東京日和＠元勤務医の日々

　とほほな話ですね。世界のどこの国さがしてもMRIが２４時間どこでも撮れるような国はないのに、日本はおかしいですねぇ・・・。

　桑名で頭が痛いとなったら‥即刻MRIですか？謎ですねぇ。でも、勤務医やってたら‥こんな裁判所いやです＞調停の支払い。この判例が基本になると、次々とこんな症例が病院を襲うような気がします。 法律家は病気の診断に自分たちが介入することでトンデモナイ世界になるのを自覚がないようですね。

↓勤務医　開業つれづれ日記

http://ameblo.jp/med/entry-10020296335.html

↓新小児科医のつぶやき

http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20061121

　New England JournalにPCIについての論文が出ていました。自分が研修した病院はカテーテル治療にも熱心でした…最近は日本で成績がすばらしい施設が成績を競っているChronic Total Occulusion(慢性完全閉塞（CTO)に対する治療については、以前から賛否両論がありました。はたして１３Pageもの論文・・・CTO賛成論者の先生がたはどうお考えになるでしょうか？サマリーだけとりあえず載せてみます。 出典はいつものようにBiotoday.comです。

http://www.biotoday.com/view.cfm?n=16316

心筋梗塞後に経皮冠動脈インターベンションを実施しても転帰は改善しない

2006-11-16 心筋梗塞後3-28日に心筋梗塞に関連した動脈に完全閉塞が確認された高リスク（駆出分画が50％未満または近位閉塞）患者を対象にした試験の結果、最適な薬物療法と共に経皮冠動脈インターベンション（PCI）で閉塞動脈を再開通させても最適な薬物療法以上の転帰改善効果は得られず、むしろ非致死性心筋梗塞の再発リスクを上昇させる恐れがあると分かりました。

この試験では、安定した状態の患者2166人をPCI＋薬物療法群と薬物療法単独治療群に割り振り、それぞれの治療の転帰を4年間追跡調査しました。

この結果、4年間の累積プライマリーイベント（死亡、心筋梗塞再発、NYHAクラス4の心不全）の発現率は両群で差は認められませんでした。一方、非致死性心筋梗塞の発現はPCI実施群の方が高い傾向が認められました。


‥> Article
Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction. Published at www.nejm.org November 14, 2006 (10.1056/NEJMoa066139）

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　もう一報は病院内のシステムについてですが、日本の場合はこのガイドラインの達成率はいいと思うのです。ちなみに自分のかつて働いていた病院では、循環器科の医師が交代で当直を毎日誰かが入っていたり、カテ室までの動線を改善して再灌流までの時間を最短にすべく熱心に取り組んでいます。全ての施設で理想的な形で体制をとるのは難しくても…これまでは何とかやってきたと思いますが、自分の出身大学でも内科医が不足しがちで、地域住民はこれからはこういう医療サポートを受けられるでしょうか・・・どうでしょうか？ぽち→

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2006-11-17 ST上昇心筋梗塞患者に対して再潅流療法を迅速に実施すれば生存のチャンスが増します。ガイドラインは、病院到着から冠動脈内バルーン拡張（ドアからバルーン）までの間隔を90分以内とするように推奨しています。殆どの病院はこの基準を達成できていません。

アメリカ全土365病院を対象にして、ドアからバルーン時間を短縮するための28の戦略の有効性を評価した成果が2006年11月13日のNEJM誌に発表されています。

調査の結果、以下の6つの戦略がドアからバルーン時間の有意な短縮と関連していました。

・救急科医がカテーテル室を始動（activate）させられる（ドアからバルーン時間の短縮時間：8.2分）〔始動（activation）：インターベンショナル心臓内科医やその他のスタッフへの通知とカテーテル室の準備を意味する〕

・中央オペレーターに1回電話するだけでカテーテル室を始動させられる（13.8分短縮）

・患者が病院に搬送されている間に救急科がカテーテル室を始動させる（15.4分短縮）

・呼び出されてからカテーテルの専門家等が20分以内にカテーテル室に到着する（現在の標準は30分）（19.3分短縮）

・参加する心臓内科医が病院に常駐している（14.6分短縮）

・救急科やカテーテル室のスタッフがリアルタイムなデータフィードバックを使える（8.6分短縮）

残念ながら、これらの戦略は有効であるにも関わらず、サーベイの結果これらの戦略はほんの少数の病院でしか実行されていませんでした。

‥> Reference
Simple steps can speed heart attack care: study / Reuters

‥> Article
Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myocardial Infarction. Published at www.nejm.org November 13, 2006 (10.1056/NEJMsa063117

　英語の文献も読みたいし、年賀状も手を出したいのに雑用が阻むようです…ぽち→

日経メディカルCadetto　２００６Winter

　まずは創刊おめでとうございます。「U35ドクターに贈る」というのですが、希望すると無料で送付してくれるというので、テレビでも有名になられた医師の顔写真付きの雑誌を拝読させてもらいました。

↓入手方法と目次はこちら

http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/info/mag/cadetto/

　内容はとても真面目だと思います。題して「医局崩壊。もう大学には頼らない」。はい、医局による医師分配システムが機能しなくなって、キャリアパスが今回の新研修制度導入によって不明確になってしまった研修医層への影響、確かにあると思います。

　もちろん「あなたの給与明細みせてください」とかちょっと資本主義な感じもしないのではないのですが、ご愛敬といったところでしょうか？(修行している時も生活苦は論外ですが…今はいい時代になりましたね)

　コラムについていえば…まぁお金を出して読みたい人のもあれば、そうとは言えない内容も様々ですが、無料なのでありがたく拝読させていただきました。色んな先生のエッセイやインタビューが掲載されています、ドクターズマガジンと同様で、研修医の先生が求めている、目標とする医師には巡り会えるんじゃないでしょうか？

 一番注目した記事は

「"マッチングの仕掛け人"黒川清が語る「『医局崩壊』は筋書き通りだ」

でした。米国流の医師が「混ざる」ためのマッチング導入を主張してきた黒川先生のインタビューです。

　「臨床研修制度は『良い医師』を育成するという『目標』のための『手段』であるということを忘れてはならない。地方での医師不足は確かに問題だが、だからといって新制度が失敗だというのは筋違い。研修医の多くは新制度を歓迎している。地方での医師不足に対しては、都道府県人口別の研修医定員制、公的奨学金制度を作りその変わりに過疎地での一定期間の勤務を義務づける、研修医２年間のうち３ヶ月は無医村に行かせるなど、別の角度から対策を考えればよい、などを示唆してきた」

　まだまだ改革は続くようです。黒川先生の思い描くのはアメリカ、カナダのようなメディカルスクール方式(４年生大学のあとにメディカルスクールの制度で医科大学院のシステム)だとか。アイデアとして…悪くはないです。

　自分は実は大学病院では研修を受けていません…。ずいぶん昔のことですが、自分は希望した病院で研修を受けて、そのあとになって自分で希望する大学医局に入局しました。しかし、当時は医局の人事システムはそれなりに機能していたのを自分は知っているので、完全に悪者にもできません。

　地域医療と大学などが目指す高度先進医療は大きな隔たりがあるのも知っています。しかし、今回の新制度には一極集中のかわりに地方医療への対策が…欠けているような気がして残念です。

　後期研修でへき地を選んだ先生はいるでしょうか？やはり、最初から「考えていた」とは思いますが、病院からの医局の撤退のスピードが速すぎると思いますけど。どうなんでしょうか？そのまま次のステップに進むと…大学病院は他の研修病院とともに研修医をとりあうことになりませんか？専門性の高い医療を求める患者さんが集まる一方、慢性的に不足するマンパワーへの処方箋になるといいのですが。

　麻酔科や放射線科などが不足した大学は満足に手術ができません、今回、大学に人探しを頼んでも医師がなかなか派遣してもらえないという先生のために調べてみて驚いたのは…有名な研修指定病院では麻酔科医師が10人いたり、放射線科医が９人いる(それでもまだ追加募集中だった)など…きわめて恵まれた環境の研修病院がある一方、これらをほとんど代務医師でまかない、ぎりぎりの陣容で救急を行っている病院もあり、玉石混淆といったところです。

　この先、まだまだ病院同士の競争は続きそうです、勝ち組負け組という言葉は安易に使うのははばかられますが、指導者となるような医師がいないことには「教育」も難しい時代です、やはり病院は生き残りを迫られてしまっています。 

　ちなみに黒川清先生は最近はこちらの方でも積極的に政府に働きかけておられるようです。日本にとって必要な医療政策を提言していく活動は必要なことかなと思いますが、『メンバーを拝見すると、 アメリカ至上主義の青木さん、医療の産業化推進論者中心ですね。 医療のアメリカ型、産業化のためのシフトという感じかな。。 』と知人の方は教えてくださいました。

特定非営利活動法人日本医療政策機構

http://healthcare-policy.org/outline/outline.html