東京日和＠元勤務医の日々

奈良の妊婦が死亡 １８病院が転送拒否、６時間“放置”

2006年10月17日

　奈良県大淀町の町立大淀病院で今年８月、出産中の妊婦が意識不明に陥り、受け入れ先の病院を探したが、同県立医大付属病院（同県橿原市）など１８病院に「ベッドが満床」などと拒否されていたことがわかった。妊婦は約６時間後に約６０キロ離れた大阪府吹田市の国立循環器病センターに搬送され、男児を出産したが、脳内出血のため８日後に死亡した。

　妊婦は、奈良県五條市に住んでいた高崎実香さん（３２）。大淀病院によると、出産予定日の約１週間後の８月７日に入院した。主治医は高崎さんに分娩（ぶんべん）誘発剤を投与。高崎さんは８日午前０時ごろ頭痛を訴え、約１５分後に意識を失った。

　主治医は分娩中にけいれんを起こす「子癇（しかん）」発作と判断、けいれんを和らげる薬を投与する一方、同日午前１時５０分ごろ、同県の産婦人科拠点施設・県立医大付属病院に受け入れを依頼したが、断られたという。

　付属病院と大淀病院の医師らが大阪府内などの病院に受け入れを打診したが拒否が続き、１９カ所目の国立循環器病センターが応じた。高崎さんは同センターに同日午前６時ごろ到着、脳内出血と診断され、緊急手術で男児を出産したが、８月１６日に死亡した。

　大淀病院の横沢一二三事務局長は「脳内出血を子癇発作と間違ったことは担当医が認めている」と話した。搬送が遅れたことについては「人員不足などを抱える今の病院のシステムでは、このような対応はやむを得なかった。補償も視野に遺族と話していきたい」としている。

　実香さんの夫で会社員の晋輔さん（２４）は「病院側は一生懸命やったと言うが、現場にいた家族はそうは感じていない」と話した。生まれた長男は奏太と名付けられ、元気だという。実香さんと２人で考えた名前だったという。

 http://www.asahi.com/kansai/news/OSK200610170022.html

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　さてと‥産科医療はどうなっていくのでしょうかね？ 道産子とかそういうレベルじゃなさそうですよ。

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 　ついでに社是で「医師叩き」に専念されている、M日さんはこういう書き方です(情報は詳しいけど)

分べん中意識不明：１８病院が受け入れ拒否…出産…死亡

【解説】問われる製薬各社の取り組み　来年から改定ＰＣがスタート（日刊）

　日本製薬工業協会の改定医療用医薬品プロモーションコード（ＰＣ）が２００７年１月から施行される。特に今回の改定は、医療関係者を対象にした講演会の開催場所や、医療関係者に提供できる物品や金銭類の範囲および金額を明確にするなど、今後のプロモーション活動に大きな影響を与える内容となっている。

　ＰＣは、医療用医薬品のプロモーション活動が適切に行われるようにするために、１９９３年に制定された業界自主基準。会社や経営トップの責務、ＭＲの行動基準、講演会の実施、物品や金銭類の提供などに関する規定が定められている。ＰＣ改定は今回で６回目。０４年の前回改定では、「経営トップの責務」に関する規定を新たに加えるなど大幅に見直したが、今回もそれに匹敵するような規模となる。

　今回の改定は、国際製薬団体連合会（ＩＦＰＭＡ）が、製薬企業のイメージや透明性を向上させるために、来年１月に「医薬品マーケティングコード」を大幅に改定することに対応したもので、製薬協のＰＣもこれに準拠した内容に改める。特に講演会の実施では、一般の人の感覚で「有名」または「過度に費用のかかる」と判断される場所での開催は避けるべきとした。

　物品の提供では、

＜１＞プロモーション用補助物品（廉価＝３０００円程度）

＜２＞医療に役立つ物品（控えめな価格＝３０００～５０００円程度）

＜３＞中元・歳暮など（手ごろな価格＝３０００～５０００円程度）

－－といった具合に、提供できる物品の範囲や金額を具体的に定めた。金銭類の提供では、提供できるものを「葬儀時の香典（１万円程度）」に限定した。

　「今回の改定作業は、難産だった」－－。製薬協ＰＣ委員会の藤本茂幹事長はこう振り返る。同委員会は昨年８月に改定作業を開始。今年７月に改定案を理事会に提出したが、「再度検討が必要」として差し戻された。その後、修正案を９月の総会に諮ったが、金銭類の提供に関する規定にあいまいな表現が残るとして、ここでもすぐにはＯＫが出なかった。修正案では、お祝い金の提供について、「避けるべき」と表現していたが、総会では「もっとはっきり書くべきだ」と注文が付いた。そのため、総会当日に「提供しない」に改め、ようやく了承にこぎ着けた。

　製薬協の青木初夫会長は、今回のＰＣ改定について、「製薬業界が自らきちんとした姿勢で臨んでいこうという意思表示をしたものだ」と話している。

　製薬協は今後、医薬品研究開発や薬価制度改革などに関する政策提言を行う方針を掲げている。こうした提言が受け入れられるようにするためにも製薬産業の社会的なイメージや透明性を高めることが必要となる。しかし、現状では製薬産業に対する社会一般のイメージは必ずしも好意的ではないという。

　ＰＣの改定内容や改定作業をめぐる理事会や総会でのやり取りを見ると、製薬協が政策提言の実現に向けて、製薬産業のイメージや透明性の向上に本気で取り組もうという意識を持っていることが強く伝わってくる。

　こうしたことを実現するためには、会員各社が今回の改定を自社のＰＣに適切に反映させ、確実に実行することが欠かせない。ただ、ＰＣをめぐっては、過去に違反した企業も少なからずある。またつい最近も、ＰＣに違反するような活動を行った企業があった。このようなことが今後も起これば、目的達成は容易ではない。今回の改定が、製薬産業のイメージや透明性の向上に結び付くかどうかは、会員各社の今後の取り組みにかかっている。

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　政治資金規制法案や国政選挙の一票の重みの改訂作業を政治家が行うのを苦手とするのと同じで、製薬会社にとってみれば、プロモーションの制約を厳くするのは…抵抗があるのでしょう。 

　最近のMRさんが持ってきてくれるのは…商品名が出ているボールペンやティッシュ程度、あとは最近はUSBメモリーくらいでしょうか？昔のようにF1のチケット(誘われても行きませんでした…)とか何でも頼んでくれと…研修医時代には自社の製品を使って貰うために、色んな便宜供与でお誘いを受けたけど、野戦病院での研修だったため、忙しくてほとんど断ってました。

　こういう不適切な…というかあからさまな便宜供与は時代とともに消えゆくと同時に、MRさんには「お薬のCM」のためではなく、有害な副作用などの報告しましょうね。彼らの業務がセールストークの相手をするのは暇でも、そこそこに…という感じでしょうか？アメリカの様子については下記で拙ブログでも紹介してますが…多少影響が出てくるでしょうね。

　ちなみにケアネットの方でブログを掲載されている岩田健太郎先生(彼はアメリカの事情についてとても詳しいの耳が痛いですが…)のブログより一部拝借しますと

 あしたのために　その１　製薬会社から情報を得る事なかれ

　『指導している研修医に伝えているのは、「製薬業界からデータを手に入れないように」ということである。彼らは、「うそ」はつかない。しかし、手前勝手なデータを都合よく並べて、misleading なことこの上ない。彼らのインセンティブは明解だから、それが悪いとはいわない。しかし、医師の側はプロとして、こういう「情報」に耳を貸してはいけない。残念ながら、全国のいろいろな医療機関では、「MRさんは効くっていっているんですけど」とか「学会のランチョンセミナーでは褒めてましたよ」のような質問をよく受ける。

米国でも、製薬業界が薬のマーケティングに使う費用は年間２兆円といわれる。2兆円だしても儲けられるくらい、マーケティングが有効に作用しているという証拠であり（製薬会社が善意で何兆円も出してくれる、なんて虫のいい話は考えられませんね）、それだけ米国医療はぜんっぜん「evidence based」ではない、という証拠でもある。もちろん、「アメリカでもそうなっているから」日本でもやっていいというものではない。端的に言って、MRから医療情報の提供は受けるべきではない。説明会も、御法度だ。』

http://blog.carenet.com/iwata/entry/2006/09/001437.php

　MRさんのお誘いのままに、交通費負担のひも付き研究会なんかに出席していた身としては、とても耳が痛いです…(今は学会のランチョンセミナー以外は行きませんが…)。この他、ご存じかと思いますが、So-net.m3.comも実は製薬会社だったり、医療機器メーカーさんの広告料で運営されていますし、毎週届くアンケートと証するメールの数々はプロモーションです。知っているからには、使い道としてはあくまで客観的に見て個別製品のプッシュしてくるものよりは…一般的なお話として聞いておきましょうか。

[アメリカ製薬企業]プロモーションの制限強化

[医師輸入解禁が近い]外圧を用いて幸せになれるか？]

　アメリカの製薬会社が接待攻勢なのは、拙ブログでも報告してますが…いずれにせよ、日本の製薬企業も「何とかトライアルで立証」なんてこと書いてありますが、BMJにこれを否定するような論文がBMJに掲載されていました…

Biotoday.comより

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 企業がスポンサーのメタ解析報告は質が悪い

 2006-10-15

コクランメタ解析の方法と結論を企業がサポートしたメタ解析やその他のメタ解析と比較したところ、企業がサポートしたメタ解析はコクランのメタ解析に比べて質が劣っていると分かりました。

この試験ではまずCochrane Database of Systematic Reviewsの2003年 issue 1に発表された1596件のコクランレビューから2つの薬剤を比較している報告（175報）を抜き出しました。続いて、それぞれのコクランレビューと同じ疾患において同じ薬剤を比較しているメタ解析のうちコクランレビューの出版から±2年以内に発表されたメタ解析をコクランレビューとマッチングさせました。

この結果、最終的に24組ができ、それぞれのメタ解析の方法や結果を比較しました。

コクランレビューと対をなす24報告のうち9報は企業が援助しており、9報は援助源を明言しておらず、7報は援助なしまたは企業以外のサポートを受けていました。

0-7の品質スコアにおいて、コクランレビューの中央値は7でその他のレビューは3でした。

企業がサポートしたレビューやサポート源を明記していないレビューに比べて、コクランレビューではレビューにおけるバイアスの可能性がより考慮されていました。

コクランレビューで薬剤が推奨されることはありませんでしたが、企業がサポートした7つのレビューでは判断保留は一切なく、薬剤を必ず推奨していました。

一方サポートを明記していないレビュー、援助なしまたは非営利団体のサポートを受けて実施されたレビューではコクランレビューと似た結論となっていました。


‥> Article
Cochrane reviews compared with industry supported meta-analyses and other meta-analyses of the same drugs: systematic review. BMJ 2006;333:782 (14 October)

http://www.biotoday.com/view.cfm?n=15663&CFID=450886&CFTOKEN=e41f070e2229e571-D4E667C6-BA39-41D0-BFBF896763205C82

 Cochrane collaboration
【組織】 コックラン共同計画◆1993年創立。医療効果に関する最新情報を迅速に世界に提供する国際的非営利団体。英国の疫学者 Archie Cochrane にちなんで名付けられた◆【URL】http://www.cochrane.org/index0.htm

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　耳が痛いです…。もっとも、日本の場合、治験の費用が高いこともあって、日本人のエビデンスの実証などが進んでないため、プロモーションに外資系だけでなく内資系メーカーもこぞって海外のトライアルを宣伝パンフレットに堂々と載せてたりします。

　MRさんが渡してくれる資料は最初に疑いの目で見てかかるしかなさそうですね。

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 地域医療従事の義務化求める声　農村医学会シンポ

　日本農村医学会の学術総会が12日、名古屋市で開かれ、「地域医療を担う医師確保の現状と課題」をテーマにしたシンポジウムでは、地域医療の従事を医師に義務付けることを求める声が地方の医療関係者から上がった。

　網走厚生病院（北海道網走市）の藤永明院長は、全国の厚生連病院における病床規模と医師充足率について、500床以上の病院では全病院で医師の充足率が80％を超えていたのに対し、99床以下では約半数の病院で充足率が80％未満にとどまったデータを示し、病院規模が小さいほど医師が足りていない状況を説明。特に東日本で充足率が低くなっているとした。

　藤永氏は医師不足の「究極の解決策」として、期限を区切って医師に地域医療を課すことを提案。憲法上の問題はあるものの、医療は国民皆保険制度で成り立っていることから、「保険診療に携わる医師は期間を限定して地域医療を義務化すべき」と持論を展開した。

　紀南病院副管理者でもある三重県熊野市長の河上敢二氏も、義務化に賛同の立場を取った。８月に厚生労働、総務、文部科学３省がまとめた新医師確保総合対策について、「非常に時間のかかる話で、それまでの間に地域の医療は崩壊してしまう」と批判。「直ちに効果が期待できる」施策として、義務化の前向きな検討を訴えた。

　これに対しＪＡ愛知厚生連・安城更生病院（安城市）の山本昌弘院長は、医療機関の連携による週末診療の当番制や、勤務医の給与増といった医療体制の整備こそ先に取り組むべき課題と位置付け、「義務として地域に赴任しても成立しない」と指摘した。また、厚生労働省医政局の菊岡修一保健医療技術調整官は講演の中で、「まずできた制度をなるべく有効に活用してほしい」と理解を求めた。

　このほか名古屋大医学部総合医学教育センターの植村和正氏は、2004年に導入された医師臨床研修制度に象徴される「自由競争」によって、地域内の病院間でも常勤医確保に格差が生じ、「病院間の偏在（勝ち組、負け組の顕在化）が起きている」点を問題視。偏在の背景として、大学の医局機能の衰退、業務量増加に伴う医師不足、教育システムと医療ニーズのミスマッチなどを挙げた。

(日刊薬業2006/10/16)

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　難しい問題ですね。「信州に上医あり」をようやく先週、読みました。アカ呼ばわりされながら、満足に人手もいないのに地方の医療を充実するべく頑張り続けた若月先生の奮闘ぶりと、地域で頑張ってきた結果、病院が大きくなりすぎ、理念を十分に共有できない組織の運営に難渋してきたことを知りました。

　新研修制度の発足後４年目、そろそろ見直しの声もあります。医局制度の維持が今後難しいことを思えば、色んな解決案を話し合う必要があると思います。色んな意味で医師が医療の原点を知るには、地方がいいと思います(自分もそんな人口２万人弱の町に非常勤で、往復３時間以上かけて３年近く働いたことがあります…)。雪の日も、高速道路の渋滞などで遅刻しても待ってくれる患者さんたち(彼らはまた山奥から１時間近くかけて病院に通ってきてくれてました)に頭が下がる思いでした。

　地域医療でがんばっている先生方の悲鳴を見殺しにしていいのか？とか、簡単なリストラだけでなく、医療へのアクセスを住民のために残すにはどうしたら解決ができるか、知恵を出し合うしかないけど、行政の動きは…にぶい。

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信州に上医あり―若月俊一と佐久病院 (新書)
南木 佳士 (著)

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