臨床医学に環境・労働の観点を

・最近の欧米の医学雑誌のWebsiteはＡＶが充実しており、勉強になります。最近のＮＥＪＭに以下のようなVideoがありました。ちょっと、キモイ（別にオカルトや血がドバッと出るわけではありません）↓

Diphyllobothrium latum during Colonoscopy

http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/11/e40/DC1

Diphyllobothrium latum とは広節裂頭条虫のこと。下にいくつか解説のsiteを示します↓

http://jomf.health.co.jp/report/kaigai/19/worm/b/b1/b1-1.htm

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%BA%83%E7%AF%80%E8%A3%82%E9%A0%AD%E6%9D%A1%E8%99%AB

http://jafm.org/journal/pdf/vol11no1/11_1_46.pdf#search='広節裂頭条虫'

以下日記

本日は、燃えるゴミの日で、ごみ出し後出勤。早朝に重症の患者さんのみ診て、水島へ。午前中産業医学科外来。昼食に、かけうどん＋ざるうどんの小。自分が入院するにあたって、他のDr.へ私の患者さんの申し送りを電子カルテに記入し、ホームグランドの病院へもどる。帰り道、娘のマンガが載っている「まんがライフオリジナル４月号」を２冊購入。これだけ買うの恥ずかしかったので、目に付いた『阿片王　満州の夜と霧』という文庫本も購入。買う時お店の人が、おなじ雑誌ですけどよろしいかと確認。（その、確認の態度や良しっ）病院に戻り、Dr.Ｊに娘の作品が雑誌に載ったことを知らせる。Dr.Ｊは、口がフニャフニャ（固いの反対）なので、すぐ職員に広がるだろうという思い。・・・しかし、それを見た職員は、率直に「おもしろくない」とは、言いずらいでしょうね。１９時１０分に病院出て、帰り道に本屋によって、もう１冊娘の漫画（すでに、「娘の漫画」に昇格・・・超超ド級の親ばか）を購入。このとき、コメントでPaul Carpenter様が薦めてくださっていた『ネットビジネスの終わり』をみつけて、購入。あと、安売りのＣＤ（久々に、マンハッタン・トランスファーとシャンソン）を購入し帰宅。・・・本屋は、禁断の地。また、買ってしまった。休業中に全部読めんぞ。それにしても、休職するための準備が大変。ちゃんと申し送りみんな書けるかしら．．．？

・医療関係者のブログをみていると、マスコミのことをマスゴミと呼んでいるのをみかけます。私は、マスコミは玉石混交という標題で、記事を書こうと構想を練っておりましたが、下の記事はひどいっ！医療関係者ならこのひどさが分かると思いますが、非医療者にはわからないかな？

不適正な診療報酬を見抜く力の差　都道府県で最大４倍

http://www.asahi.com/health/news/TKY201003150196.html

私、岡山県ですが、気管支喘息の患者さんに吸入ステロイドを処方して、減点されたことがあります。診療報酬を減額されるということは、患者さんがきちんとした医療が受けられないことにもつながります。それにしても、こんな記事を書いた記者、承認したデスク（？？？）は、論理的な思考ができないのか？出身大学を知りたい。（東大や京大出だったら、学歴＝実力ではないということの証明となるので）

以下日記

・今日は、かなりしんどかったです。午前中の外来が予約でパンパンなところに、難しい症状の患者さんはくるは、病棟の患者さんが、なくなるわ．．．２日連続で患者さんが亡くなりました。（ただ、本日もご家族から、感謝の言葉をいただきましたが）午後は、会議、書類、重症患者対応等、ホント疲れました。帰宅して、風呂入ろうと素っ裸になったところで、次女から駅まで迎えに来てと電話。また、服着てお迎えです。でも、次女はお惣菜屋さんでバイト。売れ残りをいつも持って帰ってくれます。風呂上りに、ローストビーフののったサラダをつまみに独歩をのむ。そして、ヘネシーを飲みながら、このブログ書いています。（重症の患者さんがいるときは、呼び出されてもよいようにアルコールは、できるだけ・・・ここが、意志の弱いところ。若かりし頃は、絶対・・・ひかえております）

・昨日夜は、東野圭吾の『名探偵の呪縛』を読みました。ところどころパロディーというか、皮肉というか、ミステリーを皮肉っていて面白かったですし、作者の思いも伝わってきました。ただ、『名探偵の掟』の方がおもしろかったけど。また、間をおいて、東野圭吾の作品を読みましょう。

・最近気がついたというか、私が頸椎椎間板ヘルニアになったのは、いつも、ベッドでうつぶせになって本を読んでいたからではないのかと思うのです。（頸椎が後屈しますから）ですので、最近は、仰向けもしくは、横向きで本を読んでいます。今日は、阿刀田高を読もうかな。

My pleasure  is to read a book in bed at night.

・私の勤める組織（マフィアみたい）は、良いところがありまして、職員の通信教育の補助を出してくれます。私ほとんど毎年それを利用しております。今年度は、アロマセラピーを受けました。自分でエアーフレッシュナーやハンドクリームを作って、なかなかおもしろかったです。診療にもぼちぼち利用していきたいなと思っております。（『医師が認めたアロマセラピーの効力』川端一永。河出書房。2002年。という本も読んでおります）いわゆる代替医療（どういう表現が現時点で適切なのかよう分かりませんが）もボチボチ勉強しようと思ってはいるのですが．．．

・と、代替医療を志すような事を書きながら・・・このブログの熱心な読者なら覚えておられるでしょうが、代替医療やサプリメントの問題を書いた文献をいくつか紹介しております。今回も、以下のような文献がありました。↓

 Cardiac Patients’ Herbal Supplement Use Deserves More Careful Investigation

Rebecca Voelker

JAMA. 2010;303(9):824.

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/9/824

心疾患があってアスピリンを飲んでいた高齢者が、ボケ防止のため銀杏を服用しだしました。ケガしたら、なかなか血が止まらなかったという話です。

上記ＪＡＭＡの記事で紹介されている文献が↓

Use of Herbal Products and Potential Interactions in Patients With Cardiovascular Diseases

Tachjian A et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55[6]:515-525

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T18-4Y99FF0-2&_user=10&_coverDate=02%2F09%2F2010&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=6559eaacaed699baf85fd6b0bfb0eef3

残念ながら、この雑誌は購読していないので、サマリーしか見れておりません。ちょっと興味深いので、取り寄せることにしました。

・銀杏って、こんな作用あるんですよ。で、併用禁忌も結構あるんですね。↓

http://www.hyakka-saen.co.jp/icyou/icyou.htm

ついでに、銀杏中毒について↓

http://www.hoku-iryo-u.ac.jp/~wadakg/keyword/ginkgofoodp.html

・外来していて、患者さんに飲んでいる薬を質問しますが、（特に新患さん）なかなかサプリメントや代替医療のことまでは聴けませんね。（努力はしてるけど）わたしの患者さんなんて隠している人もいますね。この前なんか、「先生には言わない」とか言われてしまいました。別に人間関係が破綻しているわけではないですが、サプリメントや得体のしれない栄養食品にいつも批判的な言動をしているので、患者さんは、それをきくと自分が叱られれいるように感じるのでしょうね。まだ、まだ、私も修行が足りません。

以下日記

・本日６時３５分に病院からの電話で起床：私のターミナルステージだった、患者さんが亡くなったとのこと。ＤＮＡＲでした。大きな苦痛もなくお亡くなりになられたようでした。病院に行き７時５０分頃お見送り。その時おわいした息子さんの表情が良くて、安心しました。その後、いろいろ仕事して、１２時過ぎに病院をでました。すぐ帰宅せず、玉島トップスというショッピングセンターへ。文具と本とお酒を買いに行きましたが、何と、うれしいことに、イカ焼きのお店というか、車の屋台（何と表現するの？）がありました。イカ焼きゆうても、イカの姿やきでは、ありません。大阪のイカ焼きです。（リンク参照）何と、岡山でイカ焼きに巡り合うとは．．．当然購入。なんと、店長さんは、私の患者さんでした。イカ焼きできる間雑談。このブログも見ていただいており、ブログのイラスト（ウノー、サノー）が良かったと言ってくださりました。やはり、見ている人は、見てるんだ・・・次女に教えなくっちゃ（次女がかいたイラストですので）で、本を買って、ビールとノンアルコールビールをかって、また、そのお店でブタそば買って、テラスでノンアルコールを飲みながら、昼食としました。食べながら東野圭吾の『名探偵の呪縛』を読みました。１５時過ぎに帰宅。真昼間からビール１本飲んで、遅い昼寝。１８時２２分まで寝ました。ちなみに、イカ焼きの屋台は、「みなせんチェーン　いか焼き・鉄板焼き　倉敷１１７号」です。・・・キャベツ焼も食べたい。

・昨日、本日と寒かったので、診察時患者さんをそのまま手で触ったら冷たいので、使い捨てカイロを使用しました。それで、以前書こうと思っていた事を思い出したので、本日アップします。(既に書いたかも知れないけど、そんなん忘れてますので、また書きます。それから、ちょっと新しい情報も。）

・私の周辺の人に、バーミキュライトって知ってる？ときいたら、私の配偶者は知っていました。「園芸に使うやつじゃろ」との返事。（岡山弁）ただ、園芸をする人が全て知っているわけでも無いようです。園芸で使用するモノは、正確にはexpanded vermiculiteと言うべきと思います。天然の蛭石に熱を加えて膨張させたモノです。下の動画をご覧ください。

http://www.wisdom96.com/dmc/vermiculite/ver.html

これ見たら、何で、蛭石というかわかるでしょ。 

・何で、蛭石の話題を取り上げるかというと、蛭石に混じって石綿が存在する可能性があるからです。まず、簡単な説明は、下のWikipediaをご覧ください。↓

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%81%B2%E3%82%8B%E7%9F%B3

で、もっと詳しくバーミキュライトと石綿の関係を知りたければ、↓

http://www.asbestos-center.jp/asbestos/vermiculite20091102.pdf

も１つ↓

http://www.metoshc.org/cn19/pg208.html

という（上のサイトの記事を読まないとわからんでしょうが）問題もあって、厚労省は、昨年１２月２８日に、「バーミキュライトが吹き付けられた建築物等の解体等の作業に当たっての留意事項について」という通達を出しております。↓

http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T100128K0020.pdf

・私は、園芸（趣味でなく、仕事として）で、バーミキュライト使用していた人に石綿関連疾患が発生しているのではないかと危惧するモノです。きちんと職業歴とらないと、「闇に葬られる」のではないかと心配するものです。

・ちなみに、冒頭で述べた、なぜ使い捨てカイロからバーミキュライトかというと、カイロの原料にバーミキュライトが使用されているからです。今使い捨てカイロをお持ちの方は、原材料名をご覧ください。（カイロ製造業者にも、石綿関連疾患のひとが隠れているかも）

以下日記

・疲れがたまっているので、本日は即行１７時３０分には帰宅しようと思っていました。e-taxで確定申告もしなくちゃならないし。でも、患者さんの状態が悪くて、１９時３０分にやっと病院をでれました。帰宅して、途中から「相棒」最終回をみました。いやーっ、やっぱり面白い。いろいろ「社会問題」を織り込んでいるところが良い。それと役者の演技の仕方。なかなか面白いですね。時間があれば、相棒のseason1から、ＤＶＤかりて見たいものです。（手術して、休業中にみようかな）

Tommorow I want to finish work early and  to go home quickly.

・大体私は、日常高齢者の医療を行い、ほんの一部職業性疾患を扱っています。通院する患者さんのご家族に「引きこもり」と思われる人がいることがあります。→厚労省も引きこもり対策をしているようですが、私は良く知りませんでした。下のwebsiteをご覧ください↓

  ひきこもり施策について

http://www.mhlw.go.jp/seisaku/2010/02/02.html

引きこもりの子供をもった親御さんって、つらいでしょうね。私だったら、宮沢賢治のように、オロオロしてしまいます。

あっと言う間に「以下日記」

今日は、雪。午前外来は、もともと予約も少なかったのですが、雪のため、より暇。回覧された書類の整理が外来中にできました。午後は、元勤めていた病院へいって、手話通訳者の頸肩健診（頚肩腕障害）。１０年前に比べたら、手話通訳者さんの労働条件は結構改善したみたいです。（ex.以前は、講演会のときなんか、一人でぶっ続けで、通訳していたのを、何１０分かすると交代するようになった。）手話通訳者さん自体の運動と、研究者の取り組みの成果だと思いました。

・健診がおわって、また病院の帰り道、デオデオによって、ＩＣカードリーダーを購入しました。e-taxのためです。実は昨年買っていたのに、どこに行ったかいくら探しても見つからないので、また、購入。ホント、馬鹿っ！

・帰宅して、録画したコードブルーを見ながら家族で夕食。本日は、ひさびさに色々突っ込みをいれました。これは、ちょっとちがう、リアリティーがないとか。すると配偶者が自分で脚本かいたらと言いました。すかさず次女が、「おもしろくないじゃろな(岡山弁）」と言いました。めげずに、エッセイのような文章は、面白いと言ってくれる人がいるよといったら、配偶者が、「しゃべっているところは、きいてないじゃろ（岡山弁）」と言いました。どういう意味？

・今日、まだ、スタッドレスはき替えなくて良かったと思いました。

・日曜日はお休み。部屋の片づけと、ちょっと読書。松下幸之助の『道をひらく』というのと、東野圭吾の『十字屋敷のピエロ』を読み終えました。

・私は、マニアではないですが、ミステリーは好きでした。過去形なのは、小中学校で、ちょっとかじったからです。シャーロックホームズのシリーズは、ほとんど読みました。ついでにドイルの短編集もちょっとよみました。チェスタトンのブラウン神父、ディクスン・カーの短編も読みました。なぜか大学になってほとんどそういうものは読まなくなりました。働き出して、一定の年月がたつと仕事の上で、鑑別診断というものがとても大切なのに、自分がなかなかそういうものを挙げられないという弱点に気付きました。もひとつ、管理職になって、マネジメントを行う際に視点はひとつではいけないと思うようにもなりました。普段から鑑別診断を挙げる、物事をいろんな角度から見る、そういう習慣をつけたいと思いだしました。ということで、ミステリーを読んでいるとそういう習慣がつくのではないかと思って、また、ちょくちょく読みだしました。

・ミステリーは、確かにいろんな視点からものを考えること教えてくれますが、どうも、なんかしっくりこないという思いがありました。そのモヤモヤを明らかにしてくれたというか、同感と思わせてくれたのが、東野圭吾の『名探偵の掟』でした。（これはＴＶドラマにもなりましたね。でも、私は、２，３回見ただけです。どうも期待が大きすぎたようで．．．）私が思っていたことをほとんどすべて、文章化してくれたというか．．．東野圭吾は、この作品の中で、自分の作品も批判しているのですよ。まあ、読んでみられえ（突然岡山弁）

・ミステリーでよくあるパターンの一つ：犯人は一人ではない。これは、共犯者がいるというだけではなく、犯人が知らないうちに、犯人をかばうとか、逆にその犯罪をりようするとか。これは、鑑別診断にもあてはまります。疾患は一つではないと。腹痛の患者で胃潰瘍と診断、安心していたら、実は膵癌も合併していた。胸部異常影で、気管支鏡をしたら、真菌が検出。しかし、肺癌も合併していた。（ともに、私が経験した実話）

・ただ、ミステリーとの違い。ミステリーは、なんやかんや行っても「答え」がある。でも、医療では答えがはっきりしない場合もある。（ミステリーでも、思わせぶりに終わって、答えは、読者のご自由にというパターンもありますが）

・マネジメントでも、いろんな視点をもつことが大切。とても、卑近な例でいえば、よく遅刻する職員がいる。単に、その人がルーズという考えをもつのではなく、実は気管支喘息があって、夜が十分眠れないとか、子供が不登校で、なんとか朝学校にすてていこうとして遅れるとか、こういう「鑑別診断」を考えていくと、腹がそう立たないし、職員に「どうしたん？」とやさしく声をかけることもできます。（私は、まだ、そこまでの境地に立っていませんが）

・東野圭吾の『怪笑小説』『毒笑小説』といった短編も面白いですね。わたし、長編小説を読むのは苦手ですが、今度は、１９９６年以降の彼の長編小説にトライしようとおもいます。まずは、『名探偵の呪縛』かな？

まったくの余談、「それがどしたん？」ということですが、東野圭吾と私は、同い年です。

・今回も､前回に引き続き胸壁の異常陰影。

Non-Hodgkin's lymphoma presenting as an isolated soft-tissue chest wall mass

Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:487.

http://ejcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/37/2/487?maxtoshow=&hits=20&RESULTFORMAT=&searchid=1&FIRSTINDEX=0&displaysectionid=Images+in+cardio-thoracic+surgery&resourcetype=HWCIT

同僚が中皮腫で亡くなったので、自分もコンサルト。左の上肺野に腫瘤影あり。胸腔鏡で、extra-pleural soft-tissue massであり、生検で、large cell non-Hodgkin's lymphomaだったとのこと。

以下日記

・本日は、昨日の夜間診とは違って、午前中の外来は、スムースに流れました。午後からは、玉島九条の会というものに参加し、お坊さんの話をききました。天台宗本性院の副住職の『平和について考える～海外ボランティア活動を通じて』という講演をききました。宗教者もいろんな活動をしているんだなと改めて感心。あまりにも当然のことですが、自分の周囲以外のところで、いろんな平和を願う活動や災害時の援助や貧困をなくす活動等行われているはずですが、ほとんど認識していません。こういう機会に話をきくのも良いものです。ただ、閉口したのは、この活動の後平和の「歌声」があったのですが、「隣の人と手をつないで」とかやらされて・・・久々に、「若い男性」と手をつなぎました。今後は、こういう会に参加する時は、若い女性（いや、中年でも可）の隣にすわるべきでしょう。（ただし、冤罪に苦しむはめになるかも）

・私の好きな作家の一人に、阿刀田高がいます。その作品の1つに『こんな話を聞いた』というのがあります。それをまねして、今日より「こんな画像を見つけた」シリーズを始めたいと思います。

Intraosseous lipoma of the rib

Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:483.

 http://ejcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/37/2/483?maxtoshow=&hits=20&RESULTFORMAT=&searchid=1&FIRSTINDEX=0&displaysectionid=Images+in+cardio-thoracic+surgery&resourcetype=HWCIT 

21歳の男性が左胸痛を訴えてきて、胸部レントゲンで左第７肋骨が「腫大」していたというもの。

・胸部レントゲンを読影するとき、一定の読み方があるというか、見落としの無いように、手順を決めて読影しますよね。まず、名前、性別を確認し、撮影体位をチェック、胸部軟部陰影→骨陰影→胸膜・・・・（これは、私の読み方ですが）。私は、胸壁の病変の異常は指摘できても、鑑別診断がなかなかできません。とうことで、胸壁病変についての文献を時々気にしてチェックしています。ということで、上のような画像をみつけたということです。

以下日記

・本日の夜間診は、つかれました。Dr.Ｊと二診体制ですが、64名の患者さんが来られました。最後の方は、一人診察が終わる度に、ため息ついていました。でも、やまない雨はない、明けない夜はない、何とか終わりました。問題は、忙しさのためなにかミスをしていないか、です。で、すぐ帰宅する気にならないので、このブログ記事を書いております。

I'm exhausted.

・私、振動障害の診療もしておりますので、手の痺れや痛みをおこす病気は、鑑別診断として気にしておりますが、以下のような病気もあるんですね。↓

Processus Supracondylaris Humeri

Vol.362:739,Feb 20, 2010,No.8

http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/8/739

上腕骨から、とげの様な骨がでて、canalis supracondylarisという「トンネル」を作ることがあり、そこを正中神経が通るという解剖学的な変異（？）を持つ人がいるそうで、その「トンネル」が狭くなって神経を圧迫すると、正中神経障害がでるとのことでした。(肘部管症候群の正中神経版？）「ヘ～っ」でした。

以下日記

・仕事をセーブしているせいで、左腕の痛みが改善していたのですが、昨日よりなぜかまた痛みが激しくなりました。手術前に１回か２回は、飲みに行きたいのに、痛みのせいで行く「勇気」がでません。今日は、痛みどめのんで、２１時には寝ます。

I have a severe pain in the left arm.

・ European Journal of Cardio-thoracic Surgeryという雑誌をみていたら、大腿骨に入れていたキルシュナー鋼線が右室に行っていたという症例報告がありました。こりゃ、ブラック・ジャックもびっくりかも？↓（写真がみれますよ）Surgery
EEurEuropean Journal of Cardio-Thoracic Surgery
opean Journal of Cardio-Thoracic Surgery
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery
Surgical removal of Kirschner wire from the right ventricle, migrated from the femur

Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:486.

http://ejcts.ctsnetjournals.org/cgi/reprint/37/2/486?maxtoshow=&hits=20&RESULTFORMAT=&searchid=1&FIRSTINDEX=0&displaysectionid=Images+in+cardio-thoracic+surgery&resourcetype=HWCIT

以下日記

・昨日寝るときにボソッと、「工場萌え」と言ったら、長女が『工場萌え』なら、あるよと言いました。それを聞いてドキッ、本がダブってしまったと思いました。But長女が持っていたのは、『工場萌えＦ』でした。（自分の事は棚に上げ）なんでそんな本持っているんやときくと、漫画の背景の参考にするとのこと。（長女は漫画家志望）・・・『工場萌え』の中の文章は、軽妙でオヤジテイストです。一度ご覧あれ。

・今日帰宅したら、録画の「コードブルー」が流れており、夕食とりながら見てしまいました。医療もののドラマは、こんなんありえんよなと思いながらも、部分部分に核心をついているなと思えるところもあり、最近は面白くみています。（以前は、ありえない設定が耐えられず、全否定）本日何箇所か思い当たったり、そうだよなと共感できたりするところがありました。（主人公がクール過ぎるのが、気に食わんけど）細かい文言は忘れましたが、医者は、自分や自分の家族を一番に考えるのではなく、患者のことを一番に考える。それが、医者だったら当たり前だといったセリフ。多くの医者がそうですよね。この場面は、医者になった娘が癌になったお父さん（医者）に電話するところ。お父さんが、仕事で娘にかまってやれなかった反省を述べていました。・・・これで、私の長女の事を思い出しました：長女が小学校前だったと思いますが、どこかに遊びに行く約束をしていました。ただ、患者さんの状態が悪ければ、行けなくなると予防線を張っていました。でかける段になって、恐れていた通り病院に行かないといけなくなりました。長女は、大泣き。患者さんが悪くなったら行けないといっていただろうと、｢言い訳」しましたが、そんなん小さい子に通じませんよね。こっちも、本当につらくなりました。こんな思いは、絶対子供をもつ医者なら一度は、していますよね。・・・コードブルーで、「患者が怖い」というセリフもありました。患者のために一生懸命していても、結果が思わしくなければ、けなされる。若い医者が泣き崩れていましたが、やはり、医者ならそういう経験はあるでしょう。本日のコードブルーは、いろいろ思い出させてくれました。（しかし、それにしても、若い医者が自信持ちすぎ、色々できすぎ。ちょっとリアリティーがないですね。もっと、悩んだり、オドオドしたり、上級医にもっと相談するのが普通でしょう）