リウマチ

側頭動脈炎（巨細胞性動脈炎）の眼科症状

側頭動脈炎による失明の原因としては、内頸動脈系の眼動脈の枝（branches）である短後毛様体動脈（short posterior ciliary arteries）の血管炎による前部虚血性視神経症（Arteritic anterior ischemic optic neuropathy (arteritic AION)）の頻度が最も高い。
網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occulusion, CRAO）や後部虚血性視神経症（PION）や皮質盲（cortical blindness）は少ない。

PS1 : non-arteritic AION=atherosclerosis, embolic events, transient hypotension（AION全体に占めるGCAの割合は5%以下）

PS 2: PION＝視神経鞘 軟膜 毛細血管叢 穿通枝の閉塞による球後視神経の（retrobulbarな視神経の）障害

bookmark:
http://brain.oxfordjournals.org/cgi/reprint/82/3/377.pdf
http://www.missionforvisionusa.org/anatomy/2006/03/what-is-blood-supply-to-choroid.html
http://www4.ocn.ne.jp/~nurophth/o_aion.htm

Harris J, Vaughan JH: Transfusion studies in rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1961, 4:47-55（単純な自己抗体の輸注（たぶん抗CCP抗体を含む）では健常人に関節リウマチは移入されない）

Transfer of sera from patients with active RA failed to induce arhtritis in the recipients, suggesting that autoantibodies did not represent major effector mechanisms in RA.

・ニューモシスチス肺炎はreactivation（何年も前、例えば幼児期の感染の時に定着したstrainの再活性化）か？最近の感染か（recently acquired strain）？
>これまでは reactivationと考えられてきたが、病原体のスルファ・スルフォン剤の標的遺伝子変異の検討（HIVに伴う初発のPCPでも変異を有する病原体が50%以上で検出される）や小規模の集団発生において病原体にoligoclonalityがあることなどから、少なくとも一部のPCPはde novo感染と想定される。

・Pneumocystis jirovecii の発音　yee row vet zee（JAMA 301(24),2578,2009）

・ステロイド治療における基準に、少なくとも20mgのプレドニンを１ヶ月以上投与する際にPCP予防を考えるというペーパーもある（Mayo Clin Proc 1996 71(1):102）.

ー　2005年のガイドラインでは、一次予防の目安として（体重50kgとして）、50才以上、プレドニン60mg以上または免疫抑制薬併用の40mg以上（20mg以下で中止検討）、免疫抑制薬投与中のリンパ球数500以下などがあげられている。

Lupus associated cytopeniaにsplenectomyを考慮するにあたっては、有効性（再発率含む）と合併症に留意する必要がある。

（１）Hall S; McCormick JL Jr; Greipp PR; Michet CJ Jr; McKenna CH. Splenectomy does not cure the thrombocytopenia of systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med 1985 Mar;102(3):325-8.
14例のCase series（1960〜1982年）：ITPの場合と異なり、ループスに伴う血小板減少に脾摘を施行した場合には再発が問題で（術後1〜54 ヶ月）、このcase seriesでは内科的な再治療なしに 血小板数を維持できたのは14例中2例であった。

（２）You YN; Tefferi A; Nagorney DM. Outcome of splenectomy for thrombocytopenia associated with systemic lupus erythematosus. Ann Surg 2004 Aug;240(2):286-92.
25例のメイヨークリニックのcase series（1975 〜2001年）：早期の部分的〜完全寛解率は 88%であった. 中間値6.6年のフォローでは、64%が部分的〜完全寛解を維持した。再発率は36%であったが、その約半数は内科的治療に反応した。中間値9.5年の経過観察期間中に9例が死亡しており、潜在的に予後不良なグループであるが、脾摘と内科治療をあわせれば、84%で血小板減少がある程度コントロールされていた。このメイヨーの報告では、ループスに伴う治療抵抗性の血小板減少に対して、脾摘は安全で有効な治療法であると結論されている（ CONCLUSION: Splenectomy should be considered safe and efficacious for thrombocytopenia associated with SLE）.

Akpek G et al. Comparative response to splenectomy in Coombs-positive autoimmune hemolytic anemia with or without associated disease. Am J Hematol. 1999 Jun;61(2):98-102.

Gomard-Mennesson E et al. Treatment of isolated severe immune hemolytic anaemia associated with systemic lupus erythematosus: 26 cases. Lupus. 2006;15(4):223-31.

G Wolbink et al. Relationship between serum trough infliximab levels, pretreatment C reactive protein levels, and clinical response to infliximab treatment in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2005 May; 64(5): 704–707.

この論文でWolbinkらは14週までのレミケードのトラフを測定し、トラフ値とレミケードの初期有効性は正の関係、トラフ値と治療開始時のCRP値とは負の関係にあることを示していた。治療開始時のCRP値が高いことは体内の総TNFα産生量が多いとみなして、標的となるTNFα量が多い症例（＝治療開始時のCRP値が高い場）では高用量のレミケードから治療開始した方がいいのではないかと提言している（長期的にはレミケードのトラフと有効性は必ずしも相関しなくなるが、治療開始３か月までの初期治療期間ではレミケードのトラフは有効性と関連する可能性がある）。

T Watanabe et al. Serum (1→3) β‐d‐Glucan as a Noninvasive Adjunct Marker for the Diagnosis of Pneumocystis Pneumonia in Patients with AIDS. Clinical Infectious Diseases 2009;49:1128–1131

このペーパーでWatanabe らはHIVに伴うニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia (PCP)、111例）のβ-Dグルカン値と、PCPの無いHIVのβ-Dグルカン値を比較した。 その結果、両者を区別するためのROC解析に基づくカットオフ値は23.2 pg/mLであった。

Tasaka S らはHIVや自己免疫疾患に伴うPCP診断のβ-Dグルカンのcutoff値を31.1 pg/mlと報告している（Chest 2007;131(4):1173-80）.自己免疫疾患に伴うPCPとHIV感染に伴うPCPの臨床像は異なるが、これらのカットオフ値（23.2〜31.1 pg/ml）は膠原病診療においても参考になると思われる。

(1) A Mechanism for Pentamidine-Induced Hyperkalemia: Inhibition of Distal Nephron Sodium Transport. Ann Intern Med 1995 | Volume 122 Issue 2 | Pages 103-106

(2) Trimethoprim is structurally related to the potassium-sparing diuretic agent amiloride, of which the similarity allows trimethoprim at high concentrations to block amiloride-sensitive sodium channels and function like a potassium-sparing diuretic.
・Choi MJ et al. Trimethoprim-induced hyperkalemia in a patient with AIDS. N Engl J Med (1993) 328:703–6.
・Schlanger LE et al. K(+)-sparing diuretic actions of trimethoprim: inhibition of Na+ channels in A6 distal nephron cells. Kidney Int (1994) 45:1070–6.
・Fonseca P et al. The effect of trimethoprim on sodium transport across the frog skin epithelium. Eur J Pharmacol (1991) 207:337–43.
・Mohan S et al. Influence of concomitant prednisolone on trimethoprim-associated hyperkalaemia.J Antimicrob Chemother. 2009 Oct;64(4):850-2. Epub 2009 Aug 4（ステロイド併用群はバクタ単独に比して、予期せず、高カリウム血症の頻度が高かった：Mohanらは未知の相互作用またはステロイドの異化亢進の可能性を想定している）.

Wegener症候群において視神経症optic neuropathyを生じる機転
Arthritis Care Res 61(8),1133-1139,2009

（１）眼窩内腫瘤による視神経圧迫 （compression of the optic nerve from an inflammatory mass within the orbit）
（２）視神経自体の肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation of the optic nerve itself）
（３）後毛様体動脈の血管障害による前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy from vascular compromise of the posterior ciliary artery. The last mechanism is analogous to the most common pathway through which patients with giant cell arteritis lose vision.

memo orbital apex syndrome（眼窩尖端部症候群）

鑑別診断
ーInflammatory
・Wegener's granulomatosis
・Giant cell arteritis
・Churg-Strauss syndrome
・Sarcoidosis
ーInfectious
・Fungi
・Bacteria
・Viral
ーNeoplastic
ーCavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）

Deep, aching orbital pain, diplopia, conjunctival injection, proptosis, loss of vision, ocular motor dysfunction, or combinations of these features.

Severe orbital apex syndromes: Full ptosis, a dilated pupil, and a numb eye that does not move in any direction.

Owing to the Lesion located at the apex of the orbit adjacent to the carotid artery and cavernous sinus, the region through which cranial nerves II, III, IV, VI, and V1 course

Arthritis Care & Research
Volume 61, Issue 8, Pages 1133-1139