リウマチ

Dubost JJ, Sauvezie B（フランス）. Late onset peripheral spondyloarthropathy.　J Rheumatol. 1989 Sep;16(9):1214-7.

高齢発症の末梢関節炎型脊椎関節症はDubostとSauvezieにより初めて記載された疾患であり、下肢の高度な浮腫、全身症状、炎症反応高値でNSAIDsに対する反応は不良。高齢発症のRA、PMR with pitting edema、RS3PEとの鑑別が問題になりうる。

ラウル・デュフィ（1877ー1953年）
「色彩の魔術師」巨大壁画「電気の精」
1950年～52年　ステロイド療法を受けるために米国ボストンへ。

山上億良、ルーベンス、フランクリン、 ノーベル、ルノアール、デュフィ、アガサクリ スティなど
http://www.okinawa.med.or.jp/activities/kaiho/kaiho_data/2006/200605/pdf/086.pdf

アントニ・ガウディJIA?
http://ja.wikipedia.org/wiki/アントニ・ガウディ

ヘルマン・ヘッセ Hermann Hesse?

Musculoskeletal Infection
Ultrasound Clinics - Volume 2, Issue 4 (October 2007)

・FUOや人工関節部位の疼痛あれば疑う。
・Total knee arthroplasty =0.5% to 2%だが、chronic medical conditionsやステロイド内服中revision arthroplastyでは10%？
・ 起因菌＝Staphylococcus epidermidis (30% to 43%), Staphylococcus aureus (12% to 23%), mixed flora (10%–11%),%), Streptococcus species (9% to 10%), gram-negative bacilli (3% to 6%), enterococci (3% to 7%), and anaerobes (2% to 11%)（人工肩関節ではPropionibacterium acnesも）
・ 病型
①　Early （術後 3ヶ月以内）
②　Delayed （術後3 to 24 ヶ月）
③　late infection （術後24ヶ月以降）：血行感染のことが多い：局所からの波及もあり得ると思われるが
delayed/late infectionとhardware failureの区別には細菌学的検査とともにエコー（おそらくPETも）有効。

http://www.studentconsult.com/spleen/mnemonics_all.cfm?TopicID=3

Hannah's Cooking Tastes Terrible, So Let's Try Peter's
Remembering the carpals
Distal row, ulnar to radial:
Hamate, Capitate, Trapezoid, Trapezium.
Proximal row, radial to ulnar:
Scaphoid, Lunate, Triquetrum, Pisiform.

Axmann R et al. CTLA-4 directly inhibits osteoclast formation.Ann Rheum Dis. 2008 Jan 18 [Epub ahead of print]

Zaiss MM. Treg cells suppress osteoclast formation: a new link between the immune system and bone. Arthritis Rheum. 2007 Dec;56(12):4104-12.

Nagahama K. The deficiency of immunoregulatory receptor PD-1 causes mild osteopetrosis. Bone. 2004 Nov;35(5):1059-68.

Romas E. et al. Inflammation-induced bone loss: can it be prevented? Rheum Dis Clin North Am. 2006 Nov;32(4):759-73.

[薬剤性肺障害の画像診断上の留意点]
①慢性間質性肺炎の有無
②残存正常肺の量
③呼吸性移動の制限領域

〜既存の肺障害（肺線維症および肺気腫や胸郭異常などによる呼吸運動制限を含む）の有無に注意すると同義？
〜RAの場合、肺障害の判定をどのレベルで行うのか？
胸部単純X線と呼吸機能検査まで？胸部CTまで行った場合、どのレベルの肺病変まで問題視するか？
〜正常肺が少ないと予備力は落ち、重症化しやすいとは考えられるが、発症しやすさとも関連？？（再生機転の亢進、正常部への薬剤集中？？）障害は正常部に優先的に起こる（＝換気障害に伴う血流低下で薬剤が到達しにくい）

[MTX肺のリスクファクターに既存の間質性肺炎は含まれるか]
・RAを対象にしたMTX(low-dose)のメタアナリシスがある？？？
使用上の注意
・リウマトレックスの添付文書上は、間質性肺炎、肺線維症等の肺障害又はその既往歴のある患者においては、症状が再燃又は増悪するおそれがあるので、慎重投与となっている。

[Gold lung]
NSIP pattern 3-like

[LIPにおけるのう胞性肺病変　pulmonary cysts formation in LIP]
◎　Lung cyst formation in lymphocytic interstitial pneumonia: CT features.　J Comput Assist Tomogr. 1994 Sep-Oct;18(5):745-8.
◎　Interstitial Lung Disease in Primary Sjögren Syndrome
Chest - Volume 130, Issue 5 (November 2006)：Multifocal cysts＝17％(n=18)

○妊娠週数と薬剤が胎児へ及ぼす影響
（１）妊娠３週まで　＝All or none 期
（２）妊娠4ー15週　＝器官形成期（催奇形性に対して最も敏感）
　　　 MTXは6-8週の暴露が危険
　　　8-15週：外性器分化や口蓋の閉鎖
（３）妊娠16週-分娩　＝（催奇形性より）胎児毒性が問題

○ステロイド剤の胎児への影響　
　胎盤 11β-hydroxysteroid dehydrogenase (11β-HSD)の活性高く、母胎血中の（コルチゾンや）プレドニンは胎児に移行する前に不活化される（活性体として10％以下）。
　ベタメタゾンやデキサメタゾンは11βHSDでは代謝されない。FDAによるステロイド剤の胎児危険度はプレドニンがＢ。
（リウマチ科39(1),61,2008, 臨床研修プラクティス2008年2月）

◎　Club Rhumatismes et Inflammation (CRI：フランス)：Joint Bone Spine 72 (2005) (Suppl), pp. 49–50
通常の虫歯治療やインプラント導入状態では、必ずしもTNF阻害療法の休薬や中止は必要ないかもしれない。抜歯など感染の可能性のある処置では、休薬と抗生剤投与が薦められる。

[Usual care (caries, scaling)]
There are no data justifying discontinuation of anti-TNFa. therapy, but prophylactic antibiotics may be considered. [Dental care with a risk of infection (extraction, apical granuloma, abscess, etc.)]
Discontinuation of anti-TNFw. therapy is recommended and prophylactic antibiotics should be proposed.
[ Implants]
There is no definite indication to discontinue anti-TNFa therapy, but caution should be exercised with regard to the potential risks of infection.
○　www.australianprescriber.com/magazine/29/3/67/70/
"Minor surgery such as dental procedures does not require cessation of therapy."

? http://www.bad.org.uk/public/leaflets/etanercept.asp (British association of dermatologists)
I am planning to have an operation / dental surgery – what should I do?
Etanercept may increase your risk of getting an infection after a surgical procedure. You must tell the doctor or dentist that you are taking etanercept.

×　Treatment with infliximab: Implications in oral surgery? A case report. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
Volume 45, Issue 6, September 2007, Pages 507-510（英国）. レミケード使用中の外科的なextractionでmandibular osteomyelitisをきたした一例. ただし、mandibular osteomyelitisは抜歯後（抗生剤前投与やステロイドカバーをしている：under local anaesthesia and prophylactic amoxicillin 3 g orally 1 h preoperatively and hydrocortisone 50 mg intramuscularly）すぐに生じたわけではないので、著者らは抜歯の影響は少なく、レミケードのadverse eventであると考えている。

△　http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/medmaster/a602013.htmlでは、外科手術（歯科を含む）では担当医にエンブレルを使っていることを申告するようにと患者アドバイスを記載している。

　一般にはMTXとバクタの併用は避けるべきと記載されることが多い（あるいはとても注意して併用するように）
（Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed. 59章）.
Trimethoprim-sulfamethoxazole should be avoided, or used with extreme caution, because of possible hematologic toxicity with MTX.
[Thomas MH, Gutterman LA: Methotrexate toxicity in a patient receiving trimethoprim-sulfamethoxazole. J Rheumatol 1986; 13:440]
Mechanisms for this toxicity include：
① an additive antifolate effect from trimethoprim
② decreased MTX clearance due to inhibition of tubular secretion by sulfamethoxazole,
③ altered MTX plasma protein binding.

　一方、メイヨーのThomas CFとLimper AHはメトトレキサート服用患者のカリニ肺炎の予防にST合剤（sulfamethoxazole-trimethoprim）を用いることは禁忌であるという考えは古いかもしれないとNEJM June 10、2487-3498, 2004に記載している(p2489)。
　引用文献はLangford CAらのAm J Med 2003; 114:463-9である。この論文で、Langford CAらは週25mgのMTX投与患者（42 patients with active Wegener's granulomatosis：Use of a cyclophosphamide-induction methotrexate-maintenance regimen for the treatment of Wegener's granulomatosis: extended follow-up and rate of relapse）にST合剤予防投与を行ったが、重篤な血液障害は認められなかった（ただし、副作用対策として、葉酸は1mg/日で連日投与またはthe day after receiving MTXにロイコボリンを投与し、血算と肝機能検査は注意深くフォローされていた）

理想的には外科手術の4週間前にアダリムマブを中止し、術後の再開は少なくとも2週間後待ち、創部に問題ないことを確認する（EULAR 2007 by Dixon et al）。
Adalimumab should ideally be stopped four weeks prior to surgery and recommenced at least two weeks post surgery or later if the wound is not closed and clean.