強調。入院時食事療養費とあわせ、長期入院分野が削減のための財源になったとした。

　これまで、長期入院患者の受け皿となる福祉施設がなく、「(病院で)看ざるを得なかった」。そのうえで、「日本の医療費は諸外国に比べ、福祉分が相当入っている。しかも対GDP(国内総生産)比で低い。医療にどれだけ使われていたかを考えると末恐ろしい」と主張、今後も急性期医療への点数配分の重点化は不可欠とみる。

　その急性期医療では、入院基本料で患者7人に看護師1人(旧基準換算で1.4対1看護)という手厚い点数を新設。これによって、病院が看護師の確保に奔走、看護師が雇えない医療機関が増える「勝ち組」「負け組」が発生していると現場から反発の声が出ている。原課長は、7対1看護の届出医療機関をみると、中小病院が多く散見され、「急性期だけ(を行っている)という病院はあるか。そこまで7対1看護が必要なのか」と指摘。急性期入院医療の充実という趣旨ではなく、経営を優先する病院が取っている可能性があることを滲ませた。

(日韓薬業2006/12/04)

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　もう生き残りのためには急性期で行くか、老健のような介護施設へ逃げるか…中途半端は難しい時代ですね。日本医師会の民間医療機関の損益分岐点についての統計データが発表になったようです。

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日医・経営分析　民間医療機関の損益分岐点は危険水域

　日本医師会は、２００６年４月の診療報酬改定後の民間医療機関の医業経営動向について分析結果をまとめた。それによると、今年４～６月の法人病院、法人診療所の損益分岐比率は経営上の危険水域といわれる９０％を超えていたことが分かった。

　分析は日医総研が行い、税理士や公認会計士で組織するＴＫＣ全国会がまとめた４～６月の医療機関の損益状況速報を活用した。ＴＫＣデータは、全国の医療機関の４～５％程度をカバーし、公的・公立病院を除いているため、民間医療機関の現場実態が把握できるという。

　法人診療所の損益分岐比率を診療科別に見ると、「産婦人科」（９３．４％）と「小児科」（９７．８％）以外の全診療科で悪化し、すべての診療科が９０％を超えていた。特に「外科」は１００．１％で、医業損益が赤字になっていた。

　法人病院の損益分岐点比率は、「総合病院」９５．９％、「内科系」９１．７％、「外科系」９４．１％、「精神科」９２．８％と、いずれも９０％を超え、それぞれ前年同期比で２ポイント前後悪化していた。

　経常利益率は、「産婦人科」で改善し、個人診療所が２５．８％、法人診療所が５．５％。一方、「精神科」の法人診療所は２．４％、「整形外科」の個人診療所は２６．５％となり、悪化した。

(日刊薬業2006/12/04)

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　なんだか、数字だけが歩いているように思いますが、これが日本の医療の現実です。大きな病院も小さな病院も経営規模の大小はあるけど、結局「採算はギリギリ」という実態がうかがえます。

　産婦人科は改善とありますが、今後「助産師の確保」のため、争奪戦を考えると大変だと思います。いずれ、開業医も…厚生労働省の政策で「赤字」に突入してしまうんではないだろうか？それも「厚生労働省」の既定路線じゃないかと心配しています、取り越し苦労じゃなきゃいいのですが。ぽち→。