日々の出会い日記-

時々、倫理と管理のすきまにおっこちて、びちゃびちゃ、じゃぶじゃぶになっています。

例えば、、、せん妄の強い患者さんにあたったとき。

医師としての倫理は
暴れてしまって危ないけれど、、患者さんの人権侵害だから、縛ったりしちゃいけない、誰かがずっとついて、危ない事がないようにする、、、自分だって、縛られたら嫌なので。

安全管理としては、
ベットから落っこちて、転倒、骨折でもされたら、大変。人手もないし。。胴抑制、四肢抑制、、、柵で囲む。まあ、手足をひもでベットにしばったり、装具で、からだが動かないようにしたり、、、します。
落ちて骨折でもしたら、ご本人が、大変ですから、と家族に説明をして。
なにかあれば、自分や、病院が訴えられて、億のお金が飛ぶ時代ですから。

倫理と管理はときとして、水と油です。
安全管理が優先になっていて、倫理は、どこかにふっとんでいます。
管理を考えるとこれでいいんだけど。。。
倫理として、ヒトとして、イシとして、、、これでいいのだろうか、、、と、たくさんのストレスを抱え込むのです。こんな事したら、人でなしかも、、、と。

こういう病院のなかのヒトとしての悩みを解決するために、倫理コンサルテーションというものがあるのをしりました。倫理調整員という仕事もあるようですし、すこしずつ、法と倫理の間の架け橋になるものが、でてきているのかな。

http://www.kankakuki.go.jp/lab_a-1/rinrisoudan.html

抗がん剤を使って、悪性腫瘍を治療する科にいます。私達の科であつかう悪性腫瘍は、抗がん剤や放射線で、治癒が期待できる、または、長期の延命が期待できる種類のガンです。
でも、抗がん剤は両刃の剣です。ガンも傷つけますが、本人の体力も落ちます。抗ガン剤治療中は、副作用対策のお薬を飲んで頂いたり、うがい、手洗いなどの自己管理もたくさん必要です。

年齢とともに、悪性腫瘍の発生は増えてきます。年齢とともに、心臓が弱かったり、腎機能が落ちていたり。。まあ、機能に応じて、薬を減量したり、変更したり、、、。体の機能が落ちている場合には、まあ、対処方法があります。
では、体は、まあ元気だけど、認知症がすすんでいて、正常な判断ができない時には、、、どうしたらよいのでしょう。
病気がよくわからないとき。
治療の内容を説明しても解らないとき。
治療する意味が解らないとき。。。
治療中に抗がん剤の点滴を抜きそうになったり、薬を間違ってのみそうになったり、、危険なことをたくさんします。どんなに病棟スタッフが気をつけていても。。。

青葉の勤務先では、抗ガン剤治療に関しては、家族の代理承諾はみとめていません。子供をのぞいて。
でも、認知症の強い方でも、家族が、治療をするように説得してしまって、、、。本人は、よくわからないのだけど、同意書にサインをしてしまったら、私達は治療することを断れないのです。

財産の管理には、成人後見人制度があって、代わりに管理すると聞いています。
病気、健康のことは、だれがきめるのでしょうか。
後見人がきめるのでしょうか。
疑問です。

週末に、甥っ子とあいました。
甥っ子のお土産は、秋田国体のマスコット、スギッチのケーキ。
本人もスギッチのハンカチを大事に握りしめていました。
スギッチは、秋田名産の、秋田杉をモチーフに、頂点を目指す”↑　”という意味もあるようでした。
ゆるーい感じのキャラです。
いつのころからでしょうか。国体にも、こういうキャラクターがでてきて、商魂逞しく販売するようになったのは、、、。オリンピックの影響でしょうか。

ちなみに秋田国体は、9/29-10/9開催。
10/13-10/15は、障碍者のスポーツ大会。
http://wakasugi.pref.akita.jp/index.htm

国体の期間は、小学校が休みになるようで、、、。
甥っ子は大喜び。姉は、、、、。

　近隣の同じ科のメンバーと、病理医（手術などでとった組織を顕微鏡などでみて、悪性とか、良性とか診断する医師）を交えた勉強会が月一度くらい催されている。ある分野のエキスパートの若手病理医がちょっと遠くから、毎回招かれてくる。
　診断や経過が難しい症例を何件かを全体でディスカッションしていく。いろんなマニアックなコメントが入ったりして、いろいろと勉強になる。

 ある年配の病理のDr。面倒見がよくて、すご-くいい人。結構、上になると、若い人には、質問しにくいと思うんだけど、

　”はーい。しつもーん。”とか、大きく手をあげちゃって質問される。
質問の内容も結構初歩的なこととかもあるけれど、すごーく、まじめに聞かれる。後ろに座っていて、ちょっと気恥ずかしくなるときもあるくらい。

 　病理専門医だからといって、すべての分野が得意とは限らない。わからないものは、わからないんだ、、、とシンプルに質問される。
こういう姿勢って、私すきなんです。偉ぶらないで、知ったぶりしないで、ぽーんとシンプルに質問をぶつける。本を読んでみても、講演をきいても、なかなか理解できないことはいくらでもある。

　　自分もいつまでもこういう姿勢でいたいな。と思った。
知ったかぶりしないで、素直に質問できる感じ。
まあ、会場の雰囲気にもよるけれど。

この仕事をしていると、毎日のように、いろいろな書類をかきます。
最近は、自分の麻薬免許の更新のための書類。２年に一度？きます。
後は、患者さん関係の”介護保険の主治医意見書”、”生活保護のための書類、入院給付金の書類、通院証明書、休業補償書類、、。
ためると、大変です。

昔の勤務先のお話です。
いろいろな書類は、病棟のホワイトボードに、担当医別にマグネットで貼付けられました。
@@先生は、書類を溜め込でしまう傾向がありました。
かなり患者さんも多くて忙しいので、気の毒、といえば、気の毒です。
患者さんの数に比例して、書類も増えますから、、。

もう、みんな、半分諦めていて、婦長さんも（あっ、師長さん）
”＠＠先生には、もうちょっと頑丈なのじゃないと、いけませんねっ。”
などと、だんだんと頑丈な特大のマグネット＆クリップに変えています。

ある朝、＠＠先生にたくさんはってあった書類が、全部なくなっていました。
”やれば、できるじゃん、、やる時はやるんだ、、＠＠先生、、。早業！！！”と勝手に感動しておりました。

ふっと、下をみたら、、、、
あまりの書類の重さに耐えかねた、特大マグネットごと、ずりずりと下ににおちていたのでした。
ちゃんちゃん。

時々、心配し過ぎっていう方達がおられます。”心配”、、というつぼに入ってしまって、抜け出せなくなっています。慌ててしまって、出口も入り口も自分では探せません。すぐ、そこにあるのに。。。

１）Aさんは、もともとの病気とその治療の薬のために、免疫力が落ちています。手洗い、うがいなど、食事は、生ものはできれば避けて、できるだけ火を通したもので、、とお話をしてます。毎回、心配、心配、、とおっしゃいます。

Aさん”お米は、大丈夫でしょうか。水道水でとぐんですけど、衛生的じゃないかと思って、、、。”
”病院の給食のお米も水道水でといでますよ。それに、高温で調理するんだから、大丈夫ですよ。”
Aさん”そうですか、、でも、、。”

高温で調理してあるので、大丈夫なんです。ご飯は、火を通したものですよね。心配なら、レンジでチン。

２）Bさんは、慢性的な病気のために最近お薬を始めました。足が時々、天気の変わり目などに、痛くなる持病を持っています。お薬を初めて、数日後、足がいつものように痛くなり、なぜか、血圧をはかりました。血圧が、通常は低いのですが、20-30くらい高くなっていました。

Bさん”このお薬のせいで、血圧があがったみたいで、中止しました。”
”足が痛くても、血圧はあがります。それは、体の自然な反応で、病気じゃありません。痛みをコントロールするのがまず先だと思います。このお薬は、通常、血圧には影響しないです。絶対ということはないですが。”
Bさん”じゃあ、血圧はどうすればいいんですか。痛い時高くなるのが心配です。”

痛かったり、興奮した時には、血圧はあがります。お食事をしただけでも、お風呂に入っただけでも、血圧は変動します。これは、人間の生きている反応なんです。

３）Cさんは、喉の痛みで、救急外来に直接、深夜に来られました。熱もなく、喉がすこし赤いくらい。
”本日、近くの先生から、薬ももらっているんだけど、やっぱり、病院でみてもらいたくて、、、。かぜだと思って大きな病気ってこともあるでしょう”

大病も風邪症状ではじまることがありますが、たしかに。でも、喉の痛みの始まったその日に来られても、かなりの名医でも診断はつかないと思います。風邪症状が長引いたら、たしかに風邪じゃないかもしれないので、、、病院を日中に受診するのが、よいと思うのですが、、、。

心配なのは、わかるのだけど、、。基本的な病気の知識や対処の仕方が解らなくて、"心配のつぼ"　に落ちている。
医療関係者からみて、小さな事を、際限なく、大きく、大きく膨らませている。

もう少し、人間の体のことや、よくある病気のことを、学校の教育のなかや、社会のなかで、知らせて、学んでもらってもいいんじゃないかなと思う。

いままで長い間に、医者患者関係をこういう感じで、築いてきてしまったのかな。

私は、植物とくらしている。

アイビーの葉が、かさこそいってみたり、

乾いた土に水を与えると、じゅーっという音がしてみたりする、、

が、基本的に静かなやつらだと思っていた。

今朝、日曜美術館で堀文子さんを紹介していた。

繊細な形と色使いで、植物を描く画家だ。

今回は、90歳近いご本人が出演していた。

小さい子供のように、美しい、美しいと花を愛で、ミジンコに目を輝かし、くもの巣が美しい、、とおっしゃる。

http://www.nhk.or.jp/nichibi/index.html

ご自分の描かれた美しい花の絵を前にして、

おしべ、めしべの部分のことだろう、

”こういう狭い花の世界にも、男と女のせめぎあいみたいなのがあってね、女の外に男、にぎやかなの、、、。”

私は、お花がたくさん咲いてにぎやか、と思っても、花のなかがにぎやか、と思ったことはなかった。

私は、植物の声の聞き方が足りなかったかなー。

　最近、職場で行われた研修医向けの、精神科の勉強会にでてみた。月一回行われていて、研修医向けといっても、一般の参加もOKである。

　テーマは、”せん妄など”。高齢だったり、急に環境が変わったり、いろいろな管が入って思うように体が動かせなかったり、薬のためにぼーっとしたためだったり、いろいろな原因ででてくる精神症状で、おそらく、精神科以外の入院患者をみる医師が出くわす精神症状で一番多いものだろう。

 　実際の患者さんのせん妄時の100-7検査（100から7を順番にひいてもらう検査、精神状態などをみるのに使う）の音声とか、なかなか生生しくて、勉強になった。せん妄に使う薬剤が、実はどれも、保険適応でないことなども。。。

 　私は、今の研修医制度の出身ではなく、昔のストレート研修をうけた。だから、精神科は、医者になってからは、いわゆる研修はしていない。学生のときに教わった精神科の知識ももちろん重要だが、医者になってから必要な知識とは、またすこし違うのである。なので、必要時に、本を読んだり、精神科医を捉まえたり、、で、必要そうなことを、ばらばらに学んだ。いわば、精神科に関しては、”各駅停車の旅、鈍行列車の旅”のようなもの。

 　今の研修制度は、賛否両論あるけれど、私は、是認派。さらに工夫は必要だけど。この科のように、実際の臨床の現場で必要そうな知識を、体系的に、学習する機会を作るのは、まあ、そんな工夫のひとつだと思う。

　きちんと起きて講義をうけていれば、超特急列車に乗れたかもしれないのにっ。すやすやと寝てるんだからっ。もう。ひよこったら。せっかく。もう。

　昨晩、ひょこっと、早くかえる事ができた。２−３週間ぶりに自宅で、夕食をとった。帰り道のスーパーで、一匹１００円のサンマを購入。あぶらの乗ったサンマをじゅーじゅーと、グリルで焼いて、山のような大根おろしと、柚子ポンで、頂いた。ゆでたオクラと、小松菜炒め。もー、幸せ。

　テレビをつけたら、NHKで、金子勝　という経済学者を中心に、”日本の医療のセーフティネット　について”、をやっていた。ちょうど総集編という感じ。いつもの通り、マスコミの医者たたきかなー、サンマまずくなるからやめよー、、と思ったら、、そうではなかった。

　ちょっと”弱いものの味方”的な態度が鼻につくところがあるけれど、わりときちんと取材していてくれていた。今の医療制度で、高齢者で、合併症があると、なかなか施設や病院でもうけいれが難しいという現状、医療保険制度が崩壊して、受診できなく亡くなるケースまであること、などなど、医療者側を理不尽に非難することなく、共感をしめした態度で、報道していた。そして、これらの原因が、現場にあるのではなく、行政側にある、、ということを示し、医療費をこれ以上抑制することで、受診できないヒトが重症化し、更に医療費が増大してしまい、結局国としても損である、、、との結論。
　
　マスコミというと、医者たたき、、で、最近報道系の番組すら見なくなっていたけれど、医療者側が感じている事を報道してくれる学者さんがいて、なんだかうれしかった。
　私は単純なので、こういうのをみると、シンプルに喜んでしまうのだけど、なにか、裏があるんでしょうか？
　すごーくサンマ美味しかった。

911です。あの画像をテレビでみた時には、なにかの映画かと思いました。超高層ビルに飛行機が突っ込むなんて、、、。
あまりに現実感なかったです。唖然という感じでした。

最近、日本での報道は減りましたが、ビンラディン、生存中のようです。
"CNNニュース”
腎不全説とか、重病説とか、いろいろ流れましたけど、不死身ですか。。。

2001年、イエメン人の医師がアルカイダ兵士の治療してたようです。
"CNNニュース”

記事によれば、イエメン人医師は、無理矢理つれさられて、アルカイダ兵士の治療に当たらされた、、と。そして、米軍につかまり、尋問をされていたようです。まあ、真偽のほどは私達にはわかりません。

こういうとき、医師として、どうしたら、いいのでしょうか。
本当に、連れ去られて、治療を強要されたのとしたら、、、
彼の状況では、選択の余地はなかったでしょう。
きっと、自分も。自分の命も危ないですから、この状況は。
それでも、テロの協力者とされてしまうのでしょうか。
医療者でも政治的な信条はあるでしょうけど。

もし、戦争がおきたとき。私は、なんにしろ戦争は大反対。もし、戦闘地での治療を求められたら、、、。
人は、助けなければいけないけれど、それが、戦争も助ける。ジレンマですね。
私達の先輩達も悩んだのだろうか？