リウマチ

・ニューモシスチス肺炎はreactivation（何年も前、例えば幼児期の感染の時に定着したstrainの再活性化）か？最近の感染か（recently acquired strain）？
>これまでは reactivationと考えられてきたが、病原体のスルファ・スルフォン剤の標的遺伝子変異の検討（HIVに伴う初発のPCPでも変異を有する病原体が50%以上で検出される）や小規模の集団発生において病原体にoligoclonalityがあることなどから、少なくとも一部のPCPはde novo感染と想定される。

・Pneumocystis jirovecii の発音　yee row vet zee（JAMA 301(24),2578,2009）

・ステロイド治療における基準に、少なくとも20mgのプレドニンを１ヶ月以上投与する際にPCP予防を考えるというペーパーもある（Mayo Clin Proc 1996 71(1):102）.

ー　2005年のガイドラインでは、一次予防の目安として（体重50kgとして）、50才以上、プレドニン60mg以上または免疫抑制薬併用の40mg以上（20mg以下で中止検討）、免疫抑制薬投与中のリンパ球数500以下などがあげられている。

Lupus associated cytopeniaにsplenectomyを考慮するにあたっては、有効性（再発率含む）と合併症に留意する必要がある。

（１）Hall S; McCormick JL Jr; Greipp PR; Michet CJ Jr; McKenna CH. Splenectomy does not cure the thrombocytopenia of systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med 1985 Mar;102(3):325-8.
14例のCase series（1960〜1982年）：ITPの場合と異なり、ループスに伴う血小板減少に脾摘を施行した場合には再発が問題で（術後1〜54 ヶ月）、このcase seriesでは内科的な再治療なしに 血小板数を維持できたのは14例中2例であった。

（２）You YN; Tefferi A; Nagorney DM. Outcome of splenectomy for thrombocytopenia associated with systemic lupus erythematosus. Ann Surg 2004 Aug;240(2):286-92.
25例のメイヨークリニックのcase series（1975 〜2001年）：早期の部分的〜完全寛解率は 88%であった. 中間値6.6年のフォローでは、64%が部分的〜完全寛解を維持した。再発率は36%であったが、その約半数は内科的治療に反応した。中間値9.5年の経過観察期間中に9例が死亡しており、潜在的に予後不良なグループであるが、脾摘と内科治療をあわせれば、84%で血小板減少がある程度コントロールされていた。このメイヨーの報告では、ループスに伴う治療抵抗性の血小板減少に対して、脾摘は安全で有効な治療法であると結論されている（ CONCLUSION: Splenectomy should be considered safe and efficacious for thrombocytopenia associated with SLE）.

Akpek G et al. Comparative response to splenectomy in Coombs-positive autoimmune hemolytic anemia with or without associated disease. Am J Hematol. 1999 Jun;61(2):98-102.

Gomard-Mennesson E et al. Treatment of isolated severe immune hemolytic anaemia associated with systemic lupus erythematosus: 26 cases. Lupus. 2006;15(4):223-31.

G Wolbink et al. Relationship between serum trough infliximab levels, pretreatment C reactive protein levels, and clinical response to infliximab treatment in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2005 May; 64(5): 704–707.

この論文でWolbinkらは14週までのレミケードのトラフを測定し、トラフ値とレミケードの初期有効性は正の関係、トラフ値と治療開始時のCRP値とは負の関係にあることを示していた。治療開始時のCRP値が高いことは体内の総TNFα産生量が多いとみなして、標的となるTNFα量が多い症例（＝治療開始時のCRP値が高い場）では高用量のレミケードから治療開始した方がいいのではないかと提言している（長期的にはレミケードのトラフと有効性は必ずしも相関しなくなるが、治療開始３か月までの初期治療期間ではレミケードのトラフは有効性と関連する可能性がある）。