リウマチ

http://www.m3.com/news/news.jsp?sourceType=GENERAL&articleId=58982
【2007年10月24日】
損賠訴訟：医大病院で未確立の薬投与で患者死亡　府に１２３０万円賠償命令　／京都

　◇同意なく使用、違法--地裁判決

　００年にぜんそくで府立医大病院（上京区）で治療を受けていた大阪府豊中市の女性（当時６０歳）が敗血症で死亡したのは投薬ミスが原因などとして、遺族が府に総額約６０００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２３日、京都地裁であった。池田光宏裁判長は「ぜんそくへの適用が未確立な薬を、患者や家族への十分な説明と同意を欠いたまま使用したのは違法」と述べ、説明義務違反と死亡との因果関係を認定。府に総額１２３０万円の支払いを命じた。

　判決によると、女性は００年３月１５日に入院してステロイド薬の投与を受けたが、重症で薬への抵抗性もできたとして、ぜんそくへの有効性が報告されていた免疫抑制剤を４月６日から投与された。女性は感染症が悪化して同２３日に死亡した。

　判決は免疫抑制剤投与について「直ちに違法ではない」としつつ、「ぜんそく治療薬として適用承認を受けたことはなく、重大な副作用が認められる。患者への具体的な説明と同意を欠けば、例え最善の選択肢だったとしても違法」と指摘。患者への説明項目として、（１）治療方法の具体的内容（２）有効性の評価（３）副作用の内容・程度と可能性（４）その治療方法の選択の有無による予後の見込み--を挙げた。

　その上で、医師が、▽患者に説明せず同意を得なかった▽家族に一部同意を得ていたが、説明が不十分だった--と判断し、免疫抑制剤により感染症が悪化したと認めた。

　府立医大病院は「主張が認められず残念」としている。【太田裕之】

ｌｏｗ　Ｔ３　ｓｙｎｄｒｏｍｅ
活性型甲状腺ホルモンであるトリヨードサイロニン（T3）は主に肝臓、腎臓をはじめとする末梢組織で酵素的にT4 5'-deiodinase activityによりサイロキシン（T4）から脱ヨードにより産生される。慢性消耗性疾患など＊では、この末梢におけるＴ４からＴ３への変換が障害される.
＊chronic disease (cardiac, hepatic, pulmonary, renal), diabetes, malignancy, amiodarone therapy、 chronic articular disease, infections, myocardial infarction, acute starvation, chronic malnutrition, propranolol, iopanoic acid, other cholecystographic agents, seizures, and glucocorticoid therapy（Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed.）.

上記のように、グルココルチコイドはＴ４からＴ３への変換を抑制し、ｌｏｗＴ３をきたす（acute, high-doseグルココルチコイドは視床下部を介してＴＳＨを抑制することがあるActa Endocrinol (Copenh) 1989; 121:95-100.(逆に副腎不全ではＴＳＨ上昇する)。

In McPherson & Pincus: Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21st ed..
(1) A number of pharmacologic agents are associated with low levels of T3 and free T3 (with normal or even high levels of serum T4 and free T4), including glucocorticoids, amiodarone and large dosages of propranolol.
(2) Glucocorticoids in large doses can suppress TSH and decrease the conversion of T4 to T3 (Samuels, 1997; Kaptein, 1980 ).

ＰＳ　チラーヂンS錠25／ チラーヂンS錠50／ チラーヂンS錠100＝レボチロキシンナトリウム(=合成T4剤)

Weak Sales Prompt Pfizer to Cancel Diabetes Drug
By ALEX BERENSON Published: October 19, 2007：Pfizer would stop selling Exubera (inhaled insulin: <1 percent of the insulin market despite Pfizer's extensive promotion) less than two years after introducing the drug.
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Ban Complex Drugs for Children, Official Says（６才以下の小児への市販総合感冒剤を禁止）
By GARDINER HARRI
Mothers Split Over a Ban on Children’s Cold Medicine　by DONALD G. McNEIL Jr

In Diabetes, a Complex of Causes　ｂｙAMANDA SCHAFFER：骨由来のオステオカルシンが糖代謝に影響（Endocrine regulation of energy metabolism by the skeleton.　Cell. 2007 ）：炎症や神経系も糖代謝に影響

脂肪肝steatosis/fatty liver：アルコール・自慢・ＤＭ・高脂血症・脂質代謝異常・薬剤（ステロイド・テトラサイクリンなど）・クッシング・中毒（リン）・高度栄養障害

（１）アルコール性
（２）非飲酒　　Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
> 90% Simple steatosis
> 10% NASH (Non-alcoholic steatohepatitis)>LC/HCC
・肝生検で脂肪性肝炎（肝細胞膨化と炎症細胞浸潤）
・脂肪沈着プラス（酸化ストレス・TNF・インスリン抵抗性・CYPミューテーション・鉄）

Minnesota Limit on Gifts to Doctors May Catch On (=become popular)　NY Times By GARDINER HARRIS Published: October 12, 2007

ミネソタにおいてのみ、$50 worth of food or other gifts per yearまでと制限あり：但し、Food has not entirely disappeared from the marketing efforts of drug makers in Minnesota. The companies still rent out private dining rooms in restaurants and still hire influential doctors to deliver educational talks about drugs during dinner. But instead of doctors, the companies now invite nurses and secretaries to dine, drink and listen・・・.

Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.

Treatment for mild to moderate renal tubular acidosis consists of supplementation with potassium chloride （塩化カリウム）and alkalinization with potassium citrate（クエン酸カリウム）.
For cases resistant to replacement therapy or demonstrating evidence of renal insufficiency, consideration of corticosteroid therapy (0.5 to 1.0 mg/kg) should be given.

（１）George J Schwartz. Diagnosis of distal renal tubular acidosis: use of furosemide plus fludrocortisone versus ammonium chloride. Nature Clinical Practice Nephrology Published online: 28 August 2007 | doi:10.1038/
　遠位尿細管アシドーシスdRTA は集合管(the collecting duct)のIntercalated cell(間在細胞)のプロトン分泌不全に起因する。
　腎機能ほぼ正常で代謝性アシドーシスをきたしている成人において、尿PHが5.3 (as detected using a pH electrode, not pH paper)以上の場合、dRTAと診断できる。一方、血ガスでHCO3-とPHが正常の場合、尿酸性化試験 a urine acidification test の施行が必要である。
　診断のゴールドスタンダードは塩化アンモニウム負荷試験である。This test requires serial measurements of urine pH over an 8 h period, and is frequently associated with gastric irritation, nausea and vomiting・・・・

(2) Walsh SB, Shirley DG, Wrong OM, Unwin RJ. Urinary acidification assessed by simultaneous furosemide and fludrocortisone treatment: an alternative to ammonium chloride. Kidney Int. 2007 Jun;71(12):1310-6. Epub 2007 Apr 4.

(3) http://www.medscape.com/viewarticle/534705
Nephrolithiasis: Calcium-Containing Stones
膀胱炎がなく、早朝尿のPHが6.0以上であれば、dRTAを疑い、塩化アンモニウム負荷試験（100 mg/kg body weight, using a 500 mg/5 ml oral solution) を行う。HCO3-が20 mEq/Lを切っても尿のPHが5.4以下にならなければdRTAと考えられる.
　Urinary calcium excretion is normally less than 300 mg/24 hr in males and less than 250 mg/24 hr in females, or less than 4 mg/kg body weight/24 hr.15
(The American Journal of Medicine . Volume 118, Issue 2, February 2005, Pages 181-184)

(4) Batlle DC, Hizon M, Cohen E, Gutterman C, Gupta R.The use of the urinary anion gap in the diagnosis of hyperchloremic metabolic acidosis. N Engl J Med. 1988 Mar 10;318(10):594-9.

(1) レビュー：Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, Leavitt RY, Fauci AS, Rottem M, Hoffman GS. Takayasu arteritis. Ann Intern Med. 1994 Jun 1;120(11):919-29.
やや古いが、臨床的特徴や血管造影パターン（罹患血管やpost-stenotic dilationなど）が詳述されている（n=60）。

(2) 治療・ＭＴＸ有用性：
Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, Rottem M, Sneller MC, Fauci AS. Treatment of glucocorticoid-resistant or relapsing Takayasu arteritis with methotrexate. Arthritis Rheum. 1994 Apr;37(4):578-82.
>mean stable dose of 17.1 mg/week
> Cecilのテキストブックでは、プレドニゾロン1 mg/kg/day で活動性は普通コントロールできる（8-12週で20mgにまでテーパーし、10mg以下の維持量を置く。ステロイド抵抗性症例では、methotrexate (up to 25 mg/week) and mycophenolate mofetil (1500 mg twice daily) が有効かもしれないと記載されている。

(3) 治療レビュー：Andrews J, Mason JC. Rheumatology 2007 Jan;46(1):6-15（英国）のレビューでは、約50％がステロイド剤で治療できるが、残りは免疫抑制薬が必要である。第一選択はメトトレキサート（半数で1.5年にわたり寛解維持）。アザチオプリンはMTXの代用として有用。経口のエンドキサンは最近は少し引き気味：エンドキサンパルスは行われるｌことあり
（ミコフェノール酸やミノサイクリンの報告もある）。TNF阻害療法には期待が寄せられているが、GCAには無効であったので、臨床試験で確認がなされる必要がある。心血管リスクのマネージメントも重要（小血小板薬・スタチン・ACE-I/ARB)

(4) 治療・インフリキシマブの可能性：Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, Lenschow DJ, Liang P. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu　arteritis.　Arthritis Rheum. 2004 Jul;50(7):2296-304.

(5) 画像・MRI：
・Arthritis Rheum. 1992 Apr;35(4):476-80（ステロイド治療効果判定にMRIを利用）.
・RadioGraphics 2004;24:773-786(full text available)
・AJR 2006; 187:W569-W575（レビュー　）AJR 2000; 175:505-511（韓国）
＞大動脈壁の肥厚やperiadventitial soft tissue（外膜周囲の軟部組織） の増強が観察される。
＞大動脈壁の肥厚パターンを６型に分類している。
＞分布はring-likeやcrescent-like
＞大動脈壁の厚さが3ミリメーター以上で疑う
＞大動脈壁の厚さは活動性評価に重要：活動性の高安病の大動脈壁の厚さは、5-7mmで、非活動期では 4 mm以下
＞慢性期において、高安病の活動性評価には、造影MRIは赤沈やCRPよりも高感度である。また、造影MRIはT2よりも高感度に活動性病変を検出する（炎症を起こした大動脈における血管新生を反映してガドリニウムの異常造影が生じるが、慢性期の活動性病変部ではT2に反映される浮腫があまり強くならないと解釈されている）

(6) 画像・CT画像：Korean J Radiol. 2007 Jul-Aug;8(4):286-94：大動脈壁のmean mural thicknessを治療前後で測定し、厚さが4.1 mmから2.4 mmへ減少したことが記載されている。

(7) 画像・エコー：レビュー
　高安病患者の活動性病変部（active lesions） の総頸動脈の厚さは 2.5–5.0 mm （非活動性部位の厚さは1.1–2.0 mm）,(径で言えば、活動部位で10 mm 以上、非活動部位は<7 mm?)
　一般の総頸動脈エコーでは、内膜・中膜複合体厚（IMT）として計測し、1.1mm以上が異常。

(8) バイオマーカー(Circulation. 2003 Sep 23;108(12):1469-73 大阪)：MMP-2,3,9; MMP2は疾患活動性によらないが、MMP3と　MMP9は活動期に上昇。