リウマチ

Artificial-Joint Makers Settle Kickback Case
NY TImes By BARNABY J. FEDER Published: September 28

Big 5 : Stryker Orthopedics, Biometthe , Johnson & Johnson, Zimmer Holdings, Smith & Nephew（95% of knee and hip markets）
・・・・This industry routinely violated anti-kickback statutes by paying physicians for the purpose of exclusively using their products・・・・In contrast to drugs, many orthopedic devices and related tools originate from inventions by doctors, who often retain a financial stake in their market success・・・・

急性咽頭炎において、A群溶連菌（Streptococcus pyogenes, group A streptococcus: GAS）/A群β溶連菌（連鎖球菌）（Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) ）感染を疑う臨床指標

[The Centor Criteria]
・Centor RM; Witherspoon JM; Dalton HP; Brody CE; Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1(3):239-46.
・Cooper RJ; Hoffman JR; Bartlett JG; Besser RE; Gonzales R; Hickner JM; Sande MA. Ann Intern Med 2001 Mar 20;134(6):509-17.

[The Centor criteria]
（１）Tonsillar exudates（扁桃の滲出物（白苔））
（２）Tender anterior cervical adenopathy
　　　　　　　　（圧痛のある前頚部リンパ節腫脹）
（３）Fever by history（発熱）
（４）Absence of cough（咳がない）
４項目中３項目以上あてはまること

[McIsaac Modification of the Centor Strep Score]
・McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5.
・http://www.aafp.org/afp/20010701/tips/2.html

症状・所見---------------------------------------------　点数
(1) History of fever or
measured temperature >38°C ------------------- (1)
(2) Absence of cough------------------------------------(1)
(3) Tender anterior cervical adenopathy-------------(1)
(4) Tonsillar swelling or exudates---------------------(1)
(5) Age less than 15 years------------------------------(1)
(6) Age at least 45 years--------------------------------(-1)

加算ポイント------LR % with strep
-1 or 0------------0.05 1% (2/179)
1-------------------0.52 10% (13/134)
2-------------------0.95 17% (18/109)
3-------------------2.5 35% (28/81)
4 or 5-------------4.9 51% (39/77)

　30-50％増量というレクチャーであった（一般には倍増？）。個体差や疾患背景の要因があると思われるが、リファンピシン投与時のステロイド増量に関して、明確な指針なし（リファンピシンによりCYP3A4発現誘導が生じ、グルココルチコイドの分解が進むというベーシックなエビデンスはあるが）
　Kellyでは具体的な記載なし。Medical Clinics　2006では２倍.Arch Intern Med. 2002では2-3倍、J Clin　Endocrinol Met, 1984でも2-3倍.

Kelly: Certain drugs (e.g.rifampin) increase the metabolism of synthetic and natural glucocorticoids, particularly by increasing hepatic hydroxylase activity by inducing cytochrome P-450 (CYP) isoenzyme 3A4 and, thus, reducing glucocorticoid concentrations. Clinicians should consider increasing the dosage of glucocorticoids in patients who are co-treated with these medications.

Medical Clinics of North America - Volume 90, Issue 6 (November 2006) :Glucocorticoids Prednisone, methylprednisone, dexmethasone: A doubling of the glucocorticoid dose is required to achieve clinical response

Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol 59, 1204-1206, Copyright © 1984では、アジソン病が対象だが、２−３倍: ・・doubling or tripling the dose of adrenal steroids to maintain adequate steroid replacement therapy

Arch Intern Med. 2002;162:985-992 Table1: Rifampin Drug Interactions of Major Clinical Significanceでグルココルチコイドの用量は2倍〜3倍に増量すると記載されている。影響は1-2週で出現.

Chest. 2006;129:1210-1218: The concept of deescalation therapy is emerging as an effective strategy for the management of "Ventilator-Associated Pneumonia" and other serious infections（Chest 2002;122,2183-2196）.

"Therapy escalation" was defined as the switch to or addition of a drug class or classes with a broader spectrum or additional coverage. Deescalation was defined as a switch to or discontinuation of a drug class resulting in a less broad spectrum of coverage(=This concept entails the early implementation of broad-spectrum empiric coverage followed by a regimen tailored according to susceptibility findings).

免疫抑制療法中の肺炎であれば、緑膿菌はカバーするか？誤嚥の要素を考慮するか？MRSAに対するバンコマイシンを含めるか？
吸痰の培養結果がでれば抗菌薬を絞る。

感染症学的には人工関節感染には人工関節の除去が望ましいが、できない場合に（以下のような用件を満たせば）、Prolonged Suppressive Antibiotic Therapyが行われることがある。

（(1) prosthesis removal is not possible
　(2) the pathogen is relatively avirulent
　(3) the pathogen is exquisitely sensitive to an orally absorbed antibiotic
　(4) the patient can tolerate an appropriate oral antibiotic
　(5) the prosthesis is not loose
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases）

・Quorum-sensing system （クオラム・センシングシステム（集団密度感知制御システム（quorum :（会議の）定足数; 選抜者の集団））：
バイオフィルム内でコミュニティ（Slime City:スライム・シティ）を形成している細菌群は"autoinducer"とよばれる分子を介して細胞間で情報伝達を行っている。

・マクロライド少量長期投与の分子標的として、Quorum sensing機構によるBiofilm形成プロセスが想定されている。

Ferri's Clinical Advisor 2007: Instant Diagnosis and Treatment,

(NONPHARMACOLOGIC THERAPY)
• Supplemental oxygen
• Ventilatory support if needed
• Prompt thoracotomy if pneumothorax develop
• PCPの治療
(Regimen 1 バクタ) Trimethoprim-sulfamethoxazole (20 mg/kg trimethoprim and 100 mg/kg sulfamethoxazole qd) PO or IV
(Regimen 2 ベナンバックス) Pentamidine (4 mg/kg IV qd)
(呼吸不全時　ステロイド) Either regimen with prednisone (40 mg PO bid):
1. If arterial oxygen pressure <70 mm Hg
2. If arterial-alveolar oxygen pressure difference >35 mm Hg
3. Dose tapered to 20 mg bid (twice daily) after 5 days and 20 mg qd (every day) after 10 days
• Therapy continued for 3 wk
• Alternative therapies available for patients unable to tolerate conventional therapy:
1. Dapsone/trimethoprim
2. Clindamycin/primaquine
3. Atovaquone

２スライド分を足して50　？　（25、30？、40？）

追記　足して50（> or = 50 positive cells per two slides）については、骨髄幹細胞移植患者で、足して50以上をHigh-grade cytomegalovirus antigenemiaと定義し、この群では約半数でサイトメガロウイルスdiseases感染症を呈すると報告されている。low gradeでは4%（In, High-grade cytomegalovirus antigenemia after hematopoietic stem cell transplantation. By Asano-Mori Y - Bone Marrow Transplant - 01-NOV-2005; 36(9): 813-9）

http://www.m3.com/news/news.jsp?pageFrom=m3.com&sourceType=SPECIALTY&articleId=54848&articleLang=ja　から引用
　セフトリアキソンの最終投与とカルシウム含有製剤の使用との間は48時間あける
　カルシウム含有溶液／製品と混合しない。また、ラクテック、ポタコール、ビィーンDのようなカルシウム含有希釈剤で希釈してはならない。
　セフトリアキソンとカルシウム含有溶液との同時投与も、たとえ注入経路が異なっていても同様に禁忌である。セフトリアキソンの最終投与とそれらの使用との間には48時間の間隔を置かなければならない。

Club Rhumatismes et Inflammation (CRI)：Ant-TNF-alpha therapy and safety monitoring Clinical situation: management in the case of surgery and dental care, Joint Bone Spine 72 (2005) (Suppl), pp. 49–50.

　2005年のJoint Bone Spineで、フランスのグループは以下のような推奨を行っている。ビスホスフォネート製剤の問題もあり、RA患者では治療前に口腔内の衛生に気を遣う必要がある。
　生物学的製剤使用中は、虫歯予防をすることは重要である。また、生物学的製剤開始前に必要な歯科処置をしていおいた方がよい。
（１）Usual care 通常の処置 (う歯cariesやscaling)では、TNF阻害薬を休薬することを勧めるエビデンスはないが、予防的抗生物質投与は必要かもしない。
（２）感染の危険のある歯科処置（抜歯extractionやapical granuloma, 膿瘍などabscess): 生物学的製剤の休薬と予防的抗生物質投与を考えるべきである。
（３）インプラントImplants: TNF阻害薬を休薬することを勧めるエビデンスはないが、感染には注意する必要がある。