・下が、講師の会田薫子先生の研究グループのWEBSITEです↓

「高齢者ケアに関する意思決定プロセス」研究班のページ

http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/ahn/index.html

・で、上のサイトにもありますが、研究班が作成したパンフレット『本人・家族の選択のために  高齢者ケアと人工栄養を考える』がdownloadできるアドレス↓

http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/ahn/pdf/processnote_all.pdf

以下過去日記

・2月11日日曜日。11時前に明石の実家を出て山陽電車で姫路へ。姫路城の隣にある好古園という公園にいきました。ひょっとしたら、梅が見れるかなと思いましたが、予想通り、ダメでした。こんな時期ですので、観光客も殆どおりません。警備のおじさんも暇そうで、私にどこから来られましたかとか、世話話。あと、ゆっくりと庭の中を散歩しました。咲いてる花は、わずか。蝋梅、寒つばき、わびすけ、位だったかな。滝～小川の流れが気持ちよくて、夏に来たらきっと涼しいと思いました。また、春になったらいろいろ綺麗な花が咲くし、秋は紅葉がきれいだと思います。まあ、ボーっとして、歩いてリラックスできました。その後、姫路駅でお土産買って、新幹線で岡山へ。14時過ぎに着。地下のアンデルセンでパン買って、そこで遅めの昼食。当然、Jupiterでビールを買いました。今回日本の地ビールがあったので、お試しで購入。そして、ＪＲ山陽線で鴨方へ。16時過ぎ帰宅です。ちょっと一服。facebookをチェックし、コメントしたりコメントに応えたり。やっぱりスマートホン持っていても、入力はめんどくさくてＰＣでないとなかなか長文は書けません。あと、掃除。調べ物。そのうちのひとつが、母親がなったであろう、muscle crampについて。それから、母親のかかりつけDr.へ夜中に起こったことをe-mailし検査のお願いと、薬の副作用ではないかチェックしていただくようお願いしました。あとは、お勉強。入浴。夕食は、とっても珍しく、ご飯と味噌汁、かぼちゃ、エビとアジのフライでした。（わたし、アジのフライすきなんです）で、年寄りで、金曜日～土曜日の疲れがとれず、早く寝ました。なお、この週は、土曜日実家でビールを飲んだのみで、その他飲んでおりません。∵2/14に私の健診があるから。健診の前のみ酒をひかえるという患者さんの気持ちがわかるお年頃となりました。

・現在当直中。わたしは、ジンクスというのは、信じませんが、ただ、嵐を起こす女Ns.Oと一緒に当直すると最近ひどい目にあってばかり。今日もNs.Oと一緒なので、これからどんな惨劇が待っているのか恐れております。（Ns.Ｏはといえば、さっき同僚に肘に湿布を貼ってもらっていました。あれはきっと、誰かの顎にエルボウを食らわしたからでしょう。本人はドアにぶつけたと言っていたけど）

・さて、その後新幹線で姫路へ。山陽デパートの地下でお弁当とビールかって、明石の実家へ。で、母親の安否を確認し、夕食を一緒に食べました。母親が、珍しくビールちょっとおくれと言ってコップ半分くらいのみましたが、なんか、どういう理由か、うれしかったですね。で、睡眠不足なので、22時過ぎにはねたのですが．．．

・夜中０時半頃、私をよぶ母親の大声で目が覚めました。（実家は、３階建てで、２階で母親、３階で私がねております）降りて行くと、母親が階段の下で両脚を広げて座っているではないですか。とっても両大腿が痛いと。大腿さわってもそう緊張していないし、足背肺動脈触れるし。さすっているうちに改善。（と、いうか私が降りて行った段階で、かなり時間が経過しており改善していたみたい）まあ、筋肉の痙攣だろうから心配ないだろうと話をして、寝にあがりましたが、また、ちょっと寝入ったかなという時に、呼ばれました。最初は、脚がたたず、這って階下まできていましたが、今回は歩いて階下まできておりました。今度は、長めに一緒に２階におりました。最初の時は、とても痛くて「死にそうや」といっていました。とっても不安だったろうと思います。ひとり暮らしのお年よりって、こういう不安をつねにかかえているんだろうなと、あらためて実感しました。

・夜が明けたら、夜中の事がなかったみたいに元気。以前同じことがなかったか訊くと、１回あったと。その時は、一人で不安を抱えながら治まるるのを待っていたのでしょうね。

・私の診断は、有痛性筋痙攣muscle crampです。その他鑑別疾患が思いつきません。で、最初その原因というか誘因として、ビールがあるのかなと思いましたが、コップ半分くらいのビールでは、おこりそうにありません。今のところ原因不明。とりあえず、これからかかりつけのDr.にe-mailをおくって、電解質や甲状腺ホルモン等の検査をお願いしようと思っております。

・有痛性筋痙攣のreview（freeでよめるもの）↓

Nocturnal leg cramps in older people

Postgrad Med J 2002;78:596–598

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1742527/pdf/v078p00596.pdf

（要旨）Nocturnal leg cramps are common in older people.
Such cramps are associated with many common
diseases and medications. Physiological methods may
be useful for preventing cramps in some people, but
there have been no controlled trials of these
approaches. Quinine is moderately effective in
preventing nocturnal leg cramps. However, there are
concerns about the risk/benefit ratio with this drug. In　patients with severe symptoms, a trial of 4–6 weeks’　treatment with quinine is probably still justified, but the　efficacy of treatment should be monitored, for example
using a sleep and cramp diary.

（本文中の表） 

Key points
• Troublesome nocturnal leg cramps are common in older
people.
• Cramps are associated with many common diseases and　medications.
• Physiological methods of preventing cramp have not been　examined in controlled studies. Nevertheless, such methods
deserve a therapeutic trial given that a completely safe and　effective pharmacological remedy remains elusive.
• Quinine is moderately effective in preventing nocturnal leg　cramps. However, there are significant concerns about the　risk/benefit ratio with this drug.
• In patients with severe symptoms, a trial of 4–6 weeks’　treatment with quinine is probably still justified, but patients
should be warned of

この論文読むと、筋痙攣の頻度って、すごく多いのだと認識しました。UpToDateの

Nocturnal leg crampsの項の最初の方に、Nocturnal leg cramps are common and frequently unreported to physicians .とかかれていますので、まあ、しゃあないか。

で、UpToDateの一部引用↓

Etiology — Leg cramps can be idiopathic (the most common), associated with structural disorders or leg positioning, or related to extracellular fluid volume depletion and electrolyte disturbances.

• Structural disorders such as flat feet, genu recurvatum, and the hypermobility syndrome may predispose to leg cramps. A family history is common in these circumstances.

• Prolonged sitting, inappropriate leg position during sedentary activity, or living or working on concrete flooring may be correlated with an increased occurrence of leg cramps.

• Leg cramps may result from extracellular volume depletion (eg, due to diuretics, excessive sweating without sufficient salt replacement, or fluid removal during hemodialysis) and the dialysis disequilibrium syndrome.

• Leg cramps in children are common, may be familial, and require the same consideration as leg cramps in adults .

• Pregnancy-related leg cramps may be due in part to low serum magnesium, which may respond to magnesium supplementation .

• Neurologic disorders including Parkinson disease, myopathies, neuropathies, radiculopathies, and motor neuron diseases are often accompanied by leg cramps .

• Metabolic diseases including diabetes, hypoglycemia, alcoholism, hypothyroidism, and metabolic myopathies .

• Exercise-associated muscle cramping (EAMC) is defined as an involuntary, painful contraction of skeletal muscle during or after exercise .

• Other causes of leg cramps include various medications and other medical conditions.

• Medications that can cause cramps include: furosemide and other diuretics, beta agonists, beta blockers with intrinsic sympathomimetic activity, inhaled bronchodilators, angiotensin II receptor antagonists, benzodiazepines, paratide, teriparatide, pyrazinamide, raloxifene,donepezil, neostigmine, tolcapone, clofibrate, lovastatin, cisplatin,vincristine  chemotherapy agents, and oral contraceptives.

• Other unusual causes include anemia, Raynaud syndrome, opioid withdrawal, nonalcoholic cirrhosis, and bariatric surgery.

Patients with the most common form of leg cramps have no fluid or electrolyte imbalance. Observed pathophysiologic changes include an increased frequency of muscle action potentials due to motor neuron hyperactivity. This results in depletion of muscle adenosine triphosphate; cytosolic accumulation of calcium then prevents muscle relaxation.

 ・ところで、最初母親をみたとき、両大腿をとてもいたがっていたのに、筋が緊張しているようにはありませんでした。原因として、有痛性筋痙攣とおもったものの、ホンマニそうか自信がなかったのですが、先述のreviewの文献の最初に、Residual discomfort and
tenderness may persist for hours afterwards.と書かれていましたから、そういうこともあっておかしくないなと思いました。

・ということで、家で寝ていてい夜中に起こされるという宿直のような体験を初めてしました。まあ、おおごとでなくてよかったし、夜中の一人暮らしの老人の不安/同居していても、家族の不安というのを実感した次第。

・本日朝は、一緒に朝食をとり、１１時前に実家を出て姫路に向いました。以後の私の行動は、また後日（書くかもしれないし、書かないかもしれない）

Palmoplantar pustulosis and chest pain

The Lancet, Early Online Publication, 10 February 2012

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61589-4/fulltext

・この症例の教訓は、前胸壁の痛み/圧痛があれば、手足に発疹がないか、確認すべきということでしょうか。

・上記レポートは、画像は骨シンチのみですが、下の論文はPlain CXR,CT,MRIの画像が載っています。

以下半日記

・本日は、当直あけでヘロヘロ。午前中事務作業して、このブログ書いて、これから岡山へ行って午後から終末期の医療に関するシンポジウムへ参加します。きっと寝ちゃうでしょうね、せっかく行ったのに。その後明石の実家へ夜予定。ということで、本日、明日のブログは短くなります。

Am J Roentgenol.

1998 Mar;170(3):585-91.

The SAPHO syndrome: an evolving concept for unifying several idiopathic disorders of bone and skin.

・ところで、そもそも、この病気って何？ということで、解説そしてくれているサイト↓

阪大医学部免疫アレルギー内科のWEBSITEの説明

http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/imed3/lab_2/page4/sapho.html

＊ちなみに、ＳＨＰＡＯ症候群は、ネットで調べたら「サフォー症候群」というみたいです。 

Primary pulmonary teratoma: Report of a case and the proposition of "bronchotrichosis" as a new term.

Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Aug;15(4):247-9.

http://www.atcs.jp/pdf/2009_15_4/247.pdf

Primary pulmonary teratoma is a very rare disease. Most follow a benign course and are incidental findings during routine chest X-rays. Hair found in sputum or in bronchus detected during bronchoscopy is also a rare condition and is usually caused by mediastinal teratoma. This case report is of a 36-year-old man who presented with halitosis. A fiber-optic bronchoscopy revealed coarse hair originated from the right upper lobe. The patient was successfully treated by right upper lobectomy, and pathology confirmed primary pulmonary teratoma. We recommend that "bronchotrichosis" could be used as a new term for such a sign.

・この論文の残念なところは、気管支鏡の写真が鮮明でないところですね。

・まあ、メッチャまれな疾患ですが、気管支鏡をして毛髪があったり、喀痰に毛髪が混じってた場合は、奇形種を疑いましょうということですね。

＊奇形種といったら、どうしても、ピノコを思い出すのは、わたしだけ？ 

以下ミニミニ日記

・本日7時30分頃病院着。デスクワークとカルテチェック。早朝の三役会議。16時からの夜間診療まで、回診とひたすら事務作業。本日の夜間診は、大きなことなく終了し、当直へ。現在当直しながら、このブログ書いています。

・本日の昼食は、配偶者が昨日４０％引きでハローズで買った「蒜山風やきそば」でした。（賞味期限は、昨日の16時。しかーし、賞味期限など気にしない。Dr.Jの辞書に「賞味期限の文字はない」という影響をモロうけ）本物の「蒜山やきそば」は、いったいどんな味なんだろうかと思っちゃいました。

子謂子貢曰　汝與回也孰愈　對曰　賜也何敢望回　回也聞一以知十　賜也聞一以知二　子曰　弗如也　吾與汝弗如也→

子、子貢に謂いて曰く、「汝と回と孰れか愈（まさ）れる。」　対えて曰く、「賜や、何ぞ敢て回を望まん。回や、一を聞いて十を知る、賜や、一を聞いて以て二を知るのみ。」　子曰く、「如かざるなり、吾と汝と如かざるなり。」

これが、「一を聞いて十を知る」の元ですね。私は、せめて一を聞いて三を知るようになりたいです。その一：言われたことを理解する、その二：言ったことの背景を推し量る、その三：そこから予測、するべきことを知るといったところです。（この三つは、私が考えたことで、どこにも出典はありませんよ、念のため）

・診療をしていて、また、働いていて、患者さんや職員の何気ない言動（サインですね）が重大な意味を持っていることがあります。それに、気がつかない自分。本日そのようなことがあり、また、ちょっと前の大失敗を思い出してしまいました。

・それはさておきというか、それに関連してというか、本日はサイン（徴候）のお話。

最新のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに以下のような論文がありました。（超熱心な読者なら、先日書いたブログに「予告編」があったことに気づくでしょう・・・まず、そんな人いないでしょうけどね）

Deep Sulcus Sign

N Engl J Med 2012; 366:552　Feb 9, 2012

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1105315

仰臥位の写真で、気胸をみつけるのに大事なサイン。これを見つけるためには、そもそもレントゲンフィルムできちんと肋骨横隔膜角がはいっていないといけませんよね。技師さん気をつけてね。

・下の論文は、もう少し詳しく書かれていて、このサイン以外に仰臥位の写真で気胸を示唆する所見が書かれています。また、false positiveについても書かれています↓

Radiology. 2003 Aug;228(2):415-6.

The deep sulcus sign.

http://radiology.rsna.org/content/228/2/415.long

一応、仰臥位フィルムで気胸を示唆する徴候の部分を貼りつけておきます↓

In addition to the deep sulcus sign, other clues may suggest　the presence of a pneumothorax on supine radiographs:　(a) relative lucency in the hypochondrial region or the entire　hemithorax; (b) depression of an ipsilateral hemidiaphragm;
(c) double-diaphragm appearance due to air outlining of the　anterior costophrenic angle and aerated lung outlining the
diaphragmatic dome; (d) improved sharpness of the cardiomediastinal
border due to anteromedial collection of air, which
may appear as a lucency; (e) increased sharpness of the pericardial　fat pads; (f) visible inferior edge of a collapsed lower　lobe or of the undersurface of the heart due to air in the pleural　space; (g) band of air in the minor fissure bounded by two　visceral pleural lines; or (h) visible lateral edge of the right
middle lobe due to medial retraction in the presence of anterior　pneumothorax.

・ところで、このブログの標題の「深い溝徴候」というのは、あくまで私の直訳です。南山堂、医学書院、ステッドマンどの医学大辞典にも載っていませんでしたので。もし、日本語訳があるのをご存知の方は、お教えください。

・さて、サインついでに、以下のような論文もあります。（じつは、ホントに、超斜め読みなのですが）この論文の良いところは、＊＊サインという言葉の「出典」を明らかにしているところです。（熱心な読者ならおぼえておられるでしょうが）言葉を説明する時、その語源を説明しなければならないと以前書きましたが、下の論文は、なぜそういう名前のサインなのかが、解説されております↓  

Signs in chest imaging

Diagn Interv Radiol 2011; 17:18–29 

http://www.dirjournal.org/pdf/pdf_DIR_324.pdf

以下日記

・本日7時前に病院着。午前中は回診と事務作業。お昼すぎに水島へ向かいました。途中昼食のためよった「備中さぬき屋」が臨時休業。久々に３種うどんたべたかったのに。で、仕方ないと言えば失礼ですが、「古狸庵」で、ざるうどん小とかけうどん小の昼食。その後水島の病院で、手話通訳者さんの頚肩腕障害健診。夕方玉島に帰ってきて、事務作業。19時45分に病院でて、セガミ薬局でお買い物して帰宅。風呂入って、ハヤシライスの夕食。食べ過ぎて、現在苦しみながらこのブログ書いています。

・今日、朝一で力がぬけたこと：病棟に回診に言ったら、「先生、今日お休みだったんじゃないですか？診療表が空白だった」と。外来の診療表見たら、木曜日は玉島では私外来しないので、当然空白です。（隔週水島で外来しています）でも、外来をしないというだけで、休みじゃないですね。日本で、病院に勤める医者の多くは、外来もし病棟患者も担当しております。また、病床をもたない開業医の先生方も、外来がない＝お休みではありません。診療表空白の時には、往診にいったり、学校で健診や予防注射したり、産業医の活動で職場巡視したり、私のように公害認定審査会や介護認定審査会でたり、エトセトラ、エトセトラです。患者、ご家族、地域の皆様、その点誤解なきように。

A lethal injection?

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61711-X/fulltext

・なんか、薬を使うのがメッチャ恐くなりましたね。

cf.　ロカイン注の添付文書

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1211401A4067_1_02/

・そもそも、ブルガダ症候群（以下BSと略）とは何か？説明のサイトをどうぞ↓

岡山大学循環器内科のwebsiteにのっているブルガダ症候群の説明 

 http://cardio.icn.jp/k/02.html#a

その他、ブルガダ症候群で不整脈を誘発する可能性のあるくすりについての論文と、Website↓

Drugs and Brugada syndrome patients: review of the literature,
recommendations and an up-to-date website

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2779019/pdf/nihms-131188.pdf

BurgadaDrugs.org

http://www.brugadadrugs.org/

・この中で、リドカインは、ＢＳの人には投与を避けた方がよいとなっています。今回の症例報告でプロカインも避けて方が良さそうなので、BSのひとの局麻って、何ですればよろしんでしょう？

・上記Ｗｅｂｓｉｔｅには、日本語で、BSの患者さんへの投薬の注意が載っております↓

http://www.brugadadrugs.org/upload-dir/Drugs%20in%20Brugada%20syndrome%20letter%20JAPANESE.pdf

・余談ですが、上記説明書きの中に、次のようにかかれています「更に、有熱時には心電図による密接な経過観察と解熱薬（パラセタミン/アセタアミノフェン）投与による速やかな解熱を行うことが推奨される。」お医者さんによったら、解熱剤で熱は下げるなとおっしゃるかたもおられますが、これからも分かるように時と場合によりますよね。

本日、お楽しみの「以下日記」はございません。

（多分、時間が経つと問題がかわっていくと思われます）

現時点での、クイズの答えは、Chilaiditi syndrome。で、その引用文献が↓

Chilaiditi's sign

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60486-4/fulltext?elsca1=Chilaiditissign&elsca2=CLINICALPICTUREQUIZ&elsca3=segment

今回私がこだわるのは、キライジチ症候群か、キライジチ・サイン（徴候）かということ。一般的には、キライジチ症候群と言われていますが、考えてみれば、特に症状もなく、「病気」というようなものもないのに、症候群と呼ぶべきなのか？この論文のようにサインでよいのでは、と考えた次第。そもそも症候群とは、医学書院医学大辞典によると「病因や病理学的所見からではなく、複数の症候の組み合わせによって診断される診断名あるいは疾患。（以下略）」です。このキライジチの場合、レントゲン上の所見のみではないですか。これを、わざわざ症候群と言うのか？

とりあえず、キライジチ症候群の説明を南山堂医学大辞典でみてみると↓

1910年Chilaiditiにより初めて報告されたもので、横隔膜と肝との間に結腸が嵌入した状態をいう。腹部単純X線で拡張した結腸が肝・横隔膜に介在するのが特徴的である。本症の発症には横隔膜麻痺に伴う横隔膜挙上、肝下垂、結腸の易移動性、腹筋緊張力低下、腹腔内圧変化などが相互に関与すると考えられている。一般に無症状のことが多く、生命に対し直接の危険性はなく予後は良好である。

と、書かれているので、こんなのわざわざ症候群というのではなく、「徴候」でよいのではと思ってしまいます。でも、辞書には、キライジチ徴候という項目はありません。

もうひとつ、医学書院医学大辞典をみてみると、若干記述のニュアンスが違ってきます↓

肝と横隔膜との間に結腸がはさまった状態をいい、キライジチにより初めて報告された。原因は、腸管膨張、横隔膜麻痺、肝靭帯の異常による。しばしば吐き気を伴った腹痛をみるが、横臥すると軽減する。X線造影により結腸の部分または全体が肝と横隔膜に陥入しているのを確認する。加齢により症状の改善が報告されている。

と、ちょっと特徴的な症状（横臥で軽減する腹痛）があると書かれています。わたしの認識は、南山堂の医学大辞典のような認識でした。症状があるなら、症候群といってもよいか？でも、症候群は、複数の症候の組み合わせだから、「厳密」には、症候群と言えないか？それとも、レントゲン所見と横臥して軽減する腹痛の組み合わせて、症候群といってよいのか？・・・最初の報告者のキライジチはいったいどのような記載をしていたのか気になるところです。

・まあ、たあいもないといえば、それまでのことを考えてしまいました。言いたかったのは、結構医学の病名って、適当よっ、ということでした。

・ただ、今回のクイズで思ったのは、この答えの選択肢にキライジチ症候群以外に、腸管破裂、横隔膜下膿瘍、最近の腹腔鏡手術というのがありました。これらは、確かに鑑別診断に考えないといけないでしょうね。すぐ、キライジチと決めつけない様にしないと。

以下日記

・本日は、珍しく外来が13時前に終わりました。食堂で昼食とっていると、職員さんにこの時間に食事とっているのは珍しいと言われました。で、午後から会議もなく、ちょっと事務作業やその他creativeなことができるとおもっていたのですが、どっこい、そうは問屋がおろしません。（弱小病院に卸すインフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンみたい）ある、患者さんのご家族（遠くに在住）から電話があり、どうも患者さんを入院させた方がよい状況と判断しました。ところが、患者さんがベッドにもぐりこんで、病院にいこうとしない。しかたないので、私が、ジーパンとダウンジャケットに着替えて、迎えに行きました。医者の言うことなら患者さんはきいてくれるだろうと思いきや、素直に入院してくれません。説得15分。その間に、近くにすんでいるお嫁さんもこられました。そのお嫁さんとは、外来でお会いしたことがあるので、あいさつして、「お嫁さんですね」と言ったら、怪訝な顔をされました。どこのオッサン？という感じ。名を名乗って、「ああ」と私を医者と認識してくれました。やっぱり、白衣じゃないとダメ？それはさておき、何とか入院してくれることになり、私の運転する車で病院へ。まあ、よかった。これで結構時間がつぶれました。あとは今日中にやっておかないといけないことをこなし、早々と病院をでました。∵今日は、配偶者がいないので早く家に帰って三女を塾につれていなかいと...もう、あれやこれやでいそがしいわぁ。

・19時過ぎに三女を塾につれていくころに、ちょうど配偶者が帰宅したので、彼女に頼んで私は入浴→夕食。配偶者が返ってきて、今日の出来事の話＝親類のお葬式に彼女がいってきたので、その様子をきいて、あと調べ物。で、このブログを書いています。で、そろそろ明日に備えて眠ります。って、寝床で本読むけど。

我以外皆我師也

私は、良い言葉にふれるとその出典やバックグラウンドが知りたくなるので、友達の友達にメッセージをおくって、出典を教えていただきました。もとは、作家の吉川英治氏の「作った」ことばみたいですね。詳しくは↓

草思堂から

吉川英治記念館学芸員日誌

http://yoshikawa.cocolog-nifty.com/soushido/2007/05/post_9709.html

リンクまでとぶのが面倒な方のために、サワリをコピペ↓

秀吉は、卑賤に生れ、逆境に育ち、特に学問する時とか教養に暮らす年時などは持たなかったために、常に、接する者から必ず何か一事を学び取るということを忘れない習性を備えていた。
だから、彼が学んだ人は、ひとり信長ばかりでない。どんな凡下な者でも、つまらなそうな人間からでも、彼は、その者から、自分より勝る何事かを見出して、そしてそれをわがものとして来た。
――我れ以外みな我が師也。
と、しているのだった。

（『新書太閤記』）

・まさに、他の人から学ぶということは、大切なことで、それは、基本的に自分の成長のためですが、このことを、ちょっと視点を変えてみると・・・

他人の自分より勝るところ、つまり、良いところから学ぼうとするということは、当然他人の欠点をさがすのではなくて、良いところ探す、良かった探しをするわけですね。ヒトから学ぶということは、人の良いところをみるということにむすびつきますね。これは、マネジメントでとても大切なことですし、人間関係を円滑にするのにも大切なことだと思った次第。・・・逆に、他人の良いところを見るのが、苦手な人でも、自分の成長のために、他の人の良いところを吸収しようという観点に立ったら、結構ひとを褒めることができるようになるかも

・その後、友達の友達に、友達になってもらいました。（あな、ややこしや）

・本日以下日記はありません。ただ、ひとこと。疲れた。頭痛がする、です。

・ミチバの法則「安売り店が、必ずしも安いとは限らない。」まあ、社会経験を積んだ方なら、当たり前の経験則で、わざわざ書くまでもないでしょうが．．．本日１３時３０分頃資源ごみを市役所まで出しにいって、金光町のマルナカへ。そこで、ノンアルコールビール（サッポロとキリン）を買ったのですが、鴨方にあるTHE BIGより安かったです。以前、ホッピーがマルナカよりTHE BIGが安かったので、全部安いと思いこんでおりました。また、マルナカの（私にとって）よいところは、「辛ラーメン」を売っていること。THE BIGには売っておりませんでした。お買い物は、モルツも。何本か買ったら、コップがついてくるのですが、これで３個目ゲットだぜぇ。（ああ、小市民）マルナカからの帰りは、金光駅前のVergerで、シュークリームやプリン等買って帰りました。帰宅して、玄関のお掃除、燃えないゴミの処理（燃える部分は、とりはずす。スプレー缶は、中のガスを抜く・・・全国の良い子の皆さん、スプレー缶のガスは必ず抜きましょうね。ガスが残っていて、収集車内で発火して、ゴミ収集の労働者が火傷をおいますから。常に、働く人の労働安全衛生を考えましょう）

・その後は、自分の部屋のかたずけ。資料の整理。本の整理。それで、日が暮れてしまいました。うかつだったのは、２階のトイレがまた詰まったので、排水管をチェックしようと思っていたのに、暗くなって作業ができませんでした。失敗した。

・そうそう、昨日（？）ILOから２０１２年のポスターが届きました。私は、ILO駐日事務所のメールマガジンを「購読」しているのですが、その読者サービスで早い者勝ちでくれるというもの。当たって（？）ラッキー。逆に申し込む人が少なかったら、ちょっと悲しいですね。まあ、これで、ちょっと世界とつながったぜよ。（大げさすぎ）

・本日の夕食は、ギョーザ。シュウマイ。以前飲んだこともある地ビール（？）を飲んだのですが、なんか今一でした。やっぱり、ベルギービールがのみたい。買い出しいく時間ないから、これからネットで注文しようかしら。

私の「懐メロ」：太陽にほえろ

最近「デカワンコ」でながれていたなあ。

この曲、私の小学校の友人が大好きでしたね。

私は、あまりこのＴＶ見てないのですが、今は亡き沖雅也が好きでした。

http://www.youtube.com/watch?v=39WCxyazy_A

・それは、さておき、以下のような症例報告がありましたが、難治のサルコイドーシスの患者さんには、福音となるかもしれませんね。

漢方治療が奏効した全身症状を伴うサルコイドーシスの1 例

日呼吸誌　1（1），2012

http://www.jrs.or.jp/home/modules/basicauthj/index.php?file=ajrs/001010009j.pdf

要旨：症例は44 歳男性．当科入院の7 年前にぶどう膜炎症状で発症し，その後両側肺門リンパ節腫脹が認められ，諸検査結果からサルコイドーシスと診断された．5 年前から両肺野に粒状影と浸潤影が出現して次第に増悪し，副腎皮質ステロイドホルモン薬や免疫抑制剤，抗菌薬などの西洋医学的薬剤が投与されたがさまざまな副作用のために治療を継続できなかった．痛み，しびれ，下痢，全身倦怠感，息切れなどの全身症状の悪化に加えて肺病変がさらに増悪したために漢方治療を試みることとなり，当科に紹介され入院となった．漢方医学的な病態を把握して漢方薬を投与することにより，全身症状は軽減し，胸部X 線像でも明ら
かな改善が認められた．西洋医学的治療が無効もしくは継続使用できない進行性のサルコイドーシスに対し
て，漢方治療を試みる価値があることを示した1 例である．

・上記症例で、主に使用した漢方薬は、，真武湯合人参湯（真武湯と人参湯を合わせた煎じ薬），真武湯合人参湯の構成生薬の一つであり鎮痛作用をもつ附子（熱処理をしたトリカブトの塊根），烏頭（熱処理をしていないトリカブトの塊根），黄耆桂枝五物湯（煎じ薬）等でした。

トリカブトって、文字通り「毒にも薬にもなる」っちゅうものですね。

以下半日記

・今日は、昼近くまで寝てしまうかなと思ったら、案外早くて８時前に目が覚めました。昨日お風呂掃除の記事書いたので、朝一でお風呂掃除をしようと、まず、タイルにハイター吹きかけました。あとは、洗い物。朝食はホットサンド。その後、PCでメールはfacebookのチェックとちょっとお勉強。その合間合間で家事：資源ごみを洗って、まとめて、そして、これからだしにいきます。（当浅口市では、市役所にカンやプラスチック、新聞等だしてもよ場所あり）さっき、昼食でビビンバ食べたけど、ちょっと食べすぎで苦しい。

・お風呂のタイルのメジのカビって、とりにくいですよね。それは、あんたの掃除の仕方が悪いんじゃと言わない様に、下のようなsiteがありました。

ﾏﾀﾞﾑ油田　暮らしの知恵

http://www.diyna.com/cityhall/m-yuda/d-base/soji-senzai/dy_senzai-3.html

この中に以下のような文章がありました 

カビ取り剤を使っても、タイル目地などのカビが取れないということをよく聞きますが、その原因の一つは、カビ取り剤をつけてから、ブラシなどでこすっているからだと考えられます。

　塩素系カビ取り剤は、カビを殺菌漂白してカビを取るものなので、つけてそのままにしておくことがカビ取りの大切なポイントです。時間がたつにつれて殺菌が進み、漂白されてカビは消えていきます。これをこすると、散らしてしまって殺菌漂白する時間がなく、逆にカビ取り効果は落ちてしまいます。

仰せの通り、カビとり剤とメジ部分は、一定期間接触させておかないといけません。しかーし、私は言いたい。垂直方向のタイルでは、重力ですぐ下に薬剤がおちていくではないですか。ちなみにＣＭで、下に落ちにくという商品を買ってみましたが、たいしてかわりませんわ。

まあ、それはさておき（実は、掃除の問題としては「さておけ」ないのですが、一応医学記事がメインのブログなので←ﾎﾝﾏｶｲ）、掃除の時の注意が上のサイトに書かれておりました。

■換気をよくする
　あのツンとするにおいを吸い込むと気分が悪くなることがあります。最近のカビ取り剤は臭いをやわらげてあるものが増えていますが、やはり窓やドアを開けたり、換気扇をまわして換気をよくして作業すること。カビ取り剤を塗ったらすぐに浴室から出ることです。また広範囲にカビ取りをするときは、何回かに分けて作業することをおすすめします。

■目より上にはスプレーしない
目より上にスプレーすると、顔にかかったり、目に入る恐れがあるので、絶対にスプレーしないようにします。

■酸性洗剤と混ぜない
　酸性洗剤と混ざると、塩素ガスが大量に発生して危険です。ひどいときは死亡事故が起ったこともあります。「まぜるな危険」の表示のある酸性洗剤とは絶対に混ぜないこと。

さて、やっと医学記事。最新の日本呼吸器学会雑誌　1（1），2012に以下のような論文がありました。  

スプレー式家庭用洗剤が誘因となった肺胞出血の1 例

要旨：症例は58 歳，男性．年末の大掃除の際，閉めきった風呂場内で約3 時間かけて4 本のスプレー式家庭用洗剤を使用した．翌日から血痰が出現するようになったため近医受診し精査されたが，原因不明のため当院救急外来搬送となった．入院時軽度の貧血と両肺野にスリガラス陰影を認め，気管支鏡検査を行った結果，肺胞出血と診断された．肺胞出血の原因となりうる他の疾患は明らかでなく，最終的にスプレー式家庭用洗剤吸入が原因と診断した．肺胞出血の原因は多岐にわたり治療に難渋することが多いが，本症例は自覚症状，画像所見ともに止血剤のみで改善し，ステロイド投与を要しなかった．我々が検索した範囲では，スプレー式家庭用洗剤による肺胞出血の報告は過去に本邦1 例のみであり，貴重な症例と考えられた．

http://www.jrs.or.jp/home/modules/basicauthj/index.php?file=ajrs/001010062j.pdf

（よう分かりませんが、上のページ、学会員でないとみれないと思います．．．）

ちなみに、「洗剤」の成分は、本文内に、次亜鉛素酸と水酸化ナトリウム，アルキルアミンオキシド（界面活性剤）と書かれていますので、想像するにハイターかその類似品とおもいます。（学会誌に商品名かいたらいけないのかしら？過去こんな論文で、商品名書いていたの見た記憶がありますが）

・血痰を見た場合、上記のような「外因」も考えないといけませんね。（私の鑑別診断「リスト」　 V DOT CINEMAのＥはEnvironmentalのつもりですが、Extrinsicでもよいかな）

ちなみに、上記論文で、肺胞出血の鑑別診断で、特に注意するのは、ANCA 関連血管炎，Goodpasture 症候群と書かれています。（重症の呼吸不全となり、血漿交換を要する例も報告されているとのこと）

・それにしても、なんか「薬剤」（たとえば、スキーの時の防水スプレー）を使うときは、常に換気に注意しましょう。ちなみに、私の風呂掃除のこころえ：日中にする。窓は冬でも開け放つ。ハイター使うときはそれのみにして、他の洗剤は使わない。時間がたってから入浴。最初に風呂に入るのは、自分から。ハイター使っていることを家人に言っておく（これ、たまに忘れることあるので、反省）

以下日記

・本日は当直明け。昨日は急性心筋梗塞の人がこらえて、ちょっと往生しました。朝は、6時40分に病棟から起こされました。それでもなんとか9時にduty終了。さあ、これからたまっている事務作業をすると思っていたら・・・9時30分にCPAの患者さんが救急搬入、その対応にかかりっきり。残念ながらお亡くなりになりました。その患者さんを12時30分くらいにお見送り。もうその後は、事務作業をする気力が無くて、13時30分に病院でました。帰りに私の好きな「ボイスも知らない旨い店」がキャッチフレーズのところで、「細麺」を食べ、TEH BIGで買い物。辛ラーメンかいたかったのに、売っておりませんでした。ノンアルコールビールかって、15時ころ帰宅。真昼間からビールですが．．．ベルギービールがない。平日、禁酒を心がけていたのですが。週末の楽しみの飲酒がぁっ．．．で、モルツを飲んで、寝に行きました。1時間くらいで起きるつもりが．．．（今日は、やけに．．．がおおいな）20時半近くまで寝てしまいました。その後、メールの確認やFACEBOOKみて、このブログを書きかけ、夕食シチュー。で、今は日本酒をちびりちびり飲みながら、このブログを書いております。夜、なかなか眠れないでしょうね。

http://www.cdc.gov/niosh/docs/2011-202/pdfs/2011-202.pdf

この中で、4年間で、5人に2人が怪我をして、５人に１人が2回怪我をして、10人に一人が、３回以上怪我をしているとのこと。今日話を聞いた大工さんは、１回は人差し指に釘を貫通させ、1回は太ももに釘をさしたと言っておられました。

・釘打ち機の問題は、釘が自分または同僚にささること。それ以外の問題として、空気圧の問題、騒音、筋骨格系（思い「銃」を、変な姿勢であつかく）等書かれていました。

・そもそもこのパンフレットを読んだのは、先日ご紹介しました、小指球ハンマー症候群（Hypothenar Hammer Syndrome）や振動障害がnail gunで起こると明確に書かれていないかみるためでしたが、そのようなことは書かれていませんでした。PubMedにnail gun hypothenar hammer syndromeといれても、１件もヒットしませんでした。きっと、あると思うのですが．．．

・下は、多分以前にもブログに書いた、動画です。ご覧あれ↓

You're a Pro: Power Tool Safety
 

http://www2.worksafebc.com/Publications/Multimedia/Videos.asp?ReportID=35773

以下日記

・本日も7時前病院着。早朝の三役会議以外会議はなく、1日回診と事務作業が出来ました。16時から夜間診療。それから、当直です。で、当直帯で、吐き気を主訴にこられた方がいました。（胸痛なし）お昼も来られ、採血をして異常も無かった人です。プリンペランの点滴で、一旦改善して帰宅するも、また吐き気がひどくなって来院。ＥＣＧで、Ⅱ、Ⅲ、aVfのＳＴ上昇あり。ラピチェック陽性。まず、急性心筋構想であろうと考え、他の生化学の結果を待たずに、倉敷市、いや、日本、否、少なくともアジアで有名なＫ病院に電話。Dr.Carで迎えに来ていただきました。お迎えが来るまでに、変な不整脈がでたり、ショック状態にならないことを祈りました。で、無事送り出すことができました。Ｋ病院サマサマです。ということで、今日は、つかれましたので、これで、ブログは終了。

・と、書きながら、Dr.Jのことを思い出しました。以前、ドクターカーで迎えにきてくたDr.がイケメンだった。残念なのは、名札が裏返っていて、名前がわからなかったと。そういえば、本日迎えにきてくださったDr.もNs.も名札が裏返ってましたね。Dr.Jのために、名札が裏返らない工夫をお願いします、倉中様。

ＮＥＪＭのhomepage↓

http://www.nejm.org/

・で、IMAGE CHALLENGEですが、仰臥位の胸部レントゲンフィルムです。隅々までみるのが、ミソということになるのでしょうか。

・次は、IMAGESE IN CLINICAL MEDICINE.画像もさることながら、経過が「そういうこともあるのね」というのが↓

Post-Traumatic Herniated Cervical Disk

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1111194?query=featured_home

サッカーのヘディングで、四肢麻痺。１０分後に麻痺は回復しますが、病院へ行って写真をとったら、こんなだったというもの。私（皆さんも？）への教訓は、症状が改善したからＯＫと思ってはいけないということでしょう。

・もう一つのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEは、↓

これは、以前IMAGE CHALLENGEとなっていたもの。最初みた時おしりかと思いましたが、これは、よくみたら、何かすぐわかりました。経験あるので。

Insulin-Induced Lipohypertrophy

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1101527

・ホント（？）は、ＣＰＣのご紹介でもすればよいのでしょうが、読むのに時間かかるので、ようしません。4月になって、ちょっと時間に余裕が出来たら、ＣＰＣのご紹介もできるかも。

以下日記

・朝、玄関を出たら、庭に霜が降りてると思ったら、雪がうっすら積もっていました。岡山は、ちょっと雪が積もっても交通は大混乱します。でも、無事に病院に7時につきました。回診と書類をちょっと書いて水島へ。午前中は産業医学科外来。午後は労災の書類書き。お昼休み水島の看護部長室にいってちょっとダベリング。私の慰労会をするよう催促しました。夕方玉島にもどって、気になる患者さんを診て書類書き。今日は帰宅が早くて19時20分頃。風呂入って、夕食。ちょっとTV（グルナイ）みて、このブログ書いております。

・本日は、雪をみたので、Winter, againを聴きたくなりました。スキー場でこの曲がかかっていると、なんか嬉しくなりました。残念なのは、冬場しかこの曲を聴けないこと。まあ、GLAYの名曲（と、私がかってに言っていますが）を聴かれえ↓

http://www.youtube.com/watch?v=IzqLX_KVK0Q

An unusual cause of hemo-pneumothorax

European Journal Cardio-Thoracic Surgery

Volume 41 Issue 2 February 2012 

http://ejcts.oxfordjournals.org/content/41/2/455.full

・ガーフィシュって、どんな魚かは、Wikipediaをどうぞ↓

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AC%E3%83%BC%E3%83%95%E3%82%A3%E3%83%83%E3%82%B7%E3%83%A5

以下日記

・本日より、2月。不思議な人事ですが、本日で看護部長さんが交代しました。水島の「総合病院」/臨床研修指定病院へ/からと入れ替わりです。赴任された看護部長さんは、私が若かりし頃水島の呼吸器病棟で一緒に働いていました。また、多分ご本人は覚えておられないでしょうが、わたしが入院した時、和久俊三の「赤カブ検事」シリーズの本を何冊か「差し入れ」してくださいました。私は、それで和久俊三と言う作家をしって、結構その作品を読みました。で、歓迎のしるしにお花をお贈りしました。また、前看護部長さんにも水島の方へお花を届けてもらいました。お二人とも、けっこう喜んでいただきました。「喜んでいただけるのが、わたしの歓び」

・で、看護部のユニフォームもかわりました。けっこう、かっこいいなとおもいましたし、若く見えますね。ただ、夕方Dr.Jに指摘されたのですが、外来で夜間診療についていてくれた看護師さん二人は、いままでのユニフォームです。何故か？今年度で退職するので、経費節減ため古いユニフォームのままということ。申し訳ないですと言うと、「いいえ、経営の問題もありますから」と優しく言ってもらえました。ありがたいことです。

・さて、本日は6時40分頃病院着。なんせ、書類書きです。で、午前中外来なのですが、14時20分まで。15時からカンファレンス。16時~夜間診療。スケジュールがタイト。でも、夜間診療はほとんど予約が無くゆっくりできましたし、あいまで、書類がかけました。19時に当直のDr.Nに早めに外来をかわってもらい、介護認定審査会へ。帰宅は20時20分。昨日霍乱していた鬼、じゃなかった、妻は若干軽快しているようでしたが、家事ができておりません。（まあ、これは、日頃から）風呂入って、夕食食べて、洗い物して、三女の塾の迎えに行って、そして、このブログ書いております。あすも早起きしないといけないので、早く寝ないと。と、いって、もう23時30分。

私の「懐メロ」：夕陽が泣いている

http://www.youtube.com/watch?v=mCVe4pzNusY 

ブルーコメッツの↓ 

http://www.youtube.com/watch?v=YNJ6Qnq6E08

□ 吸入薬

・シムビコート（60）吸入 5836.4円

 1日2吸入×2として、30日で11672.8円

・アドエア（250）60吸入 7210.1円

 1日1吸入×2として、30日で上と同じ金額

・フルタイド（200）60吸入 2977.7円

 1日1吸入×2として、30日で、同上

・キュバール（100）100回  3550.1円

  1日1吸入×2として、28日では、

  3550.1×56/100≒1988円

・パルミコート（200）56吸入 1606.6円

 1日２吸入×２として、28日で3213.2円 

・オルベスコ（200）56吸入 2265.6円

  1日2吸入として、28日で同上

・サルタノール（100）200吸入 1004.6円

  １吸入約5円

・メプチンエアー（10）100吸入 993.8円

  1吸入約9.9円≒10円

・メプチンクリックヘラー （200吸入）1345円

  1吸入 約6.7円

□ ロイコロリエン拮抗薬

・オノン 66.9円

  1日２cap×２として、28日で7492.8円

・キプレス 252.7円

  1日１錠で、28日で7075.6円

□ トロンボキサンＡ２拮抗薬

・ブロニカ（80） 305.5円

  1日1錠、28日で8554円

□ 貼付剤

・ホクナリンテープ（２） 93.1円

 1日1枚使用して、28日で2606.8円

処方例で計算してみると、

28日分を、オルベスコ1本とホクナリンテープ（２）28枚処方すると、4872.4円となります。３割負担だと、約1462円の窓口負担です。これをアドエア（250）一つで済まそうとすると、7201.1円（３割負担で、2160円）、シムビコートに至っては、28日で2本いりますから、11672.8円（3割負担で、3501円）となります。

・私が、というか、たぶん多くのDr.が、薬を処方する時は、効果、安全性、使い勝手、価格等を考慮にいれて処方されているでしょう。例えば、吸入薬がロイコトリエン拮抗薬よりも、相対的に安くつくと思っても、どうしても吸入が出来ない人は、内服を処方しますよね。

・なお、誤解がないように、蛇足ですが、私が、上記以外の薬は使わないわけではありません。例えば、テオドールやスピロペント、いわゆる抗アレルギー薬、アトロベント、テルシガン、スピリーバ等々使用します。

・ちなみに、薬価を調べたのは下のサイトです。 ブランド品もジェネリックも検索できて便利ですね。

薬価サーチhttp://www.okusuri110.com/yaka/yaka_search.html

・ただーしっ！上記の計算はあくまで、薬そもそもの値段のみです。実際院外薬局で支払わないといけないお金は、調剤料とか薬剤情報提供料とか、さまざまな料金がいりますので、もっと支払額は高くなります。

以下日記

・本日も早朝の回診と会議。午前外来。午後もいろいろありましたが省略。一通り診療と会議が終わり、明日の介護認定審査会の資料に目を通していると、配偶者から電話あり。高熱が出たと。18時40分病院でて、かえりマルナカでアクエリアス、ポカリスエット、ゼリー、プリン等買って帰宅。三女をいったん塾に送って、入浴。それから、夕食（モリハラのお好み焼き）。配偶者は、インフルエンザＡでした。最初、寒い寒いと言って、居間をストーブであったくしていたら、だんだん元気が出てきたよう。しかし、今日は、21時には寝ようと思っていましたが、配偶者の代わりに三女の塾の迎えがあり、22時30分くらいまで「待機」していないといけません。それから、うつされない様に気をつけないと。って、昨日から、調子悪いと言っていましたらから、ひょっとしたら私も週末ころに熱がでるかな？いや、濃厚接触してないから、きっと出ないでしょう。

私の「懐メロ」：スパイ大作戦のテーマ(mission impossible)・・・この「導火線」が好き

http://www.youtube.com/watch?v=k55NuWQCh78

こっちは、アレンジが違う曲。

http://www.youtube.com/watch?v=XAYhNHhxN0A