リウマチ

Bath　Univの評価にはchest expamsionが入っていない（たぶん）。

強直性脊椎炎に対する新しい勧告が出される ：recommendation なので和訳は勧告というよりは推奨？
http://www.m3.com/news/news.jsp?sourceType=SPECIALTY&categoryId=580&articleLang=ja&articleId=29249&q=%A5%EA%A5%A6%A5%DE%A5%C1+AND+2006

［ 訳語付き英語原文へ ］

提供：Medscape

「強直性脊椎炎評価」国際作業グループと欧州リウマチ学会が、強直性脊椎炎の管理についてエビデンスに基づいた勧告を開発した
Laurie Barclay, MD
Medscape Medical News

Reviewed by Gary D. Vogin, MD
【4月13日】ASsessment in AS（ASAS）国際作業グループと欧州リウマチ学会（EULAR）が、強直性脊椎炎（AS）の管理についてエビデンスに基づいたガイドラインを開発した。この新しい勧告は『Annals of Rheumatic Disease』4月号に掲載されている。

「強直性脊椎炎（AS）は慢性炎症性のリウマチ疾患で、仙腸関節炎と脊椎炎による炎症性の腰背部痛と靭帯骨化による強直が特徴であり、末梢関節炎、腱付着部炎、急性前ブドウ膜炎が見られることが多い」と、聖ヨーゼフ病院（ドイツ、ヘルネ市）のJ. Zochling, MDらが記述している。「この数十年間は運動と非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）が症状管理の主流であったが、最近は疾患修飾治療が不十分である。現在、生物学的治療の出現によりAS管理に革命がもたらされたが、この種の治療の長期における効果と危険性についてはほとんど知られていない」。

今回の勧告が開発された背景としては、北欧白人集団において有病率が0.9%とされるAS患者による大きな地域社会負担、ASが呈示する治療上の問題点、過去10年間におけるAS評価の検討と標準化に対するASASの多大な貢献、社会経済的費用の算出の必要性、AS管理に携わる医師に指針となるエビデンスに基づいた合理的な勧告の必要性がある。

AS患者の転帰の改善を目的とするエビデンスに基づいた勧告を明確に述べるために、本ガイドライン委員会はEULARの標準的操作手順にしたがって、固有品質と比較性を高レベルに維持した。22例の被験者にAS管理の臨床の重要面についての提案を最大15個まで出してもらい、デルファイ・プロセスを用いて提案を10個に絞った。

その10項目の提案のそれぞれについて、委員会が科学的エビデンスの文献を体系的に検索し、有効性・副作用・費用効果性に関する転帰データを抽出し、効果の大きさ・相対リスク・治療必要人数、増分費用効果比を算出した。

こうしたエビデンスと分析、危険性と有効性のトレードオフ、臨床専門家の意見に基づいて、ガイドライン委員会はASの管理について10項目の主要勧告と、3項目の全般的勧告を構築した。最終勧告には、NSAIDの使用 （従来型NSAID、コキシブ系、胃保護薬の同時処方）、疾患修飾型抗リウマチ薬 （DMARD）、生物学的製剤、単純鎮痛剤、局所性および全身性ステロイド剤、薬物以外の治療 （教育、運動、理学療法）、外科的介入の使用が盛り込まれた。

それぞれの勧告の重要性はエビデンスの種類と専門家の意見によっていろいろだが、研究的エビデンス （分類1 - 4）はAS治療において次のような介入法を支持している。

1. AS治療は以下の事項に合わせる必要がある：
・現在の疾患の発症状況 （体幹性、末梢性、腱付着部性、関節外性の症候）
・現在の症状の程度、臨床所見、予後因子 （疾患/炎症の活動性、疼痛、機能・機能障害・身体障害、構造の破壊、股関節の症候、脊椎の変形、全身の臨床状態 （年齢、性別、同時罹患疾患、同時使用薬））
・個々の患者の希望

2. AS患者の疾患の監視には、患者の病歴 （質問表に書かせても良い）、臨床パラメータ、臨床検査値、画像診断 （臨床症状に従うものとして）、ASASスコアを含めなければならない。個人ごとの症状、重症度、薬物治療に基づいて、監視の頻度を決定すること。

3. 至適なAS管理には薬物以外の治療と薬物治療の組み合わせが必要である。

4. 薬物以外のAS管理には、個人ごとおよびグループごとの理学療法、患者の伴侶、互助グループを考えに入れて、患者教育と日常の運動を含めなければならない。

5. 疼痛と強張りがあるAS患者に対しては、第一選択治療薬としてNSAIDが推奨される。消化管合併症の危険性が高い患者に対しては、非選択的NSAIDに胃保護薬または選択的シクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）阻害薬を併用してよい。

6. NSAIDがあまり効かない患者、禁忌の患者、忍容性が低い患者の疼痛管理にはパラセタモール、麻薬、その他の鎮痛剤が考慮される。

7. 局所の筋骨格系炎症には直接のコルチコステロイド注射が考慮されるが、体幹性疾患に対する全身性コルチコステロイドの使用は現時点のエビデンスでは支持されていない。

8. 体幹性疾患の治療においてスルファサラジンとメトトレキサートなどのDMARDの有効性についてはエビデンスが存在しない。ただし、スルファサラジンは末梢関節炎の患者には考慮される。

9. ASASの勧告に従えば、従来治療にもかかわらず疾患の活動が高度のまま持続している患者には、抗腫瘍壊死因子（抗TNF）治療を行なうべきである。体幹性疾患の患者においてDMARDの後に、または同時に抗TNF治療を用いる手法を支持するエビデンスはない。

10. 疼痛が難治または機能障害があり、レントゲン像で構造破壊の徴候が見られる患者に対しては、年齢に関わらず人工股関節全置換を考慮すべきである。条件の合う患者には、矯正骨切り術や安定化手術などの脊柱手術が適応になる。

「これらは勧告であってガイドラインではないという認識が重要である。この10項目のそれぞれについて専門家グループが長時間議論してきた。それはすなわち、この最終提案が実に多様な意見を総合したものであることを示しているのだ」と著者らは記している。「この勧告は、AS患者の監視と治療の指針について方針を与える重要な起点になっていると見なせる。AS管理の新しい進歩に遅れないように、定期的に改訂する予定である」。

この勧告の開発はEULARが支援した。