http://www.hok-hiv.com/for-medic/download/manual_h21.pdf

Kirn DH et al. Marked elevation of the serum ferritin is highly specific for disseminated histoplasmosis in AIDS.
AIDS. 1995 Oct;9(10):1204-5.

一方、McKenzie SW, Means RT Jr. Extreme hyperferritinemia in patients infected with human immunodeficiency virus is not a highly specific marker for disseminated histoplasmosis. Clin Infect Dis. 1997 Mar;24(3):519-20.

また、Prasad Rao Koduri et a., Reactive Hemophagocytic Syndrome: A New Presentation of Disseminated Histoplasmosis in Patients with AIDS. 6例

（２）Stemer A et al., Prevalence and risk factor for MSICH. Cerebrovascular Dis 30:30,2010.
　522人のspontaneousな（外傷や梗塞後出血、静脈洞血栓など除く）脳出血患者のうち、29例（5.6%）が多発同時脳内出血（Multiple Simultaneous Intracerebral Hemorrhages）であった。そのうち15例はsecondaryで（血小板減少症や過剰ワーファリン、血管炎、心内膜炎などに伴う）、PrimaryなMSICHは14例であった（Primaryにおける同時多発脳出血は3.4%、secondaryでは13.6%）。
多変量解析により、Primary MSICHのリスク因子はmicrobleeds（高血圧またはアミロイドアンギオパチーによる）>5であった（オッズ比9.8）。
（表1　primaryな脳出血の成因として、高血圧が80-85%、アミロイドアンギオパチーが15-20%で、同時多発の方が単発よりもアミロイドアンギオパチーの方が多いようにみえるが有意な差なし）

（３）脳アミロイドアンギオパチー（Cerebral Amyloid Angiopahy, CAA）
確実（definite CAA）
　（1）脳葉型，皮質あるいは皮質下出血
　（2）CAA関連血管変化
　　　（フィブリノイド壊死を伴う微小動脈瘤形成など）
　（3）他の原因なし
臨床的にほぼ確実（probable　CAA）
　（1）脳葉型，皮質あるいは皮質下に限局する多発性出血
　　　（小脳出血を含む）
　（2）年齢55歳以上
　（3）他の出血の原因なし
　　　（ワルファリン過量・頭部外傷・虚血性脳血管障害・
　　　　脳腫瘍・血管奇形・血管炎・血液疾患・凝固障害）

　肉芽腫性血管炎のみられるアミロイドアンギオパチーは独立した１つの疾患単位と考えられている（アミロイドAβペプチドに対する免疫応答）。巨細胞性動脈炎やIsolated vasculitis of CNSなど肉芽腫性血管炎とアミロイドアンギオパチーの合併症例も報告されている。

(2) 炎症性サイトカイン(IL6)による一過性低カルシウム血症について
The proinflammatory cytokine, interleukin-6, up-regulates calcium-sensing receptor gene transcription via Stat1/3 and Sp1/3. J Biol Chem. 2008 May 16;283(20):13586-600. Epub 2008 Mar 17.
（この論文のイントロダクションでは、敗血症や熱傷、手術症例で低カルシウム血症が多いことを紹介し、その機序として、PTH分泌不全、腎や骨におけるPTH抵抗性、ビタミンD代謝の変化、Calcitonin precursorの増加などをあげている）

　この論文ではcalcium-sensing receptor（CASR）の関与をbasicな観点から検討している。in vivoでマウスにIL6を投与すると、PTH,ビタミンD,イオン化カルシウムは急速に低下した。そして、IL-6はStat1/3 and Sp1/3を介して、calcium-sensing receptor（CASR）の転写を上昇させる。

◎入院中の偽痛風発作
・Pseudogout attacks have been reportedly induced by etidronate disodium therapy and post vascular angiography.
（エチドロネート開始後、血管造影検査後）
（Watanabe H, Yamada S, Anayama S, et al. Pseudogout attack induced during etidronate disodium therapy. Mod Rheumatol. 2006;16(2):117-9.
　Taggarshe D, Ng CH, Molokwu C, Singh S. Acute pseudogout following contrast angiography. Clin Rheumatol. Feb 2006;25(1):115-6）
・Acute attacks of calcium pyrophosphate dihydrate arthritis may be precipitated by trauma, such as physical injury to an extremity, joint surgery, a sprain, or even a long walk.
（外傷後、関節手術後、ねんざ、歩きすぎ）
Rapid diminution of serum calcium concentration, as may occur in severe medical illness or after surgery, also can lead to pseudogout. the mechanism is unclear may facilitate calcium pyrophosphate dihydrate release is unclear.
（http://boneandspine.com/arthritis/calcium-pyrophosphate-dihydrate-deposition-disease-pathogensis/）
 ・副甲状腺手術後など血清カルシウムレベル低下

(1) 高頻度（10%以上）に大動脈病変を合併するリウマチ性疾患
高安病、巨細胞性動脈炎、強直性脊椎炎（長期罹患例）、Cogan症候群、再発性多発軟骨炎

(2) 稀であるが(uncommon)、大動脈病変合併症例がよく報告されるリウマチ性疾患
Behcet、SLE、関節リウマチ、脊椎関節症

(3) 症例報告レベル
サルコイドーシス、Wegener肉芽腫、結節性多発動脈炎、若年性特発性関節炎、ANCA関連大動脈炎（ANCA-associated (peri-)aortitis）

[J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 850-7]
・Redundant motion of the elongated aortic cusp, with periaortic echo-free space and paravalvular leakage were suggested as echocardiographic signs differentiating BD from Takayasu’s disease in a recent work
・Behçet's disease may mimic Takayasu's disease. However, the aortic regurgitation secondary to Behçet's disease is due to redundant motion of elongated aortic cusps rather than aortic root dilatation

[The Annals of Thoracic Surgery Volume 87, Issue 6, June 2009, Pages 1775-1782]
・Aortic regurgitation in Takayasu's arteritis is much different from AR in Behçet's disease in terms of typical symptoms, sites of vascular involvement, and better prognosis after valvular surgery

[Ann Thorac Surg 2007;84:1953-1954]
With aortic regurgitation in Takayasu’s arteritis it is believed that regurgitation develops primarily as a result of annular dilatation resulting from enlargement of the ascending aorta. The incidence of aortic regurgitation in Takayasu’s arteritis is 13% to 44%. Pathologically, the active phase was characterized by a granulomatous panarteritis with the lymphoplasmocytic infiltrate. Healed lesions showed progressive intimal and adventitial fibrosis. In Behçet’s disease, the cardiovascular complications related to aortic regurgitation and aortic or middle-sized arterial aneurysm formation were the leading cause of death. Aortic regurgitation is primarily due to valvulitis.

(1) NEJM Volume 343 Number 7:493-500, 2000 Although vasculitis remains part of the differential diagnosis of this patient's pulmonary-artery lesion, its presence is unlikely, for several reasons. First, most patients with vasculitis of the pulmonary arteries also have systemic arterial involvement（Am J Respir Crit Care Med 1995;152:367-373）. 先行する症例があっても良いと思われるが、肺動脈炎と同時に大動脈病変も有することが多い。 （Second, this patient's age exceeds the upper limit of the age range associated with the development of Takayasu's arteritis. Third, there is no discontinuity in the distribution of the pulmonary-artery lesion. Fourth, the MRI scan shows enhancement not just in the vessel wall but throughout the intraluminal mass, a finding that is not easily explained by vasculitis with or without associated thrombosis. Finally, neither the patient's history nor the findings on imaging studies suggest the presence of Behçet's disease.）

(2)Respiration 2002;69:355-358 In Introduction: Pulmonary artery aneurysm (PAA) secondary to vasculitis is distinctly rare [1]. Behçet’s disease (BD) is the commonest cause, but other vasculitides associated with PAA are Takayasu’s arteritis, giant cell arteritis and unclassified arteritis [1, 2, 3, 4]. Isolated pulmonary artery involvement has not been reported in these conditions except for BD [5]. 血管ベーチェット病では単独の肺動脈瘤をきたしうるが、高安病など他の血管炎症候群では、systemicな動脈病変なしに肺動脈瘤のみをきたすことは稀である（報告がない）。

(3) Kota Sugisaki et al. HLA-B52-positive vasculo-Behçet disease: usefulness of MRA, US, and CT angiography for the early evaluation of multiarterial lesions. Mod Rheumatol (2005) 15:56–61

①　Clinician.net/vol47/no496
粘膜固有層の平滑筋層の萎縮・断裂がまず生じ（変性）、その後これらが置換される形で線維化が生じる。このような変化をきたすと、①食道下部括約筋の弛緩、②食道下部の蠕動運動の低下と拡張が生じる

②　GI manifestation of systemic sclerosis (SSc) Dig Dis Sci 53:1163, 2008
(i) Altered function of enteric neurons referred to as neuropathic stage
　（食道収縮能は保たれているが、disrupted patternを呈する症例があり、食道平滑筋自身というよりその機能的問題）
　（inflammation of myenteric ganglia）

(ii) Loss of smooth muscle with progressive fibrosis (fibrotic stage)
（食道収縮能自体が侵されている）

Behçet'sかあるいは高安病とのoverlapか？The distribution of the arterial involvement (→pulseless syndrome), her youth, and nega-tive human leukocyte antigen (HLA) B51 were consistent with Takayasu arteritis, although the presence of mucocutaneous involvement favored a diagnosis of vasculo-Behçet's syndrome.
IN Vasculo–Behçet's syndrome with widespread arterial involvement. Modern Rheumatology Volume 11, Number 4 332-335, 2001.

②　Thorax 2001,56:572.
肺動脈瘤はsaccualrまたはfusiformで、right lower lobar arteryに多く、次に左右の主肺動脈に多い。肺動脈瘤がある時に抗凝固療法を行うことは危険で、行うにしても免疫抑制療法施行後に行う。
通常の下肢のDVTは肺塞栓を起こしやすいが、炎症を起こした血管の血栓は強く固着するので（器質化している）、ベーチェット病の血栓は肺塞栓を起こしにくい（Br J Rheumatol 1994:33:48）。

③　Chest 127:6:2243,2005
Reviews Pulmonary vasculitis in Behcet disease
ベーチェット病の肺病変の主体は血管病変である[肺動脈瘤または小動脈病変（involvement of small vessels）]。病理学には血管炎であり、血栓、梗塞、出血、動脈瘤形成に至る。治療は免疫抑制療法であり、肺動脈炎を肺血栓塞栓症と区別することが重要である（肺動脈炎に抗凝固療法を施行すると危険なことがある）。

・係蹄壊死（necrotizing）は半月体形成（cresentric）と関連する。
・1982 WHO classification: Lupus patients with severe segmental GN (SSGN) with involvement of 50% or more of the glomeruli (WHO class III >50%) had a significantly worse clinical outcome compared to clinically similar patients with diffuse global GN (WHO class IV).
・The pathogenesis of focal segmental SLE GN（←壊死性病変部位はpauci-immuneであるが、ANCAの合併では説明されない） appears to be different from the immune complex mechanism of diffuse SLE GN（←内皮下の免疫複合体沈着を特徴とする).

・今回のISN/RPS criteriaで*、class IV-Gに分類される[WHO class III >50%]をclass IV-Qと記載. →　SSGN [WHO III >50%] and WHO-IV lupus GN are not congruent with ISN/RPS IV-S and IV-G. The ISN/RPS minimizes pathological and outcome differences between classes IV-S and IV-G which results in the loss of informational content from the renal biopsies. ISN/RPS does not detect pathogenetic or clinical differences among patients with severe lupus GN.

*ISN/RPS(International Society of Nephrology/Renal Pathology Society)の2003年分類では、ループス腎炎を単純に傷害を受けている糸球体の割合（病変の広がり（％））に基づきclass IIIとClass IVを分類していて、病態に関する質的な配慮はなされていない。

Sinonasal (Nasal and paranasal), Orbital, Middle ear and Skull base Wegener’s granulomatosis
＊Orbital Wegener:鼻腔・副鼻腔病変から進展して生じることもあるし、独立して発生することもある
＊Middle ear: 中耳炎は耳管開口部の炎症に伴うことが多い
・Gadolinium (Gd) enhancement有りは、granulomatous rather than active inflammatory tissuesを意味する（ガドリニウム造影（＋）は肉芽腫性病変よりも活動性炎症性病変であることを意味する）。
・肉芽腫性病変のMRI強度は炎症の段階（stage of inflammation）によってMRI所見が変わる。早期の炎症性ステージ（early phase of inflammation）ではT2 highであるが、肉芽腫性変化が進むにつれて（as granulomatous transformation progresses）、hypointenseになる。

メモ追加
・肺の結節性病変は2cm以上では空洞を形成することがある（25%）。・再発はもともと病変のあったところに起きやすい。周辺のすりガラス影はmicrobleedingのころがある。・空洞壁の厚さは様々だが、経過とともに薄くなる。・空洞に液面形成をきたすことがあるが、これは感染か出血による。

追記
・ パルボウイルスB19のレセプターは赤血球P抗原であり、感染成立は赤芽球でのみ起こる。パルボウイルスB19感染により末梢血の網状赤血球は一時的に消失するが、健常人ではHbの低下は殆どきたさない。
しかし、遺伝性球状赤血球症や鎌状赤血球症など造血が亢進している患者では、パルボウイルスB19感染により極度の貧血に陥る。その後、中和抗体が産生されウイルスが排除されれば貧血は改善する。この一過性のcrisis（急性の赤芽球癆）は遺伝性球状赤血球症や鎌状赤血球症患者にとって一生に一度経験する重大なイベントである。一方、免疫不全患者にパルボウイルスB19が感染した場合、中和抗体が産生されなければ、パルボウイルスB19が排除されず持続感染するので、貧血は持続する（慢性の赤芽球癆）。
・ パルボウイルスB19のレセプターである赤血球P抗原は胎盤、胎児心筋にも発現している。従って、母体のパルボウイルスB19感染により胎児にパルボウイルスB19が感染すると貧血および心筋障害により（非免疫性）胎児水腫（hydrops fetalis）をきたしうる。

NEJM 350(6):586,2004

（１）Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.148章
・Wegener肉芽腫症の耳症状は側頭骨内の中耳（middle ear）と乳突巣（mastoid）の病変が主体である。
　まず、耳管（eustachian tube）の閉塞により漿液性中耳炎（serous otitis media）をきたし、その結果伝音性難聴を呈する。さらに、化膿性の中耳炎（ purulent otitis media）も合併しうるし、肉芽腫が中耳やmastoidを直接傷害することもある。
　炎症が進展すると内耳や顔面神経の障害を呈することもあり、この場合急速に感音性難聴すすみ、前庭機能障害をきたすこともある。

（２）Curr Opin Rheumatol 2001, 13:3–11
・Wegener肉芽腫症の主たる耳症状は漿液性中耳炎（serous otitis
media）であり伝音性難聴をきたす。漿液性中耳炎の原因は耳管の炎症や鼻汁刺激による機能不全である。
　さらには、化膿性中耳炎を呈することもあるし、中耳や乳突巣（middle ear and mastoid cavity）に肉芽腫を生じることもある（まれに、肉芽腫が鼓膜を通してみえる例もある）。

　感音性難聴も少なからず認められ、数日から数週で難聴が進行する。感音性難聴の成因は不明であるが、①中耳炎に伴う液性因子が卵円窓（round window）を通じて内耳に影響する可能性、②内耳への肉芽腫の直接浸潤、③内耳血管炎などが想定される。感音性難聴が残存するような症例では耳鳴りを呈することがあるが、回転性めまいは稀である。中耳炎に関連して顔面神経麻痺をきたすこともある（主に片側性）。

（３）Hearing loss in Wegene's Granulomatosis (25:833-837 Otology & Neurology, Vol.25, No5,2004)
　Wegener肉芽腫症36名に聴力検査をしたところ、Hearing lossが20名に検出された(sensorineural 17, conductive 12)。免疫抑制療法にて、conductive hearing loss12名のうち聴力は7名で改善したが（2人悪化、3人不変）、sensorineural hearing loss 17名のうち聴力が改善したのは3名のみ（4人悪化、10人不変）。

① Raynaud現象
・白→紫→赤の色調変化であるが、赤のフェーズは持続的（手指は冷たいままだが）
・1次性レイノーは全人口の２％に見られる（女性2-9%、男性2-6%）
・2次性レイノーとの鑑別にはnailfold bleedsの有無をチェックする。

② SLE
1. 手掌紅斑：急性型皮疹で、蝶形紅斑と同じくSLE活動性と相関
2. 爪囲紅斑：非特異的でDMやSScでもみられるが、SLEでは活動性とは相関せず、治療後も残る
3. 凍瘡様皮疹 pernio-like eruption：「寒冷刺激により生じるDLE」（角化異常としての鱗屑を伴う）。基本的に慢性型皮疹なのでSLE活動性とは相関せず
4. 蝶形紅斑：酒さ（ロザセア）との鑑別が重要（酒さは(i)毛細血管拡張伴う(ii)温度による変化あり（火照る）(iii)にきび様など。ステロイドの副作用に酒さ様皮膚炎もあり、鑑別に困る時は皮膚生検（皮膚生検で肉芽腫がある））
5. DLE（髪をあげて耳も見る：口唇にできたとき、DLEと思っていると実は有棘細胞がんのこともあるので、注意）

③ 強皮症
・ 強皮症の皮膚の診察では、親指と人さし指で皮膚をつまむよりも、両方の親指で皮膚の厚さを診察するのが一般的
・ スキンスコアは、両方の親指で皮膚を挟んで診察するのが一般的で、正常なら0点、皮膚がわずかでも厚ぼったければ1点、下床との可動性がなければ3点（挟めても動かせない）、1点と3点の間が2点。
1. 手指硬化
2. 爪上皮出血点（nailfold bleeding, NFB）：世界で最初の記載：Sato S et al., Diagnostic significance of nailfold bleeding in scleroderma spectrum disorders. J Am Acad Dermatol. 28(2 Pt 1):198-203,1993.
・ 爪の甘皮のところに点状〜線状の出血
・ 後爪部の毛細血管拡張をダーモスコピーで観察する（太さの不均一→棍棒状→無血管）。
・ 強皮症および強皮症関連疾患（共に約70%）と皮膚筋炎（約50%）で認められる。発症5年以内の早期で認められるが、罹病期間が長くなると無血管になってしまい、見られなくなる。
3. 虫食い状潰瘍（指の表裏だけの観察では見落とす）
4. 毛細血管拡張（1mm径だと意識しないと見落とす）
5. 屈曲拘縮

④ 皮膚筋炎
1. 爪上皮出血点（皮膚筋炎の爪上皮出血は、Gottron徴候と同様に皮膚筋炎の疾患活動性を反映する）、爪囲紅斑
2. Gottron（角化性紅斑、肘や膝、足趾にもみられる）、逆Gottron（関節の屈側面）
3. Mechanic's hand（１指、２指の側面で触るとザラザラしている：Mechanic's handも緩やかだが、皮膚筋炎の疾患活動性を反映する）
4. 耳介周囲の紅班、前頭部・内眼角部・鼻翼周囲の紅斑も特徴的であるが、名前はついていない。

⑤ 抗リン脂質抗体症候群
1. 網状皮斑：真皮下の小動脈の閉塞による（機能的な「火だこ（大理石様皮膚）」との鑑別が重要：火だこの環は閉じているが、血行障害に基づく網状皮斑の環は開いてる）

その他
・ 抗RNA polymerase III抗体は腎crisisと関連する自己抗体であるが、抗RNA polymerase III抗体陽性の場合、ステロイドが皮膚硬化に効くこともある？　
・ EULARのrecommendationに記載されているMTXのSSc皮膚硬化に関するエビデンスは乏しい。
・ 皮下calcinosisについては、比較的最近生じたもので小さければ低用量ワーファリン錠1mg（PT-INRに影響及ぼさない程度）が有効な症例もある。