日々の出会い日記-

サリドマイドが個人輸入じゃなく、処方できるようになりました。
施設登録、医師登録、患者登録などなどの、
大変な手続きを経て、処方が可能になりました。

保険収載になった事で、
経済的に個人輸入が難しかった人たちも、
処方をうける事ができる事になりました。

ただ、たくさんの問題があります。
１）発売された薬の容量よりも少量で経口していた人たちはどうするのか。多すぎる量で内服していては、眠気などの副作用が強いのです。

２）数年来、サリドマイドを安全に内服してきた人たちがいます。今回は、新規の薬剤の扱いで、二週間ごとの投与しか認められません。骨髄腫の患者さんは、高齢の方が多く、骨髄腫のために腰痛などの骨の症状を合併している事が多く、通院が大変です。従来とおり、個人輸入と同様の一ヶ月投与などができないのでしょうか。

３）独居の方が増えています。家族もおらず、友人にも頼めず、薬剤管理者になってくれる方が見つからないのです。薬剤管理者とセットでないと、患者登録ができないのです。

　国内で発売になった薬剤は通常、個人輸入はストップされてしまいます。海外からの製品は、国内のものより、製品としての安定性が保証できませんし、なにかの事故の対応も遅れます。それでも、個人輸入の継続をの望む声もあるのです。
　現在も、輸入代行業者では、サリドマイドの個人輸入は続いています。いつまで可能なのか、これからも、一部の患者さんには許可して貰えないのかなあ、、と思うのです。

サリドマイドを服用する患者さん達への、
説明会を始めました。
処方を開始する前に、
一時間くらいの説明会をうけて頂いて、
自宅で、DVDをみて、、
確認テストを受けて、
始めて処方をうける事ができるようになります。

骨髄腫の患者さんは、
全般に70代の高齢者が多くて、
骨髄腫のために、
骨折を繰り返していて、
腰痛がひどかったり、
車いすだったり、
寝たきりにちかい方もおられます。
家族同伴が原則なのですが、
配偶者もかなりのご高齢、、、。

毎回、診察の前日に、
患者さんから、サリドマイドのセンターへの
ファックスでの、送信が必要なのですが、
ファックスがないお宅も多数。

普段の外来もやっとなのに、
説明会に来るなんて、、。
説明会の連絡の電話をいれて、
家族から、”とっても無理、無理、酷い、酷い、、、”
を連発される事もたびたび。
こちらも、ボランティアなのですが。
こういう、非現実的な管理をきめたのは、
患者さん達でもないし、
そして私達でもないのです。
製薬会社のためだけでもないのです。
なんだか、疲れました。。。
本当に処方できるようになるのでしょうか？

サリドマイドが保険収載となり、
近日中に処方できるようになります。
血液内科としては、高いお金をだして、
個人輸入をしてでも、
多発性骨髄腫の患者さんに処方しています。
これは、比較的高齢者に多い血液の腫瘍です。。
血液のトラブルだけじゃなくて、
骨折しやすくなったり、腎臓を悪くしたり、
なかなかやっかいな病気だけです。
他の薬剤が効果がなくても、この薬のおかげで
外来で病状をコントロールできている方もいます。

妊娠中にサリドマイドを服用してしまったために、
四肢や内蔵にしょうがいを持って生まれてきた方達がいる、
という不幸な歴史があるために、
日本での発売までは長い道のりでした。

しかし、今回発売になっても、
大変に不便なのです。
医師や、患者さんが事前に、1-2時間の講習をうけて、
事前に登録が必要です。
テストをうけて、全問正解じゃないと登録できません。

いざ、処方するときにも、
患者さんも処方をうけるというファックス、
医師も処方をするというファックスをして、
登録センターからの返答をまって、
そしてやっと薬剤で処方ができるのです。
薬剤でもまたファックス。
これが、これから毎回です。
前回処方の残りの持参を忘れたりしたら、
妊娠可能年齢の方が、妊娠反応検査をうけなかったら、
処方はできません。

ブラジルでは、貧困層に、ハンセン病の患者さんが多くて、
無料で政府がサリドマイドを配布しました。
説明が十分に行き届いていなくて、
文字が読めない人が多くて、、、、
間違って妊婦さんが飲み、
サリドマイドの悲劇が続いているのだそうです。
だから、日本もブラジルなみに、、、
厳しくしたようです。
ウィキペディアからの知識ですが。

慎重に、というのは分かります。
骨髄腫の患者さんもなにか罪がある訳じゃないのです。
もちろん、サリドマイドの被害者もなにか罪がある訳じゃないのです。
どうして、
弱い人に？　末端に？　現場に？　サリドマイドだけ？
こういう負担がかかるような事をするんでしょうか。

金曜日、午後の外勤先から、遠方での研究会へいった。
予想外に遅くなってしまって、
もう少しで日付が変る時間帯に、病院にもどったら、
ひよこたちが数匹、ひよひよしながら
指示をあおぎに帰りをまっていた。
週末に入るまえに、病態の把握や、
週末に必要な検査をしっかりしておかないと、
休日当番にきちんと引き継げないから。

ひよこたちを過労死させないため、
労働基準法で守られていて、
早くかえさなきゃって事になってるから、
あんまり無理はさせないようにしているけれど。。。

”遅くまで残ってないで早くかえんなさい、、”といいつつ、
可愛くてしょうがなくて。
手間や暇を惜しまないひよこのは、
正直いってかわいんだなあ。
矛盾しているなあ。
でも、無理させちゃいけないなあ。

常識ってなんでしょうね？
自分と、考えの噛み合わない人はたくさんいますけど、
そういう人たちは、みんな常識のない人なんでしょうか？
自分に従う人だけが、常識のある人なのでしょうか。

考えが噛み合わないのは、
背景や、価値観の違いに対して、お互いに理解がたりてないのではないでしょうか。
相手の位置を想像する知恵は大丈夫ですか？
自分自身の視点や位置は確認できてますか？
人の意見を聞くための、耳は大丈夫でしょうか。

昨日からのがん治療認定医セミナー。
本日午後は、その認定をとるためのテストでした。

テストの内容は、総論的な所が多くて、かえって難しい。
自分の専門分野は、２−３題しかでてなくて、、
自信を持って解答できたところが少なかった。ぐすっ。
でも、このテストを通過したら、なにかいい事があるだろうか？
いつまで、この制度がのこるんだろうか、などと思ってしまった。

大学時代の同級生もぱらぱら見かけた。
外科で母校に残っている同級生の、あまりのやせ具合に驚いて、
どこか体の具合が悪いんじゃないかと思った、、、。
みんな、どこも大変なんだろうな。

明日は当直、今日も早くねよっと。

いろいろな学会の会費のふりこみ用紙が届いています。
青葉が入っているのは、
内科学会、
血液学会、
血栓止血学会、
臨床腫瘍学会、
リンパ網内系学会、
輸血細胞治療学会、、、などなど。
しめて、7-8万円くらいの年会費がかかります。
これでも、学会、だいぶ整理しました。
超音波学会などやめましたし。
あとは、周りの人をみると、造血幹細胞移植学会、癌学会、平滑筋学会、癌治療学会、サイコオンコロジーとか、、。

それぞれ、一万円前後の年会費です。
血液学会と、臨床血液学会がまとまってくれたので、
会費としては、負担はすこし軽くなりました。
似たような学会は、もう少しまとまってくれないかといつも思うのですが、、。

癌患者さんに対して、
日本で発売されている、他の薬が効果がないとき、、
外国で、ある薬剤が発売中で、
それが、ものすごく期待できそうであれば、、、。

日本でうまく治験中だったりすると、
その治験に滑りこんで、
うまく使用できたりしますが、、
まだ、治験の前だったり、、
治験が終わってしまった後だったり、
使用基準から微妙にずれていると、、、。

後は、個人輸入。
まあ、月5-6万円ですむものもありますが、
月100万円あるいは、もっと、、という薬もあります。
可能性のある薬なので、
一応、患者さんにも説明はします。
命がかかっていますので。

その金額を聞いた後の患者さんの驚きと、
使うか、使わないか悩む患者さんと家族の苦しみとを見ると、
説明しなかったほうがよかったかなー、、と思ったりもします。
お金さえ出せば、助かるかも知れないのですが、
今後の膨大な負担を考えたとき、、。
命の沙汰は、、といういやな言葉が浮かんでしまうのです。
オーファンに近い薬の場合、なにか特例はないものでしょうか。

昨年の今頃、
ある腫瘍の患者さんが亡くなりました。

かなり経過は長く
ご自分の主張として、病院にはかかりたくないかた、。
死にそうな状況になると家族がずるずるとひっぱって来院、そして入院という感じを繰り返していました。

何度目かの入院のとき、病気のほうも治療に反応しなくなり、
”後は、ずっっと家にいたい。自宅で死にたい。”
という強い希望で、家族も了解、近所の先生の往診もお願いし、退院へ。

いよいよになったら、やはり、病院へ。
数日間の入院でしたが、亡くなりました。
本人は、家へ、家へ、、とのことでした。
妻は、無理、無理、でした。

在宅死を患者さん本人が強く希望していても、
家族のマンパワーの問題、
周囲のすすめ（病院で死ぬ方がいい？）
在宅の先生の対応の時間、範囲、
などの問題で、結局病院へ送られてきます。
本人の意向とは反対に。

どれだけ、在宅看取りの需要があるのか、
あるいは、本当にできる人がどのくらいいるのか。
突然死で無い限り、、、。
往診、訪問看護、、、相当な準備をしていても、
病院へ戻ってきます。
病院で最後　が悪いのじゃあないけれど、
在宅死　というのが、どれほど難しいのか、
どのくらいのマンパワーと、投資が必要なのか、
きちんと考えられているのだろうか、現実として。

PMDAは、パンダじゃあありません。
日本の、FDAです。
医薬品の認可の審査をするところ。
職場に、医療系の職員募集のポスターがはってあり、
思わず、覗いてみました。

いわゆる、ドラッグラグ（海外での新規薬剤での日本での発売の遅れ）を解消するために、
がんばっておられるようですね。
独立行政法人化されているようです。
効率化のために。
先日の治験関係の勉強会で、ファイザーで薬剤の開発などに携わっている、白沢先生が、
ドラッグラグがだいぶ解消しつつある事、
PMDAもお役所仕事じゃなく、本当に熱心に仕事をしている事、
を熱弁しておられましたねー、そういえば。

数年なら、こういうところに転職もいいでしょうね。
臨床医であれば、直接、患者さんと接しないのは、はつまんないかも。