リウマチ

The ‘Nocebo’ Effect
Consumers may think it's wise to read the warning labels on medications they take, but doing so can trigger the very symptoms they’ve read about, a phenomenon called the “nocebo effect,” The Wall Street Journal reports.

Wall Street Journal Tuesday, November 18, 2008
http://online.wsj.com/article/SB122696995090235703.html

placebo反応の逆で、否定的な結果を信じ込んでいるために、新たな症状の出現や悪化という結果をもたらす反応

The Rheumatologists Oct 2008、page 20 でCA Langford（クリーブランド、米国）はMTX投与下のWegener肉芽腫患者で、ニューモシスチス肺炎予防目的のバクタは安全に投与できていると記載している。
　The most important role of T/S is in preventing Pneu-
mocystis pneumonia, which can occur in 10% of WG pa-
tients receiving induction therapy. For patients on MTX, T/S
has been safely given at prophylactic doses of trimethoprim
160 mg/sulfamethoxazole 800 mg three times a week or
trimethoprim 80 mg/sulfamethoxazole 400 mg daily.

ＰＳ　バクタ＝
スルファメトキサゾール400mg
トリメトプリム80mg

ＰＳ
MTX投与下のニューモシスチス肺炎予防目的のバクタ併用
一般にはMTXとバクタの併用は避けるべきと記載されることが多い（あるいはとても注意して併用するように）
（Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed. 59章）.
Trimethoprim-sulfamethoxazole should be avoided, or used with extreme caution, because of possible hematologic toxicity with MTX.
[Thomas MH, Gutterman LA: Methotrexate toxicity in a patient receiving trimethoprim-sulfamethoxazole. J Rheumatol 1986; 13:440]
Mechanisms for this toxicity include：
① an additive antifolate effect from trimethoprim
② decreased MTX clearance due to inhibition of tubular secretion by sulfamethoxazole,
③ altered MTX plasma protein binding.

　一方、メイヨーのThomas CFとLimper AHはメトトレキサート服用患者のカリニ肺炎の予防にST合剤（sulfamethoxazole-trimethoprim）を用いることは禁忌であるという考えは古いかもしれないとNEJM June 10、2487-3498, 2004に記載している(p2489)。
　引用文献はLangford CAらのAm J Med 2003; 114:463-9である。この論文で、Langford CAらは週25mgのMTX投与患者（42 patients with active Wegener's granulomatosis：Use of a cyclophosphamide-induction methotrexate-maintenance regimen for the treatment of Wegener's granulomatosis: extended follow-up and rate of relapse）にST合剤予防投与を行ったが、重篤な血液障害は認められなかった（ただし、副作用対策として、葉酸は1mg/日で連日投与またはthe day after receiving MTXにロイコボリンを投与し、血算と肝機能検査は注意深くフォローされていた）

Lin P et al. (シカゴ、米国）Immunologic Markers as Potential Predictors of Systemic Autoimmune Disease in Patients with Idiopathic Scleritis. American Journal of Ophthalmology 2008 Mar;145(3):Pages 463-471.
・強膜炎で眼科受診された119名のうち、原因不明とされた91名について、その後11名がRAと診断された：91名中70名でリウマトイド因子が測定されていて、19名が陽性、そのうちの10名が平均10ヶ月後にRAと診断されていた。リウマトイド因子陰性患者からも1名がRAを発症していてあわせて11名（→RA発症予測にはリウマトイド因子測定が有用）。
・また、70名のうち5名がその後Wegenerを発症した（予測にはANCA測定が有用）。

1937年にBehçetが初めて記載した。かつては本邦のぶどう膜炎背景疾患の第１位であった。歴史的にはシクロスポリンの導入により視力予後は改善した（1983年当時は10mg/kg、腎障害とNeuro- Behçetのため、その後5mg/kg）。
[疫学]　眼科フォローでは男性が女性より2-3倍多い?。1990年後半以降、特定疾患新規登録者数は減少傾向にある。
[分類]　国際分類では（Lancet, 1990年）、再発性アフタ性口内炎（> 3回/年）が重視され、再発性アフタ性口内炎が必須で、プラス再発性陰部潰瘍、眼症状、皮膚症状、Pathergy反応の4項目中2項目以上で診断。
[病因]　病因は不明であるが、環境要因と遺伝要因が重要。遺伝要因としてはHLA-B51が知られる。一方、Behçet病は海外日系人では少ない、日本の新規発症は減少している可能性があるが、トルコやギリシャでは多いことなどから環境要因も関与していると想定されている?。
[眼病理]閉塞性網膜血管炎、虹彩毛様体炎
[眼症状]前眼部15%?（前房蓄膿は3割?）、眼底型85％?
増殖膜、視神経萎縮、緑内障、白内障、毛様体機能低下、網膜剥離、眼球癆
[治療]
前眼部型：ステロイド点眼、ステロイド局注、散瞳薬
網膜型：急性期にステロイド内服（短期間）：予防には、コルヒチン、シクロスポリン、レミケード（シクロフォスファミドやイムランも）が用いられる?。
海外ではステロイド中心にシクロスポリン、レミケード、インターフェロンαが用いられている?（イムランやMTXも）