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抗CCP抗体の免疫グロブリンisotypeの臨床的意義
van der Woude D et al. The ACPA isotype profile reflects long-term radiographic progression in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 69(6):1110-6,2010
抗CCP抗体の有無は関節破壊の予後予測因子であることは確立しているが、抗CCP抗体の抗体価も重要であるとされる（有無も濃度も各患者での変動は少なくむしろ一定であるとされる）。このペーパーではさらに抗CCP抗体の免疫グロブリンisotype数も関節破壊の予後予測因子であることが報告されている。
RA発症時に多くの免疫グロブリンisotype（IgM, IgA, IgG1-4）からなる抗CCP抗体を有する場合、関節破壊の予後は不良になる（isotype数が一つ増えると関節破壊は1.4倍）。抗CCP抗体の抗体価を揃えて解析しても、結果は同じで、抗CCP抗体の免疫グロブリンisotype数が多いほど関節破壊は進行する。
その他：
・isotypeのプロフィールは分類不能関節炎からRA発症に至る過程ではむしろ不変。
・IgM型anti-CCP AbはIgG型anti-CCP Abと共存しうること、経過中にIgM型anti-CCP Abが（再）活性化する例もあることから、新規のシトルリン化ペプチドに対する免疫応答がRAでは持続的に発生している可能性がある。
・老人性紫斑病 senile purpura (Bateman's purpura), which results from long treatment with systemic corticosteroid.
・Wegener肉芽腫と眼瞼のXanthelasmaとの関係：Xanthelasma was found to be associated with longstanding granulomatous orbital and periorbital infiltration.
Circulating immune complexes contain citrullinated fibrinogen in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther2008, 10:R94（Zhao Xら（Gregersen も共著、カリフォルニア、米国））
このペーパーで、 Zhaoらは血漿中のC1q-binding ICs中にcitrullinated fibrinogenが含まれることを示した（液層クロマトグラフィーなどを用いてICsを分画して、抗原を含むICの成分分析を行っている）。このcitrullinated fibrinogenを含むC1q-ICは補体もとっている。
RAにおけるcitrullinated fibrinogenはMasson-Bessière CらがRA滑膜にcitrullinated fibrin（フィブリノゲン？）が存在することを示した報告に始まる（J Immunol 2001, 166:4177-4184. ）。RA関節液の citrullinated fibrinogenはTakizawa Yら（Ann Rheum Dis. 2006 Aug;65(8):1013-20. Epub 2006 Jan 31）の報告が最初で、Tabushi Yら（Ann Clin Biochem. 2008 Jul;45(Pt 4):413-7）も報告している。
Zhaoらの報告から、van VenrooijとPruijnはEditorialでThe rheumatoid arthritis (RA) cycleを提唱している。すなわち、RAでは何らかの誘因による細胞死により（dead cellsの処理機構不全によるnecrosisも想定している）、細胞内でシトルリン化されたペプチドとともに活性化されたPADIが細胞外に放出され、活性化PADIにより細胞外ペプチドもシトルリン化される。そしてShared epitopeを有する個体ではシトルリン化ペプチドが抗原提示され、ACPAが産生される。その結果、ICsが形成される。ICsは補体レセプターやFcgRを介して炎症を惹起し、炎症性サイトカイン産生、免疫担当細胞のリクルートメントをおこし、さらに炎症を遷延化し悪循環させると考えている（The rheumatoid arthritis (RA) cycle）。
メモ
○ 一般にネオーラルのトラフ（C0)が200 ng/mLを超えると副作用が出やすいと報告されている（Pharmacotherapy 1998;18:282-7）。
○ 皮膚筋炎に伴う間質性肺炎ではトラフを160-200 ng/mLにすると良いとの報告はあった（J Rheumatol 1999;26:1527-33）。
○ ネオーラルの2-h postdose blood concentration (C2) monitoringを行い、皮膚筋炎に伴う急性間質性肺炎治療でネオーラルを早く開始し、C2を1,000 ng/mLと維持することが、予後改善と関連していた（J Rheumatol 35(2):254-259,2008）。
SLE
(1)角質増殖hyperkeratosis / 毛孔の角栓
(2)表皮の萎縮・非薄化
(3)基底膜の液状変性
(4)血管周囲炎
一方、Sjogrenでは表皮の変化はあまり無い：角化や表皮萎縮目立たず
分枝状皮斑（livedo racemosa）：四肢に樹枝状で，環は閉じていない（動脈）
網状皮斑（livedo reticularis）は四肢に淡紅色，網目状の持続性紅斑としてみられる（静脈）
A Long-Running Mystery, the Common Cramp
http://www.nytimes.com/2008/02/14/health/nutrition/14BEST.html?_r=1&ex=1361077200&en=8656773244ca38d6&ei=5088&partner=rssnyt&emc=rss&oref=slogin
Folate deficiency and cotrimoxazole prophylaxis during HIV infection.
Int Conf AIDS. 1993 Jun 6-11; 9: 387 OBJECTIVE: To evaluate the effect of long-term cotrimoxazole (TMP/SMX) prophylaxis on folate metabolism. METHODS: Open study concerns HIV1 seropositive adults, not supplemented with folic or folinic acid, at risk for Pneumocystis carinii pneumonia (CD4 count below 200/mm3 or < 20%), receiving since at least 3 months TMP/SMX (160 mg/800 mg twice a day) or aerosolized pentamidine (group control). Patients with initial low serum or/and erythrocyte folate level were excluded. RESULTS: Patients of the two groups (41 in TMP/SMX group, 36 in pentamidine group) were comparable for clinical features, initial CD4 count, zidovudine treatment and follow-up duration (3-26 months, mean 13). In group receiving TMP/SMX, severe folate deficiency (serum folate < 4 nmol/ml and/or erythrocyte folate < 300 nmol/ml) was observed in 15% (6 cases, all with wasting syndrome). Severe folate deficiency was not observed in pentamidine group (p < 0.05). CONCLUSION: These findings suggest that folinic acid should not be systematically added to prophylactic regimens using cotrimoxazole, except for patients with wasting syndrome.
Verpoort KNl et al. Fine specificity of the anti-citrullinated protein antibody response is influenced by the shared epitope alleles.
Arthritis Rheum. 2007 Dec;56(12):3949-52（オランダ）.
Verpoort KNlらはHLA-DRのshared epitopeが抗シトルリン化ビメンチン抗体、抗シトルリン化フィブリノゲン抗体に与える影響を検討している（ともに合成ペプチドを抗原に使用）。
二つのコホートの解析を行い、抗シトルリン化ビメンチン抗体産生に対するSEのオッズ日は4.95-5.05と高値であった。一方、シトルリン化フィブリノゲン抗体産生に与えるオッズ比は1.19-1.71と低く二つのコホートをまとめて解析すると有意差は消失した。従って、 HLA-DRのSEは抗シトルリン化ペプチド抗体産生の特異性に影響を与えimmune response geneとして作用している。
Annette H. M. van der Helm-van Mil et al. The HLA-DRB1 shared epitope alleles are primarily a risk factor for anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and are not an independent risk factor for development of rheumatoid arthritis (Arthritis & Rheumatism Volume 54, Issue 4, Pages 1117-1121,2006 オランダ)
分類不能関節炎 (n = 570) からのRA発症リスクを解析した論文である。 ＳＥの有無に関わりなく、抗CCP抗体はUAからのRA発症と関連していた。抗CCP抗体陽性症例においては、ＳＥは抗CCP抗体の抗体価との関連が認められた（ひとつか二つかは無関係であり、SEはdominantに抗体価に影響していた）。
Inflammatory abdominal aortic aneurysm
JAMA Volume 297(4), 24/31 January 2007, p 395–400
○5% to 10% of all cases of AAA
○"inflammatory AAA": Br J Surg. 1972;59:609–614
the triad of gross pathologic findings in inflammatory AAA： (1) a thickened aneurysm wall（0.5 to 3.0 cm）
(2) intense perianeurysmal and retroperitoneal fibrosis
(3) extensive adhesions involving surrounding organs
○“chronic periaortitis.” : (1) inflammatory AAA, (2) idiopathic retroperitoneal fibrosis, and (3) a combination of the 2 disorders.
○Differential Diagnosis
inflammatory AAA＝AAA with intense periaortic and retroperitoneal fibrosis and inflammation
DDx
・Systemic vasculitis.
Takayasu aortitis
Temporal arteritis
Cogan syndrome
・Other nonrheumatic diseases can cause aortic aneurysms but without periaortitis)
Marfan syndrome
Ehlers-Danlos syndrome
cystic medial necrosis
infections (salmonella, syphilis)
