臨床医学に環境・労働の観点を

・大げさに、新聞のＴＶ欄のように標題をしてみましたが、この胸部レントゲンをみたら、やっぱり驚くと思います。だって、生体内で肺の血管が「鋳型」になっているわけですから。（この画像を見ても、意味がわからなければ驚きもしないでしょうが）今週のNEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに以下のようなレポートがありました↓

Pulmonary Cement Embolism after Vertebroplasty

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1010341

椎体形成術の時に使う骨セメントが血管内に入って肺塞栓をおこしたというもの。1年後も肺高血圧の状態であったというもの。患者さんは無症状と言うが、恐い。

ちなみに、椎体形成術の具体的は方法は、下のサイトでご覧あれ

Kameda Medical Center

http://www.kameda.com/patients/health/sick/spine/spine_07.html

聖マリアンナ医科大学放射線医学

http://www.marianna-u.ac.jp/Radiology/patient/pvp/index.html

・上のサイトにも椎体形成術の合併症がかかれていますが、下はＦＤＡと厚労省の注意喚起

FDA Public Health Web Notification: Complications Related to the Use of Bone Cement and Bone Void Fillers in Treating Compression Fractures of the Spine

http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications/ucm062126.htm

医薬品・医療機器等安全性情報
Pharmaceuticals and Medical Devices
Safety Information No.216

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2005/08/h0825-2.html#chapter1

以下日記

・本日は、7時に病院へ行って、回診を済ませたのち水島へ。9時~13時まで産業医学科外来。午後は、振動病の検査と労災の書類書き。18時15分ごろ水島を出て、19時過ぎに帰宅です。

・産業医学外来で「特別に」喘息の若者を診察したのですが、彼がお昼のお弁当と「FUNKY MONKEY BABYS　4」のＣＤをくれました。彼が、私のブログをチラミして、私がMi-Keの思い出の九十九里浜が好きだということを認識、好みが一緒だと思われたみたいです。ということで、きょうはそのＣＤをききながらこのブログ書いています。このグループなんか名前はきいたことありますが、どのような歌を歌っているか全然知りませんでした。CD聴くとどこかで聞いたことあるなというかんじ。そして、もろに若者の歌ですね。

CDの中に入っている曲

サヨナラの向こう側

http://www.youtube.com/watch?v=XcYFXH8h7bc

・年末、年始で思いっきり太ってしまいました。で、胃のバンディングでもないんですが．．．嚥下性肺炎で空洞をつくった症例報告です↓

Recurrent aspiration and upper lobe cavitation

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61517-1/fulltext

・肥満のため胃バンディング術をうけたひとが、胸部写真で、抗生剤の効かない空洞病変があったが、バンディングを緩めると治ったという話。誤嚥が悪かったということですが、私は、空洞のできた機序が結局感染のためなのか、その他のメカニズムだったのか理解ができないのですが...何はともあれ、誤嚥でも空洞ができるんだなと認識しとかないといけないことはわかりました。

・ところで、胃バンディング術とは、医学書院医学大辞典でひいてみると「⇒腹腔鏡下調節性胃バンディング術」となっておりまして、その説明は↓

肥満外科手術の１つであり、摂食量の制限を目的としている。胃上部（食道胃接合部直下）にバンドを巻きつけ、バンドの口側に小さな胃のパウチを作成し食事摂取量を減少させる。胃バンディング術（gastric banding）は1978年に初めて行われ、調節性のバンドは1986年に開発された。腹腔鏡下手術としては1993年から開始された。バンドはシリコン製であり、皮下に埋め込むボートと接続し、術後にポートより生理食塩水を注入してバンドの締め具合を調節するシステムになっている。

・これに関連した論文です↓

高度肥満患者に対する腹腔鏡下調節性胃バンディング術後の体重減少と併存疾患改善効果

日消外会誌４１（6）：599～604，2008年

http://journal.jsgs.or.jp/pdf/041060599.pdf

抄録

はじめに：我々が我が国に導入した腹腔鏡下調節性胃バンディング術（laparoscopic adjustable
gastric banding；以下，LAGB）の体重減少効果と肥満関連健康障害に対する改善効果について検討したので報告する．方法：2005 年8 月からの2 年間に21 例の内科治療無効の肥満症例にLAGB を施行した．平均年齢38歳、BMI　44kg/m2であり，肥満関連健康障害を平均3.1疾患有していた．LAGB は全例，Pars flaccida 法で行い，バンドの逸脱予防のために胃―胃縫合を3～5 針行った．結果：LAGB の周術期に1 例も合併症を認めず，術後の平均在院期間は平均3.4 日であった．LAGB 後の平均体重減少は12 か月25kg，18 か月29kg であり，過剰体重減少率は12 か月41％，18 か月49％ であった．良好な体重減少により，高血圧91％，高脂血94％，
糖尿病100％ と高率に改善した．考察：LAGB は安全性と有効性を兼ね備えた術式であり，今後我が国においても普及していくものと思われた．

・抄録に、我が国においても普及していくものと書かれていますが、今のところ私は、そのような患者さんに遭遇したことはありません。でも、基礎知識として知っていないとね。  

以下日記

・本日もお休み。７時すぎに起床。我が家の女どもが寝ている間に、ちょっとたまった段ボールを紐でむすんで整理。それを市役所の資源ごみ置き場に、もっていってその足で岡山市のシネマクレールという映画館へ。（JRと徒歩で）10時から『エンディングノート』という映画を見てきました。まあ、映画の概要はリンク先を見てください。なかなか、良い映画だったなあ。こういう映画は、ちょっと作れないでしょううね。主人公のお父さんは、良い死にかただったと思いますが、みんなこの様にはいきませんよね。

・いろいろこの映画の細かいところが面白かったですね。お父さんと息子さんがとても性格が似ていて、段取りの良さというか、死んだときの事をベッドサイドで打ち合わせするとか、じじバカというか、以前は孫を溺愛する人を軽蔑していたのに、自分に孫ができると態度がかわるとか、そもそもToDoListをつくっていろいろシミュレーションやってみるとか。葬式のコストを考えるとか。死がちかづいてきてもユーモアを忘れないとか。

・その他トリヴィアなこと：このお父さんが持っている本の中に私も持っている『山本五十六』があったり、主治医のDr.が腕時計しているのが気になったり、お父さんが「段取りをいくらしても、本番は段取り通りいかない」（正確には、ちがう言い方だったと思いますが）とかいったり。飲んでいる薬がムコスタしかみえませんでしたが、話のなかでＴＳ１は飲んでいたようですが、その他palliative careにつかう薬がどんなだったか、知りたかったり・・・特に映画でお父さんの癌に伴う症状（吐気、腹痛、呼吸困難等）がほとんんど見られていません。監督がカットしたかもしれませんが、うまく症状がコントロールされているなと思いました。ふた昔前なら、なかなかこうはいかなかったのでは。

・いろいろ興味深く見ました。ただ、当たり前のことですが、どうしても医者の目でしか見れません。非医療者の方々って、どういう感じでみられたのでしょうね？観客は３０人くらい、女性が多く、途中多くの人が泣かれていました。（お涙ちょうだい的につくられている映画ではないと思いますが）自分だったら、自分の家族だったらといろんな思いがあったのでは。

・１４時前に帰宅。（いつものように、岡山駅地下のJupiterでビール購入）電車の中で、ちょっと前から読みだしていた『日本はなぜ日露戦争に勝てたのか』（瀧澤中。中経出版。２００８年）が読めました。今年読みあげ第１号ですね。まあ、いろいろおもしろかったのですが、ちょっと日露戦争前・時の政治家や軍人を褒めすぎみたな印象をうけました。日露戦争に勝った→だから、其の当時の人々は優秀であった・・・当時の重要人物の性格なんか書かれていますが、「かわった人」も好意的に書かれています。でも、こういうの、レトリックにたけた人なんか、全く逆にも書けちゃうと思ったりしました。・・・まあ、否定的なことも書きましたが、それなりに面白かったです。これをきっかけに日露戦争の事をきちんと勉強しておきましょう。（『坂の上の雲』（エンディングノートのお父さんも読んでいたみたい）は、あくまで小説ですからね）

・帰ってからは、机の上の片付けや、年賀状を書いたり．．．これから風呂入って、ビール飲んで早めに寝ます。なんせ、明日は午前外来、夜間診療、当直ですから。明日は、長女が埼玉から帰ってきますが、会えないのが残念。

・話変わりますが、facebookのお友達から、『漢詩四コマ劇場』というsiteを紹介しいていただきました。リンクさせていただきます。私の大すきな李白の詩「山中与幽人対酌」

http://black.ap.teacup.com/applet/nosukuk/msgcate2/archive?b=15

両人対酌山花開
一杯一杯復一杯
我酔欲眠卿且去
明朝有意抱琴来

・本日のBGMは、本田路津子のGLODEN BESTでした。

耳をすましてごらん

http://www.youtube.com/watch?v=wrxAGWtuor8

・最新の『日本呼吸器学会雑誌』に以下のような論文がありました。日常診療で気をつけないといけないと思いました↓

急性呼吸不全を呈した臭化ジスチグミンによるコリン作動性クリーゼ症例に関する検討

http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/pdf/049120877j.pdf

要旨：コリン作動性クリーゼは臭化ジスチグミン服用例において稀に発症する特殊な副作用であり，流涎や
縮瞳，徐脈などの副交感神経刺激症状が主体となるが重症例では稀ならず呼吸不全を随伴する．我々は2004年以降コリン作動性クリーゼ症例を5 例経験したがいずれも急性呼吸不全を併発しており高齢者の誤嚥性肺炎などとの鑑別が問題となった．本邦報告例のうち急性呼吸不全を随伴した28 症例の臨床像を検討したところ，多くはII 型呼吸不全を呈しており，急性期の肺炎併発率は46％，人工呼吸器装着率は57％ と高率だったが，診断後は大部分の症例が比較的短期間で抜管できていた．ただし初回発症時は確診に至らず，再燃時にはじめて診断に至った症例も20％ 近く認められた．本症はその可能性に気づきさえすれば診断，治療とも比較的容易であるため，高齢者肺炎や誤嚥性肺炎症例を取り扱う頻度が高い呼吸器科医にとっては注意すべき病態と考えられる．

・ということで、ウブテックⓇ，ウブレチドⓇ，ウブテックⓇ，ウブレチドⓇ，デニスパンⓇという薬を飲んでいる患者さんは注意。

cf.　ウブレチドの添付文書（ちゃんと、赤字ででております）↓

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1231014F1054_1_09/

・Ⅱ型呼吸不全で、縮瞳や流涎がみられたら、この病気を疑うべきでしょうね。

以下日記

・昨日書きました、キャンディーズの「あなたのイエスタデイ」について書きましたが、車の中で何回も聞いてアコギとベースがいいなあとおもい、吉田拓郎が聴きたくなりました。（∵　作曲が吉田拓郎）そんなこと思って病院について、facebookみたら、「お友達」が、「いつか街で会ったなら」をＵＰされていました。これも、ご縁。明日の当直が終わったら、ＣＤ注文しようっと。

http://www.youtube.com/watch?v=mCq8MKsH-KE&feature=player_embedded#t=1s

 （YouTubeの動画の画像の貼りつけ方がわからないよーっ。誰か教えてください）

・本日は７時３０分過ぎに病院着。（当然、運転中は「あなたのイエスタデイ」をくりかえし聞く）早朝回診。午前外来、１３時３０分過ぎまで。昼食食べたら、業者さんが年末にあいさつに来られて雑談。その後回診、事務作業。１９時２０分病院でて、帰り道に最近できた金光町のセガミ薬局によって、お買い物。気管切開が閉じれた患者さんがおられて、そこがおへそのようにへこんで、「へそのごま」がたまるようなので、なにか綺麗にするもの＝オリーブオイルのようなものを買いにいったのですが、ちょうど、PIGEONの「オイルがついているベビー綿棒」というのがあったので、これだっ！と思い購入。その他、掃除用GOODSや化粧品（と言っても肌荒れようにクリーム）、あとカップめん、キシリトールガム購入。帰宅して、風呂、夕食。鍋。昨日も鍋、おとついはなんだったけ？日曜日から、ずっとアルコール飲んでます。でも、明日は当直だから、飲みませんが。

・今日、埼玉の長女から、遅ればせながらのクリスマスプレゼントが届きました。POP-UP PENCIL CUPというもの。短い鉛筆も取り出せるという「ハイテク」鉛筆立て。さすが、娘はわかっているね。ついでに、正月お年玉くれんかな？

・こんな縦隔リンパ節腫大をおこした症例報告がありました↓まあ、これは珍しい事例ということなのですが、この著者らとは、全く関係ないですが、病名の付け方は統一して欲しいと思いました。（病気を調べるのに「苦労」しました）

Mediastinal Lymphadenopathy without Cervical
Lymphadenopathy in a Case of Kikuchi-Fujimoto Disease

http://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/50/6/649/_pdf/-char/ja/

A 44-year-old man was referred to our hospital because of persistent high fever. Both CT and PET-CT
demonstrated lymph node lesions limited to the mediastinal region without cervical lymphadenopathy. Histology of a mediastinal lymph node obtained by video-assisted thoroscopic excision confirmed the diagnosis of histiocytic necrotizing lymphadenitis. To our knowledge, this is the first report of Kikuchi-Fujimoto disease
with isolated mediastinal lymphadenopathy. Although Kikuchi-Fujimoto disease is rare, we should consider
this disease in patients with a high fever and no other symptoms.

・これは、若い人に多い原因不明でリンパ節が腫れる疾患。この論文では、日本人の名前が二人ついていて、「菊地・藤本病」となっています。ところが、医学書院医学大辞典では、「菊地症候群＝亜急性壊死性リンパ節炎」としか出ておりません。（南山堂医学大辞典では、菊池病、菊池・藤本病療法載っていますが、⇒亜急性壊死性リンパ節炎となっておりました。）そもそも、素人には、菊地病と菊地・藤本病が同一の疾患かどうか不明。また、菊地症候群となると、「病」と「症候群」がちがうのか？？文献的には、菊地病といっているのが多そうです。最初に病気をみつけた人の栄誉をたたえるのは良いですが、「この人の栄誉もたたえよう」と、複数の人の名前つけたり、国によって同じ病気に違う人の名前付けたり。（ex. Basedow病とGraves病）混乱するし、検索するにも時間がかかって仕方がありません・・・と、ちょっとぐちってみました。（以前、このブログで書きましたが、病名の付け方ってなにもルールがないんですよね）

・それは、さておき、菊地病をもうちょっと勉強するために、最近の日本語の文献でfreeでみることができるものをどうぞ↓

菊池病69 例の臨床的検討

http://journal.kansensho.or.jp/Disp?pdf=0830040363.pdf

要旨
都立駒込病院で1998 年から2007 年までの10 年間にリンパ節の病理組織から菊池病と診断された69 例（日本人67 例，韓国人2 例）について臨床的検討を行った．男性34 例，女性35 例であり男女比はほぼ1：1 であった．発熱は71％ に認め，38 度以上の発熱は49％ に認めた．リンパ節腫脹は頸部のみが90％，全身性は3％ であった．4,000
μL 以下の白血球減少は50％ に認めた．LDH，CRP の上昇がみられる症例もあった．フェリチン値は最高で2,580ng
mL，IL2 レセプター値は4,000U
mL となり高値を示す症例も散見された．フェリチン，IL2 レセプター値は特異度の低い検査であるが，これらが高値となる症例ではStill 病や悪性リンパ腫との鑑別に注意が必要であると考えられた．3 割の症例で自然軽快したが，4 割で非ステロイド系解熱鎮痛剤が使用され，3 割でステロイド治療が行われた．ステロイドはプレドニン換算0.5～1.0mg/kgで治療し以後漸減されたが，投与量，投与期間，適応については今後も検討が必要であると思われた．75％が3 カ月以内に軽快したが，6％ は6 カ月以上の経過となった．全例で軽快したものの，8％ に再発を認めた．再発した6 例の検討では1 回目の有病期間から再発のしやすさや再発までの期間は予測が難しいと考えられた．また無菌性髄膜炎の合併が2 例，SLE の合併が2 例に見られた．SLE を合併した2 例のうち，1 例はSLE が先行し，もう1 例は本リンパ節炎の改善後にSLE を発症した．今回の検討から本疾患は幅広い臨床的特徴が見られることが判明した．症例によっては臨床症状，検査値から悪性リンパ腫などとの鑑別が困難であるため，リンパ節生検による確定診断が重要である．現時点では再発例を予測することは困難であると考えられ，このことを念頭に入れた診療が重要である．
〔感染症誌83：363～368，2009〕

・他にも、チラチラと他の関連する文献みてみると、皆さんけっこう頭頸部のリンパ節腫脹の診断には、苦労しているのねと思いました。で、ちょっと「安心」したりして。最初に紹介した症例は、頚部のリンパ節腫大がなかったので珍しい症例と言うことでしょうが、頚部リンパ節腫大をみたら、この病気も頭に入れておく、採血するときは、ＣＢＣ、ＣＲＰと肝機能はしておくべきでしょうか？あと、ＩＬ２レセプターも？

以下日記

・最近朝が遅くなってきました。７時４５分病院着で、ちょっと病棟寄って、電子カルテのチェックと、必要な処方のみ。あと、毎朝の三役会議。午前中外来で、それなりに忙しい。午後は会議後、回診、デスクワーク。夕方会議。そのあと、書類作成。で、１９時１５分病院でて、１９時４５分帰宅。入浴。夕食の前後でこのブログ書いています。

・話変わって、facebookのお友達が教えてくれたスティーブ・ジョブズ の言葉。

「私がしたいのは、性能のよいコンピューターを作ることではない。コンピューターを使って感動を巻き起こすことなのだ」・・・自分の仕事で人様に感動をあたえる。いいですねぇ。自分もそのような仕事ができればいいなあと思います。（時々、笑いはあたえています。与えすぎて、喘息発作をおこさせたことがありますが）

・先日久々のボーナスがでたと書きました。その頃酔っ払って、気が大きくなって、アマゾンでいくつかCDを頼みました。それが本日届きました。そのうちの一つが、『キャンディーズ　ゴールデンベスト』。別に私、キャンディーズの大ファンではありませんが...大学時代の友人が大のキャンディーズファンで、彼からレコードをテープに録音してもらって聴いていました。で、「あなたのイエスタデイ」という曲が気に入っていて...そのテープもいつの間にか無くしてしまって、働き出して、この曲ないかなとＣＤ屋さんにいってキャンディーズのところをさがすのですが、この曲のはいっているＣＤがみあたらなくて。で、今回アマゾンでみつけて注文した次第。でも、YouTubeできけるのね。そのタイトルが「昭和の隠れた名曲・・・」とあります。やっぱ、分かっている人には、わかっているね。痛打ね、じゃなくて、通だね。（これは、岩崎宏美の「わたしの１０９５日」と同様、隠れた名曲、通好み）

ということで、お聴きください↓

あなたのイエスタデイ

http://www.youtube.com/watch?v=brG9kOdphqc

岩崎宏美の「わたしの１０９５日」もどうぞ↓

http://www.youtube.com/watch?v=HWGlev6kAms

こんなこと書きながら、南沙織のＣＤききながら、このブログ書いとりますが。

・私は、never smokerだし、禁煙医師連盟に入っているし、禁煙外来しているし、喫煙している患者さんには、「お国に貢献していますね」と言っているし・・・世の中からタバコがなくなればよいと思っております。でも、タバコ栽培農家の生活保障はどうなるのかなとも思っております。禁煙～タバコをなくす議論は、よく耳にしますが、その場合どのようにタバコ栽培農家に保障すべきか/転作を促していくべきかという議論は、寡聞にして知りません。なにか、具体的な政策提起があるのでしょうか？

・それは、さておき「たばこ病」とインターネットで検索したら、肺がんとか肺気腫とか、喫煙者に関する病気がヒットしますが、今回は、タバコを作る側の人の職業性疾患の話です。

・まず、タバコって、どうやってつくっているのでしょう？簡単な説明は、ＪＴのwebsiteにあります↓

たばこが出来るまで

http://www.jti.co.jp/sstyle/trivia/study/process/02/01.html

・さて、タバコ栽培農家には、それ特有の職業病があるみたいです。古いですが、以下のようなレポートがあります↓

たばこ収穫作業者における”生葉たばこ病”の2症例およびラットにおけるニコチンの経皮吸収について

TWO CASES OF "GREEN-TOBACCO SICKNESS" IN THE TOBACCO HARVESTERS AND THE ABSORPTION OF NICOTINE THROUGH THE SKIN IN THE RAT

http://ci.nii.ac.jp/els/110003756431.pdf?id=ART0004942283&type=pdf&lang=jp&host=cinii&order_no=&ppv_type=0&lang_sw=&no=1322898771&cp=

（抄録は英語ですが、本文は日本語です）

An occupational disease in tobacco cultivating farmers has been reported in Florida, North Carolina, and India. This disease is termed "Green-tobacco sickness" with characterized symptomsdizziness, nausea, and generalized weakness. The symptoms develop after the exposure to wet and raw tobacco leaves, and are probably caused by absorption of nicotine through the skin from the leaves. No case of this disease has been reported in Japan until now. In the present study, two cases of the disease were detected in the southern part of Kumamoto Prefecture. These cases, who were tobacco harvesters, have exhibited the "green symptoms" after cropping wet tobacco leaves every year since 7-8 years ago. One was a man aged 55, the other a 42-year-old woman. They were non-smokers and non-drinkers. These cases were diagnosed as the Green-tobacco sickness by the following reasons: 1) They showed the characteristic symptoms of the disease after cropping tobacco leaves in rainy days. 2) Those symptoms have repeatedly observed since 7-8 years ago under the same circumstances; i.e., they handled wet and raw tobacco leaves without rain coats, and were exposed to dew on tobacco leaves. They had no evidence to handle any other toxic substances at that time. 3) The symptoms usually disappeared on the next morning. 4) Food poisoning was neglected. 5) Efforts to avoid the contact with wet tobacco leaves made them free from the disease. An additional experiment using animals revealed that minimum toxic dose of nicotine through the skin was less than 21 mg/kg of body weight in the rat. Furthermore, analysis of the literatures on the Green-tobacco sickness permitted the suggestion that the toxic dose of nicotine through the skin in humans might be less than 1.96 mg/kg of body weight.

・もひとつ、同じauthorの論文↓

葉たばこ収穫作業者にみられた「生葉たばこ病」の5例について

http://ci.nii.ac.jp/els/110003756395.pdf?id=ART0004942213&type=pdf&lang=jp&host=cinii&order_no=&ppv_type=0&lang_sw=&no=1322899999&cp=

上記日本の文献は、古いですが、下は、昨年のブラジルの文献です↓

First reported outbreak of green tobacco sickness in Brazil

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2010001200005&lng=en&nrm=iso&tlng=en

・基本的に、生葉たばこ病(Green Tobacco Sickness:GTS)は、ニコチンを経費吸収することによっておこる、頭痛、吐き気、腹痛、息切れ、脱力、めまい等の症状ですね。

たばこ農家で、こういう症状のひとがきたら、GTSを疑わないといけません。わたしが、思いつく鑑別診断は、熱中症、農薬中毒でしょうか？ただ、雨の日が起こりやすいみたいなのも参考になるかも。

以下日記

・今日、明日とお休みです。昨日入院患者さんが、高熱出して嘔吐、下痢もされて、今日は休めないかと危ぶんでいましたが、何とか落ち着かれ、本日の病棟担当のDr.にお願いして、休みました。で、本日「関西鈍行の旅」です：朝7時過ぎに、鈍行→新快速に乗って、大阪まで行きました。で、ちょっとヨドバシカメラによって、買い物。それから、梅田地下阪神百貨店の理容店で散髪。で、最大の目的の、ベルギービールのお店でランチ＋ビールと考えていたのですが、なんと貸切。超ｓｈｏｃｋ！そのお店がだめな場合のPlanBを考えておくべきでした。とりあえず、ジュンク堂へ。来年の手帳二つとちょっとだけ本を購入。で、真昼間から、外国のビールを飲めそうな店を探して地下を徘徊。「バー」があったので、昼食にその店のランチのカレーとバスペールエールを飲みました。じつは、あんまりバスペールエールを評価してなかった（と、いっても多くの日本のビールよりは評価は上）のですが、今日は、なんか甘みを感じておいしかった。その後、大丸地下でビールと母親の好きな蕨もち購入。そして、明石へ。で、現在明石のネットカフェ（自遊空間）で、このブログを書いています。この後、二見町の母親の家に行くつもり。明日は、母親が通っている診療所でクリスマスコンサートがあるので、一緒にいく予定です。

・今日は、電車の中で、『アホは神の望み』（村上和雄）と『数字で考える習慣をもちなさい』（小宮一慶）が読めました。前者は、肺がん学会で、どなたかのプレゼンテーションのスライドに「イラスト」としてのっていたのを、すばやくメモって購入したもの。後者は、管理会議で師長さんが紹介してくれたものを買ったもの。どちらも、結構面白かったですね。（後者は、漫画と文なのですが、もうちょっと絵がうまかったらね）で、現在ジュンク堂で買った『もうダマされないための「科学」講義』を読んどります。四分の一読み終えましたが、結構おもしろいです。

・では、みなさん、また明日（？）もう、脚伸ばして座っていたら、股関節が痛くなってきました。

・本日７時３０分頃病院にいって回診。それから水島の南診療所といういつもと違う小さな診療所へ行って９時～１２時３０分まで外来。大きなことなく終了。で、すぐ近くのイオンタウン水島店へ。ベルギービール一種類だけありそれを購入。他のよう知らないビールのようなものも購入。で、鴨方駅へ。そこからＪＲで福山へ映画観に行きました。福山駅おりたら、２か所で高校生たちが、道の両側で募金箱をもってたっていました。それも２か所。なかなかその中を通り抜けるのは気恥ずかしいもので。リーフレットのみもらって、募金せず通り過ぎました。お昼はお蕎麦屋さんで、ざるそば→かけそば。そば食べながら、リーフレットをよんでおりました。募金は、あしなが学生募金。その中で、貧困のサイクルの図解があり「教育を受けることで遺児は貧困サイクルから抜け出せる」とかかれていました。まったくそのとおりですね。私は、貧困のサイクルから抜け出せてラッキーでした。（私の父親は、私が３歳の時死亡。母一人、子一人で育ってきました）

・福山へ行ったのは、映画『三銃士/王妃の首飾り　』をみるため。なんと日本語吹き替え、かつ、３Ｄでした。私は、日本語吹き替え版は嫌いですが、まあ、仕方ない。逆に３Ｄは好きですが、最近目が疲れるので、避けていました。でも、本日を逃すといつ観れるかわからあいので、鑑賞。361席ある映画館で観客は６名。カップル１組、女子高生２名。そして、おっさん（私）１名。もう一人男性一名（属性不明）。大きな映画館で観客少なく観るのは、好きです。しかし、まあ、映画は、今一、今二。なんか、脚本は荒いし、各人の魅力が引き出せていない。三銃士といっても、３名が前面に出ていない。それに、若造のダルタニアンが、あんなに強いか。どうも、リアリティーがないというか、ディーテールがどうか。良かったのは、峰不二子のような、double agentのミラ・ジョヴォヴィッチ演じるミレディかな。（しゃくし定規なまじめな私は、悪女にひかれるのです）

・さて、三銃士の予告編（当然英語）では、one for all, all for oneという言葉がでてきました。この言葉、私の好きな言葉の一つです。日本語版の映画では、ひとりはみんなのため、みんなは一人のため、と訳されていたと思います。一般的には、一人は万人のため、万人はひとりのため、でしょうね。そもそも、デュマの作品ですから、もとは、フランス語。それが、今回の標題のun pour tous, tous pour unです。ちなみに、この語源を以前調べたことがありますが、分かりやすく説明してたのは、下のサイトです↓

http://www.jcp.or.jp/akahata/aik4/2006-02-16/20060216faq12_01_0.html

・さて、日本語版ですが、なんか聞いた声がいくつかあるなとおもったら、結構お笑い芸人（モンスターエンジンとか、ハライチ、ピースだったと思う）が、吹き替えしてたのね。本当にそうだったか「ウラ」は自分でとってくださいね。

・映画館からの帰り道、いつも気になっていた小さな酒屋さんに入りました。ベルギービールあるかなーと。また、ドイツワインあるかなー？過去何回か酒屋さんに入ったことあるのですが、地ビールおいてなかったし、いわんや、ベルギービールをや。しかし、ラッキーなことに、そこには、少数ながらベルギービールをおいておりました。ドイツワインも。そこのお店の初老期の女性が、ソムリエみたいな感じで、ドイツワインの説明をしてくれました。日本酒についてきいても、詳しかった。この店はアタリ。次回は、日本酒買おっと。

・帰り道、まだ募金しているかなとおもったら、１７時過ぎなのにしていましたね。最初のcheckpointで、折り畳んでお金を入れました。次のチェックポイントは大きめのコインをいれました。がんばってるね、高校生。

・１８時前帰宅。風呂入って、ビールタイム。まず、セゾン・ヴォアザン。（福山の酒屋さんで買ったやつ）ああ、なつかしのベルギービールの味。次食事中にドゥシャス・デ・ブルゴーニュ（イオンでかったもの）。これまた、懐かしい。ただ、ちょっと甘い。食事と一緒は、ちとまずかったかな。しかし、今日は久々に懐かしい味のベルギービールが飲めて、ホッピーはないけど、ハッピー。さあ、今日は、酔っ払って、いい気分で寝ますよ。明日は、遅起きよ。

・医学では、１回見とくというか、経験しておけば、その後の診断や治療がスムースに行くというものが、あります。以下のような疾患も知っているのと知らないとでは、その対応にかかる手間・時間に大違い。ということで、ご紹介（って、私も、初めてしったのですが）

・NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに以下のようなものがありました。原因は不明だそうです。 

Scrotal Calcinosis 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1013803  

 calcinosisは石灰沈着症と訳され、『標準皮膚科学』には、以下のように説明されておりました。

１）水に不溶性のカルシウム塩が組織に沈着するもので、①組織損傷に続発する栄養障害性、②カルシウム、リン代謝異常を伴う転移性、③原因不明の特発性石灰沈着症に大別される。

２） 石灰沈着症の大部分は栄養障害性で、皮膚筋炎、強皮症などに見られる。

以下日記

・本日は、朝から福山へ行ってまいりました。研究会をキャンセルしたので時間があったし、配偶者、三女もいないので。で、現在９９歳の新藤兼人監督の『一枚のハガキ』をみてきました。なかなか、よろしかたです。戦争を知らない世代の私は、書物とか記録映像、映画等でしか、戦争をイメージできません。とくに自分は、想像力貧困で．．．戦争中～戦後、日本全国でこのようなことがあったんだなと、「気づか」されました。こういう視点でも戦争をみないといけないと思わされました。パンフレットも購入して、帰ってから読んだのですが、監督のインタビュー記事がよかった。これから、映画をみに行かれる方は、（当然観終わったかたも）ぜひパンフレットを買うこともお勧めします。最初に、監督の「生きているかぎり生きぬきたい」という書があります。なぜ、こういう思いなのか？パンフレットにそのヒントがあると思います。

・この映画、天皇も観賞したとのこと。どのような、感想を持たれたのでしょうか、興味あるところです。皇太子夫妻や、秋篠宮夫妻にも見ていただきたいな。（既に観られたかしら？）

（見た映画館はＦｕｒｅｃグループのシネマモード１というところ。私は、カードを作っているので、１３００円で見れました。お得でしょ。）

・その後、映画館の近くのイタリア料理店で、スパゲティの昼食。ここのお店は、５回目かしら？なかなかおいしいところです。本日の問題は、レシートをくれなかったこと＝レシートをくれていたら、すぐ、そのお店の名前がわかるのに。5回も行っていて、まだ、名前も覚えていないのかと、君、言うなかれ。（引き出しの奥には、「名刺」がありますが、わざわざ探さないといけないですね。以前書いたようにレシートも「宣伝ビラ」だと思います）

・後は、本屋によって（『コクリコ坂からビジュアルガイド』、中国のガイドブック他、購入）「お土産」（モチクリーム）を買って、帰宅です。そうそう、駅で高校生の女の子に電車乗るの時、声かけられました。「傘忘れてますよ」と。傘に紐つけて、手首にまいとかないといけんですな。

・１５時ごろ帰宅。ついに「昼からビール」。と言っても、おなかが張っていてあまり飲めません。ベルギービールのティママン・ランビックフルーツビール・フランボワーズ１本のみ。この「ビール」（日本では、発泡酒）、清涼飲料水のようで飲みやすいですよ。日本人のビールの感覚で飲むと、全然違いますから。

・あとは、ベッドに横になり、上野顕太郎の『５００００節』という漫画を読みながらうたたね。１６時半ぐらいに目が覚めました。あとは、読書やこのブログを書いたりしております。

・さて、本日で、おやすみモードは、終了。あすより、お勉強に励みます。当面のテーマは、①中国語（9月に中国行く予定）②科学者の社会的責任・プロフェッショナリズム/戦争と医学③病院の事務職員に臨むこと（10月に講義を頼まれているで）です。明日から、早起きに再びトライ。はたして、できるかな？

・NEJMのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEにtrigger finger：ばね指(snapping finger：弾発指)の写真と、videoがありました。まあ、videoを見てみられえ。  

An Unusual Cause of Trigger Finger

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1012468  

これは、ボクサーの「職業病」（boxer's knuckle）でも、あるんですね。

余談ですが、boxerにかんしては、boxer's earとか、boxer's fractureとかあるんですね。

以下日記

・本日０時３０分ころ病院より電話があり、私の重症の患者さんがなくなったとのこと。１３時２０分病院について、ご家族の人とお話し、死亡診断書を書き、２時４０分にお見送りしました。突然のことで、まだ、十分身内の死を受け入れられていない親族の方もいました。当たり前ですね。たとえ、意識がなく、助かる可能性非常に少なくても、一定の時間、ご家族が死を受け入れられるまで、医師は「延命」を図ることも必要ではないかもしれないと思いました。当然、ご本人が、明確にそのことを望んでいなければ、別ですが。このあたり、議論があるでしょうね。

・病院からの帰りは、眠かった。事故に気をつけて、ゆっくりと運転し、３時３０分頃？帰宅。寝ました。で、本日１０時過ぎ起床です。昼から、配偶者と三女は、「合宿」、次女はバイトなので、お父さんは一人になるので、岡山までビールの買い出しに行くことにしました。昨日禁酒と書きましたが、あっという間に解禁です。岡山について、まず、『コクリコ坂』をみました。新海誠と色使いが違うのかそれを気にして見ていましたが、私の結論は、ジブリの色つかいは、シブイ。新海誠は、鮮やか・明るい、でした。それは、さておき、映画自体は、良かった。見終わっても、なんかほのぼのしておりました。これまた、つっこむべきところも色々ありましょうが、全体評価は良しっ！ただ、若い人がみて、理解できない部分が結構あるんじゃないのかな？逆に、この映画を利用して、現代史の勉強ができるのでは、ないかなとおもいました。（ex.　朝鮮戦争について、で、ＬＳＴなんて、若い世代には、わからんと思うよ。戦争オタクは別だけど）

cf.　朝鮮戦争と日本の関わり
―忘れ去られた海上輸送―

戦史研究年報 第11号(2008年3月)

http://www.nids.go.jp/publication/senshi/pdf/200803/03.pdf

上記文献の中にLSTの説明と日本人の「戦死者」のことが載っています。 

・しかし、この映画、評価が分かれますね。インターネットでみると、ぼろくそに書いている評価もあれば、高い評価もしてるのもあります。ワタシャ、ところどころにある、「蘊蓄」も良かったのですが、子供にはわかりませんわな。

・さて、その映画後、ビックカメラへ。その地下に酒屋さんがあるのですが、そこで、外国ビール発見。まずは、３本購入。その後高島屋へ。やっぱ、デパ地下は楽しいな。そこで、今日の私と次女の夕食のお弁当購入。ビールは、心うつものなく、購入せず。１６時前に岡山一番街で、遅い「昼食」。Pelcolaというところで、スパゲッティ食べました。まずまずか。そして、JUPITERでビール購入です。また、本日は、中国茶も買いました。で、後は、帰宅。１７時３０分ごろ帰宅です。当然だれもおらず。さっき買った中国茶を飲みながら、上野顕太郎という漫画家の『さよならもいわずに』という漫画を読みました。この漫画家はもともとギャグ漫画化ですが、この作品は、３４歳の奥さんを亡くした話。この奥さん、喘息をもっているのは、知っていたので、きっと喘息死だと思い込んでいました。で、どういう治療、どういう対応がなされたのか、職業柄興味があったのですが、死因は心臓でした。それは、さておき、私は、なかなか良い話だとおもいました。でも、AMAZONの評価では、☆ひとつも結構多かったのですね。☆いつつもあります。さっきの映画と同様、評価が、思いっきり分かれています。まあ、人により、本当に、感じ方はいろいろなんだなと思ったのですが、☆一つのひとの評価をみると、まだ、人生経験少ないのじゃない、と思ったりして。（あくまで、個人の感想です、と、通販のコマーシャル風）この、漫画の中で、以下のような記述がありました。

１２月９日と１０日　たった一日の違いで世界はまるきり変わってしまった

たった一日が私とキホとを永遠に隔ててしまった

家族を亡くした人の感覚とは、こういうものなのでしょうね。私は、父親を物心つく前に亡くしており、まだ、親族が死んだ経験は、祖母しかありません。祖母は、かなり長生きでしたらか、仕方ないことと、諦められます。でも、若くして、家族を亡くしたひとの感覚って、こういうものなのでしょうね。

・「昼食」がおそくて、なかなかお腹が減らず、せっかく買ってきたビールも日が落ちるまで、飲まずというか、飲めずにいました。日が落ちてやっと、まず、SAISON REGALを飲みました。まあ、こんなものかという感じ。２１時３０分頃次女が、バイトから帰ってきて、一緒にお弁当を食べました。で、これから、入浴して、もう一本ビールを飲みましょう。明日も休み。腰もんでもらいに行こうかな。

・ポリアクリル酸といってピンと来なくても、その高吸水性により紙おむつに使用されているといえば、医療・福祉職の人は、ピンとくるでしょうか？最近のNIOSHのScience Blogに以下のような記事がありました。今後こういった報告が増えるかも↓

Pleuropulmonary disease in a polyacrylate facility

http://www.cdc.gov/niosh/blog/

インドで、ポリアクリル酸をあつかっている労働者（複数）が間質性肺炎や気胸をおこしたという話です。（死亡例もあり）かなり劣悪な労働環境だったようです。このブログでは、労働安全衛生の基本が大切と書かれております。日本でも、気をつけないと。

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・本日７時２０分ころ病院着。早朝回診、午前外来でした。月、火と違って、今日の外来は長引きました。１３時３０分ころおわったかな。午後は、回診、職員検診の胸部レントゲンのダブルチェック、病棟C.C.回診、会議でした。１８時３０分から１９時４０分までは、水島の病院へ行って、嚥下ピラミッドを勉強してまいりました。また、嚥下訓練食、やわらか（ソフト）食の試食もしました。この学習会は、定期的に水島で行われているものですが、私が、ある会議で、嚥下ピラミッドいってもようわからんといったら、看護部長から、この学習会に参加して、しっかり勉強してきなさいと指導されたため、本日いってまいりました。はっきり言って、私の理解・知識がそんなに遅れているというものではなく、安心。あと、試食ですが、本来嚥下や咀嚼のしやすさの評価を第一にすべきところ、どうしても味わってしまいました。結構、どのレベルの嚥下食もおいしかったな。そうそう、お茶にとろみ剤をまぜる実習もしましたね。結構お茶に入れてダマを作らず混ぜるのって難しいのね。で、このとろみ剤をビールや日本酒にいれたら、どういう食感になるのだろうか興味あるところです。一度実験してみようかな。

・２０時２０分ごろ、帰宅。ちょっとe-mailチェックし、入浴後、まぜご飯の夕食。おいしかった。そして、昨日ビールのあとに飲んだので、味がよくわからなかった三笑楽という日本酒をちょこっとだけ「試飲」。おお、こんな味なのね、という感想です。（全然、味を表現しておりませんな）試飲のつもりが、おちょこ３杯飲んでしまいました。

本日のbackground musicはQUEENのGREATEST HITSでした。

そうそう、三浦大知という人のダンスすごいよ。（次女に教えてもらいました）

YouTubeみてね↓

http://www.youtube.com/watch?v=i1x1-MozeMo

http://www.youtube.com/watch?v=gtUqGESYDJc&feature=related

・Lancetにちょっと恐い写真が載っておりました↓ まあ、みてみられえ。

Dermacentor tick attached to tympanic membrane

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60981-1/fulltext

この症例は、どうも犬から「うつった」みたいですね。愛犬家の皆さん、犬と一緒に寝るのはやめた方がよいですよ。

・Dermacntrorというのは、ステッドマン医学大辞典によると

カクマダニ属（眼と１１の花采をもつ華麗で特色のあるマダニ科の一属。約２０種からなり、一般にイヌ、ヒト、その他のほ乳類につく）

とあります。

「華麗」ですか？「トニーさんのホームページ」の写真をどうぞ↓ 

http://ja.northrup.org/photos/tick/dog%20tick%20(7).htm

以下日記

・いつも出張とか休暇で病院を２日もあけると、患者さんが重症化していないか心配です。当然日・当直のDr.が対処はしてくれるのですが、それでも主治医としての休み明けの対応はきつい。今回幸いなことに大きなことはなくホッとしました。しかし、富山への長旅がこたえたのか、かなりしんどい。当直もしんどい。たまったデスクワークをする気にもなれません。

・さて、今日の行動です。本来なら７時前に来るべきですが、体力の低下のため７時４０分頃病院到着。出張前に不安定だった患者さんの診察。比較的落ちついており安心。その後三役の会議。午前中外来、なんと、珍しく１３時前に終わりました。午後会議、回診、胸部レントゲンのダブルチェック、患者さんの家族への病状説明、紹介状作成、病歴サマリー作成etc.そして、現在当直です。

・医局に富山のお土産の月世界と、鯖、鱒の笹寿司をもって行きました。月世界は、当然リクエストに応えて買って帰ったのですが、笹寿司は私の好みで買って帰りました。みんな食べてくれるのかなと思ったら、結構人気で、ほぼ無くなりました。現在私が腹減ってきたので残った寿司を食べて終了となりそうです。また、「しろえびせんべい」も人気でした。

・今回の出張の行き帰りで読めた本は１冊切りでした。『マーチャンダイジングの知識〈第２版〉』（田島義博・日経文庫。2004年）です。この中で、「Ⅱマーチャンダイジングの計画と戦略」という章の中に「ⅱ価値変化がもたらす市場変化の観測」という項目がありました。この中で、以下の様なことが書かれていました。おもしろいと思ったので引用します。

ａ 高齢化社会の到来は、生命や健康への価値観を高め、医療や健康に関係した市場を拡大させます。終末期を介護することから来る需要も大きいのですが、高齢者自身が威厳をもって晩年を送ろうとするケア・マンション等の市場も大きくなっています。

（病院や特養では、「威厳」がもてないということでしょうか？）

ｂ 高齢者人口の増大は、食料品の分野では調理済み和食その他、伝統的な総菜等の需要を増加させますが、同時に小包化を促しています。少量しか買いませんから、低価格の魅力はあまり大きくなく、値段は少し高くても品質の良い物が選ばれる傾向が強まっています。

（自分の事を考えると、まさにそうだなと思いました）

  ・・・

ｄ  老後を有意義に過ごしたいという積極的な動機から、生涯学習への参加、音楽会・美術展・演劇などの文化的催しへの出席、地域の歴史発掘や伝統行事への参画、単なる観光ではない国内外の学習ツアー等々、シニア・マーケットが規模拡大だけでなく、内容が高度化していることに注目すべきです。

（病院での、「健康講座」のあり方も、考えないとね）

・上記の様に結構おもしろいところがありました。職責者にコピーして配ろうかな？

・関連してと言うべきかどうか？富山駅の隣のビルのお土産物屋さんで思ったこと。何か、商品が多すぎます。ホタルイカやエビ関係の商品が一杯ありすぎて、選ぶのに困ってしまいました。あんまり種類が多いと何かって良いか分からなくて、結局買わなかったりして。特に駅の所では、列車の出発時刻があるので、そんなゆっくり品物がみれないと思うんですよね。それこそ、マーチャンダイジングが大切で、ＡＢＣ分析で品物をしぼるとか、ＩＳＭ（インストア・マーチャンダイジング）、ＩＳＰ（インストア・プロモーション）なんか、かんがえてやったらどうかなと思ってしまいました。・・・思いつきですが、お土産を職場用とか家庭用、自分用とカテゴライズして並べてみるのはどうでしょうかね。また、ＰＯＰで、この商品は誕生日プレゼントに最適ですとか、試食品をおくのみでなく、店員さんが実際食べた感想書くとか、あとは、蘊蓄かいておくとか．．．本当に時間が無い人のために、お土産セットの袋をワゴンに乗せとくとか．．．まあ、思いつきですけどね。もうちょっと、お土産品売り場にも「感心」「ヘーッ体験（アハ体験にならって私が作った言葉）」「感動」が欲しいですね。

注：日本は高齢化社会ではなく、高齢社会ですが．．．

・しんどいので、エローながながと書いてしましました。「今日は時間がないので、長い手紙を書きます」と書いたのはだれでしたっけ？トルストイだったかな？？？？？