リウマチ

健常人のparvovirus B19感染の臨床症状は2峰性である。すなわち、ウイルス血症の時期は発熱や倦怠感など全身症状が主体である。その後中和抗体が産生され（およそ感染後2週間）、III型アレルギー機序により紅斑と多関節炎を生じる。
小児のparvovirus B19感染では紅斑が主体であり、伝染性紅斑（Fifth disease）をきたす。成人のparvovirus B19初感染では紅斑よりも関節炎が主体となるが、伝染性紅斑の平手打ち紅斑も成人初感染例の関節炎も、その機序は免疫複合体の沈着によるIII型アレルギーである。

追記
・ パルボウイルスB19のレセプターは赤血球P抗原であり、感染成立は赤芽球でのみ起こる。パルボウイルスB19感染により末梢血の網状赤血球は一時的に消失するが、健常人ではHbの低下は殆どきたさない。
しかし、遺伝性球状赤血球症や鎌状赤血球症など造血が亢進している患者では、パルボウイルスB19感染により極度の貧血に陥る。その後、中和抗体が産生されウイルスが排除されれば貧血は改善する。この一過性のcrisis（急性の赤芽球癆）は遺伝性球状赤血球症や鎌状赤血球症患者にとって一生に一度経験する重大なイベントである。一方、免疫不全患者にパルボウイルスB19が感染した場合、中和抗体が産生されなければ、パルボウイルスB19が排除されず持続感染するので、貧血は持続する（慢性の赤芽球癆）。
・ パルボウイルスB19のレセプターである赤血球P抗原は胎盤、胎児心筋にも発現している。従って、母体のパルボウイルスB19感染により胎児にパルボウイルスB19が感染すると貧血および心筋障害により（非免疫性）胎児水腫（hydrops fetalis）をきたしうる。

NEJM 350(6):586,2004

Wegener肉芽腫症における難聴

（１）Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.148章
・Wegener肉芽腫症の耳症状は側頭骨内の中耳（middle ear）と乳突巣（mastoid）の病変が主体である。
　まず、耳管（eustachian tube）の閉塞により漿液性中耳炎（serous otitis media）をきたし、その結果伝音性難聴を呈する。さらに、化膿性の中耳炎（ purulent otitis media）も合併しうるし、肉芽腫が中耳やmastoidを直接傷害することもある。
　炎症が進展すると内耳や顔面神経の障害を呈することもあり、この場合急速に感音性難聴すすみ、前庭機能障害をきたすこともある。

（２）Curr Opin Rheumatol 2001, 13:3–11
・Wegener肉芽腫症の主たる耳症状は漿液性中耳炎（serous otitis
media）であり伝音性難聴をきたす。漿液性中耳炎の原因は耳管の炎症や鼻汁刺激による機能不全である。
　さらには、化膿性中耳炎を呈することもあるし、中耳や乳突巣（middle ear and mastoid cavity）に肉芽腫を生じることもある（まれに、肉芽腫が鼓膜を通してみえる例もある）。

　感音性難聴も少なからず認められ、数日から数週で難聴が進行する。感音性難聴の成因は不明であるが、①中耳炎に伴う液性因子が卵円窓（round window）を通じて内耳に影響する可能性、②内耳への肉芽腫の直接浸潤、③内耳血管炎などが想定される。感音性難聴が残存するような症例では耳鳴りを呈することがあるが、回転性めまいは稀である。中耳炎に関連して顔面神経麻痺をきたすこともある（主に片側性）。

（３）Hearing loss in Wegene's Granulomatosis (25:833-837 Otology & Neurology, Vol.25, No5,2004)
　Wegener肉芽腫症36名に聴力検査をしたところ、Hearing lossが20名に検出された(sensorineural 17, conductive 12)。免疫抑制療法にて、conductive hearing loss12名のうち聴力は7名で改善したが（2人悪化、3人不変）、sensorineural hearing loss 17名のうち聴力が改善したのは3名のみ（4人悪化、10人不変）。

膠原病の皮膚症状（教育講演聴講時のメモ）

① Raynaud現象
・白→紫→赤の色調変化であるが、赤のフェーズは持続的（手指は冷たいままだが）
・1次性レイノーは全人口の２％に見られる（女性2-9%、男性2-6%）
・2次性レイノーとの鑑別にはnailfold bleedsの有無をチェックする。

② SLE
1. 手掌紅斑：急性型皮疹で、蝶形紅斑と同じくSLE活動性と相関
2. 爪囲紅斑：非特異的でDMやSScでもみられるが、SLEでは活動性とは相関せず、治療後も残る
3. 凍瘡様皮疹 pernio-like eruption：「寒冷刺激により生じるDLE」（角化異常としての鱗屑を伴う）。基本的に慢性型皮疹なのでSLE活動性とは相関せず
4. 蝶形紅斑：酒さ（ロザセア）との鑑別が重要（酒さは(i)毛細血管拡張伴う(ii)温度による変化あり（火照る）(iii)にきび様など。ステロイドの副作用に酒さ様皮膚炎もあり、鑑別に困る時は皮膚生検（皮膚生検で肉芽腫がある））
5. DLE（髪をあげて耳も見る：口唇にできたとき、DLEと思っていると実は有棘細胞がんのこともあるので、注意）

③ 強皮症
・ 強皮症の皮膚の診察では、親指と人さし指で皮膚をつまむよりも、両方の親指で皮膚の厚さを診察するのが一般的
・ スキンスコアは、両方の親指で皮膚を挟んで診察するのが一般的で、正常なら0点、皮膚がわずかでも厚ぼったければ1点、下床との可動性がなければ3点（挟めても動かせない）、1点と3点の間が2点。
1. 手指硬化
2. 爪上皮出血点（nailfold bleeding, NFB）：世界で最初の記載：Sato S et al., Diagnostic significance of nailfold bleeding in scleroderma spectrum disorders. J Am Acad Dermatol. 28(2 Pt 1):198-203,1993.
・ 爪の甘皮のところに点状〜線状の出血
・ 後爪部の毛細血管拡張をダーモスコピーで観察する（太さの不均一→棍棒状→無血管）。
・ 強皮症および強皮症関連疾患（共に約70%）と皮膚筋炎（約50%）で認められる。発症5年以内の早期で認められるが、罹病期間が長くなると無血管になってしまい、見られなくなる。
3. 虫食い状潰瘍（指の表裏だけの観察では見落とす）
4. 毛細血管拡張（1mm径だと意識しないと見落とす）
5. 屈曲拘縮

④ 皮膚筋炎
1. 爪上皮出血点（皮膚筋炎の爪上皮出血は、Gottron徴候と同様に皮膚筋炎の疾患活動性を反映する）、爪囲紅斑
2. Gottron（角化性紅斑、肘や膝、足趾にもみられる）、逆Gottron（関節の屈側面）
3. Mechanic's hand（１指、２指の側面で触るとザラザラしている：Mechanic's handも緩やかだが、皮膚筋炎の疾患活動性を反映する）
4. 耳介周囲の紅班、前頭部・内眼角部・鼻翼周囲の紅斑も特徴的であるが、名前はついていない。

⑤ 抗リン脂質抗体症候群
1. 網状皮斑：真皮下の小動脈の閉塞による（機能的な「火だこ（大理石様皮膚）」との鑑別が重要：火だこの環は閉じているが、血行障害に基づく網状皮斑の環は開いてる）

その他
・ 抗RNA polymerase III抗体は腎crisisと関連する自己抗体であるが、抗RNA polymerase III抗体陽性の場合、ステロイドが皮膚硬化に効くこともある？　
・ EULARのrecommendationに記載されているMTXのSSc皮膚硬化に関するエビデンスは乏しい。
・ 皮下calcinosisについては、比較的最近生じたもので小さければ低用量ワーファリン錠1mg（PT-INRに影響及ぼさない程度）が有効な症例もある。

memo

Electroconvulsive Therapy (in conjunction with cyclophosphamide) for Catatonia in Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus
The Journal of ECT: June 2010 - Volume 26 - Issue 2 - pp 143-144

　
Psychosis due to systemic lupus erythematosus: characteristics and long-term outcome of this rare manifestation of the disease.
J. M. Pego-Reigosa et al. Rheumatology 2008 47(10):1498-1502.

[患者]
485名のSLE患者でACR definition for psychosis due to lupusを満たしたのは11例（2.3%）；８割がdelusion妄想、約半数でparanoid 妄想型統合失調症：また８割でhallucinations幻覚あり。
（one patient with schizophrenia, one patient with possible brief psychotic disorder and two patients with bipolar disorderは除外）

Lupus psychosisで発症したのが60％、80%は発症1年以内にLupus psychosisを呈していた。また、90%以上で多臓器障害（皮疹は90%）を伴っていてSLEの活動性マーカーも上昇していた＊。抗リン脂質抗体陽性は10%

＊一般にはCNS lupusは補体・補体価や抗DNA抗体など一般的な血清学的マーカーとは必ずしも相関しないと思われるが（血清抗リボゾームP抗体や髄液IL6は関連するが）、このUniversity of College of Londonのレジストリーでは相関していた。

[治療内容]Treatment at the psychosis diagnosis
①　ステロイド　Corticosteroids
Six (60%) of the patients needed treatment with high doses of intravenous methylprednisolone (1 g/day x 3 days) at the time of diagnosis with lupus psychosis. In all the cases, psychosis was the main lupus indication for this treatment. Four (40%) patients were treated with oral prednisolone (0.5–1 mg/kg/day).

②　免疫抑制薬　Immunosuppressives
Four (40%) of the patients were treated with monthly intravenous cyclophosphamide (750–1000 mg x 1–3 months). Eight (80%) patients received treatment with AZA, four of them as first immunosuppressive agent and the other four as maintenance therapy after cyclophosphamide infusions.

③　その他　Other SLE treatments 血漿交感など
Three patients (30%) were treated with plasma exchange.

④　向精神薬　Psychiatric medications
全ての症例で向精神薬が処方されていた：All the patients were treated with anti-psychotic agents, chlorpromazine and haloperidol being the most commonly used. Anti-depressants and anxiolytics were indicated in nine and four patients, respectively.

[予後]
向精神薬（全例）と強力な免疫抑制療法（過半数）により70%が寛解しており（残り30％は慢性化）、予後は比較的良好であった。Long-term outcome appears to be favourable after intensive immunosuppressive treatment.

抗CCP抗体の免疫グロブリンisotypeの臨床的意義
van der Woude D et al. The ACPA isotype profile reflects long-term radiographic progression in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 69(6):1110-6,2010

抗CCP抗体の有無は関節破壊の予後予測因子であることは確立しているが、抗CCP抗体の抗体価も重要であるとされる（有無も濃度も各患者での変動は少なくむしろ一定であるとされる）。このペーパーではさらに抗CCP抗体の免疫グロブリンisotype数も関節破壊の予後予測因子であることが報告されている。

RA発症時に多くの免疫グロブリンisotype（IgM, IgA, IgG1-4）からなる抗CCP抗体を有する場合、関節破壊の予後は不良になる（isotype数が一つ増えると関節破壊は1.4倍）。抗CCP抗体の抗体価を揃えて解析しても、結果は同じで、抗CCP抗体の免疫グロブリンisotype数が多いほど関節破壊は進行する。

その他：
・isotypeのプロフィールは分類不能関節炎からRA発症に至る過程ではむしろ不変。
・IgM型anti-CCP AbはIgG型anti-CCP Abと共存しうること、経過中にIgM型anti-CCP Abが（再）活性化する例もあることから、新規のシトルリン化ペプチドに対する免疫応答がRAでは持続的に発生している可能性がある。