・患者さんへ処方する薬は、その値段も気にして処方しようと思うのですが、すぐ薬価を忘れてしまいます。漠然と高い薬、安い薬と考えて処方してしまいます。この4月に薬価改定がありますが、その前にちょっと現状を調べて、改訂の時と比較してみたいと考えました。以下に、私が比較的よくつかっている喘息の薬を書き出し、大体1ヶ月にどれだけお金がいるか計算してみました。但し、保険があるので、0.1～0.3を自分の保険の負担額に応じてかけ算してくださいね。（薬の名前は、「略称」です）
□ 吸入薬
・シムビコート（60）吸入 5836.4円
1日2吸入×2として、30日で11672.8円
・アドエア（250）60吸入 7210.1円
1日1吸入×2として、30日で上と同じ金額
・フルタイド（200）60吸入 2977.7円
1日1吸入×2として、30日で、同上
・キュバール（100）100回 3550.1円
1日1吸入×2として、28日では、
3550.1×56/100≒1988円
・パルミコート（200）56吸入 1606.6円
1日２吸入×２として、28日で3213.2円
・オルベスコ（200）56吸入 2265.6円
1日2吸入として、28日で同上
・サルタノール（100）200吸入 1004.6円
１吸入約5円
・メプチンエアー（10）100吸入 993.8円
1吸入約9.9円≒10円
・メプチンクリックヘラー （200吸入）1345円
1吸入 約6.7円
□ ロイコロリエン拮抗薬
・オノン 66.9円
1日２cap×２として、28日で7492.8円
・キプレス 252.7円
1日１錠で、28日で7075.6円
□ トロンボキサンＡ２拮抗薬
・ブロニカ（80） 305.5円
1日1錠、28日で8554円
□ 貼付剤
・ホクナリンテープ（２） 93.1円
1日1枚使用して、28日で2606.8円
処方例で計算してみると、
28日分を、オルベスコ1本とホクナリンテープ（２）28枚処方すると、4872.4円となります。３割負担だと、約1462円の窓口負担です。これをアドエア（250）一つで済まそうとすると、7201.1円（３割負担で、2160円）、シムビコートに至っては、28日で2本いりますから、11672.8円（3割負担で、3501円）となります。
・私が、というか、たぶん多くのDr.が、薬を処方する時は、効果、安全性、使い勝手、価格等を考慮にいれて処方されているでしょう。例えば、吸入薬がロイコトリエン拮抗薬よりも、相対的に安くつくと思っても、どうしても吸入が出来ない人は、内服を処方しますよね。
・なお、誤解がないように、蛇足ですが、私が、上記以外の薬は使わないわけではありません。例えば、テオドールやスピロペント、いわゆる抗アレルギー薬、アトロベント、テルシガン、スピリーバ等々使用します。
・ちなみに、薬価を調べたのは下のサイトです。 ブランド品もジェネリックも検索できて便利ですね。
・ただーしっ！上記の計算はあくまで、薬そもそもの値段のみです。実際院外薬局で支払わないといけないお金は、調剤料とか薬剤情報提供料とか、さまざまな料金がいりますので、もっと支払額は高くなります。
以下日記
・本日も早朝の回診と会議。午前外来。午後もいろいろありましたが省略。一通り診療と会議が終わり、明日の介護認定審査会の資料に目を通していると、配偶者から電話あり。高熱が出たと。18時40分病院でて、かえりマルナカでアクエリアス、ポカリスエット、ゼリー、プリン等買って帰宅。三女をいったん塾に送って、入浴。それから、夕食（モリハラのお好み焼き）。配偶者は、インフルエンザＡでした。最初、寒い寒いと言って、居間をストーブであったくしていたら、だんだん元気が出てきたよう。しかし、今日は、21時には寝ようと思っていましたが、配偶者の代わりに三女の塾の迎えがあり、22時30分くらいまで「待機」していないといけません。それから、うつされない様に気をつけないと。って、昨日から、調子悪いと言っていましたらから、ひょっとしたら私も週末ころに熱がでるかな？いや、濃厚接触してないから、きっと出ないでしょう。
私の「懐メロ」：スパイ大作戦のテーマ(mission impossible)・・・この「導火線」が好き
こっちは、アレンジが違う曲。
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・マネジメントやコーチングの本や講演で、時々山本五十六の言葉がでてきます。知っている人は、よくしっている、アレ↓
やってみせ、
言ってきかせて、
させみせ、
ほめてやらねば
人は動かじ。
・大体、ここまでの引用で終わっているようですが、続きがあるようで．．．↓
話し合い、
耳を傾け、
承認し、
任せてやらねば、
人は育たず。
やっている、
姿を感謝で見守って、
信頼せねば、
人は実らず。
・ただ、これが何から（たとえば、日記や書簡、言行録）引用されたのが、現時点ではわかりません。ご存知の方は、ご一報を。
以下日記
・本日は、なんとか5時台に起きて、7時前に病院着。事務処理、回診、会議。そして、午前中外来。今日は予約が少なくラッキー（経営者にあるまじき発想ですが）と思っていましたが、予約外の患者さんが多く、結局13時20分頃まで。その後、カップめんの昼食、会議。回診。15時~18時過ぎまで、全体主任会議で、第３四半期のまとめ。その後、おもに水曜日にある介護認定審査会の資料に目を通し、20時に病院でました。で、帰宅し、入浴、夕食。そのとき、録画されていた『新・京都迷宮案内２』をみました。ああ、野際洋子はなんで、あんな「若い」んだろう。
・現在、ブログ書きながら、三女からの塾へ迎えに来てという電話を待っております。
非情のライセンス↓
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・ちょっと、古いですが、freeでみることのできる、下のような論文がありましてので、ご紹介いたします↓（写真をみることができますが、ちょっと気の弱い人は注意）
疾患別にみる職業性皮膚疾患
要旨：職業性皮膚疾患は時代とともに変化する．たとえば，かつてしばしばみられた高熱作業下での職業病は，現在，作業のオートメーション化によりほとんどみられなくなっている．一方，変化する職業環境の中で新たな職業性皮膚疾患に遭遇することもありうる．従って，職業性皮膚
疾患を診断するにあたっては，実際の作業内容について詳細な問診が必要である．これまで報告されてきた主要な職業性皮膚疾患について，疾患別に述べる．
（日職災医誌，51 ： 109 ─ 114，2003）
以下日記
・本日は、9時~12時前まで、振動病の研究会でした。その内容は、ちょこちょこ後日ご紹介するとして、不思議なご縁がありました。昨日記念講演をしてくださった方が本日も研究会参加してくださっていたのですが、何とその方のご実家、私の住んでいる町内でした。なんという奇遇、まさに赤い糸（チガウカー）。まあ、今は住んでおられないのですが、高校までこちらにおられたそうです。地縁？？？
・研究会後、ゆっくりと歩いて熊本駅まで。まあ、ちょこちょこ面白物が見れたのですが、なんといっても、「くまモン」の多いこと、多いこと。この2日で、何匹みたことやら。熊本あげて、くまモンを前面にだしているみたいです。岡山県の「ももっち」は完敗ですよ。なんか、この2日で洗脳されて、くまモンがかわいく感じられました。で、駅でくまモンのストラップかったりして。
・駅で上記ストラップ以外、お土産をいくつか購入したのですが、売り子さんの接遇がよろしい。熊本の出入り口の駅の接遇は、昨日も書いたようにとってもよく感じました。接遇のみでなく、昨日、今日と歩いてみて、落ち着いた地方都市という感じでした。また、来てゆっくりしてみたいですね。いちど、草千里も見てみたいし。ただ、一つだけ残念なのは、すくなくとも私が見て回ったお土産物屋さんに地ビールが無い。やっとみつけて、二種類かってかえったのですが、なんか、今一でした。他の種類もあるのでしょうが、本日購入分は残念な結果でした。やっぱ、焼酎か。
・そうそう、昨夜と本日昼に熊本ラーメンなるものをたべました。昨日は、酔っ払っていたので味が良くわからなかったのですが、本日食べてみて思ったこと。同じトンコツなのに博多のラーメンよりも食べやすい。これは、バカ舌なわたしですが、はっきりそう思いました。で、後で調べてみると、私の感覚はまちがってなかった。（今日病棟で会った看護師さんが熊本県出身だったので訊いてみたら、明らかに熊本ラーメンと博多ラーメンは違うと断言されていました。）
参考のサイト↓
・さて、16時過ぎに、わが地、鴨方についたのですが、帰宅せず病院へ。そこで19時まで仕事してから帰宅です。最初、医局に入ったら、日直のDr.Jがいたのですが、驚いた。鼻にティッシュをつめて立っていました。彼女、鼻炎があるようで、時々、滝のように流れる鼻水に往生しております。しかし、「無防備で」その姿を見たら、驚くというか、笑ってしまいます。で、彼女のはなし：いつも朝犬のところに行くと、犬がまとわりついてくるそうです。しかし、ある日まとわりつかず、「部屋」からでてこない。よーく考えたら、鼻にティッシュつめていたので、それで犬が恐かったのか、怪しんだのか、とのことでした。患者さんのまえでは、やめてほしいと思う私でした。
・明日は、仕事がいっぱい、かつ、四分の三期のまとめの会議。忙しいとおもうので、朝5時台におきないと。ただ、これから寝れるかな？
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（今日は熊本のホテルでこのブログ書いています。ここのホテルのレンタルパソコン１日５００円で安いです）
・今回の標題は、下の論文を和訳したもの。排便時力んだのをきっかけに、横隔膜が破裂し、腹腔と胸腔がつながり、もともとあった腹水が胸腔に流れ込んだというもの。
The Lancet,Vol 379, Issue 9813, Page 384, 28 January 2012
Acute dyspnoea—not always above the diaphragm
この論文の最後に、以下のように書かれています。
「力む」という行為に注意。
The differential diagnosis of sudden-onset dyspnoea is wide and includes conditions such as pulmonary embolus, pneumothorax, and pulmonary oedema. However, in patients with ascites the possibility of diaphragmatic rupture should also be considered, particularly when there is a precipitant such as a Valsalva manoeuvre.
・これに関係した非外傷性の横隔膜破裂の日本語文献。医中誌で検索しても、非外傷性の症例報告は少ないです。
腸閉塞による横隔膜破裂の1例
日臨外会誌 70: 1958-1961, 2009 .
症例は64歳，女性．関節リウマチのため10年前よりステロイドを内服していた．平成18年12月，腹痛・悪心嘔吐を主訴として救急外来を受診し，腹部単純X線写真で著明な小腸ガス像を認めたため，腸閉塞の診断で入院となった．第2病日にイレウス管を挿入するも，自覚症状・画像所見はともに改善せず，第6病日に呼吸困難を発症した．胸部単純X線検査・胸部CT検査で右胸腔内に拡張した小腸を認めたため，横隔膜破裂と診断した．第7病日に横隔膜修復術，イレウス解除術を施行した．術後経過は良好で，第25病日に退院となった．横隔膜破裂の原因は外傷が殆どであるが，本例は，ステロイド内服による組織の脆弱化と腸閉塞による腹腔内圧の上昇が原因と考えられた，稀な発症様式の横隔膜破裂例であった．腸閉塞による横隔膜破裂の報告は，検索しうる限り本例が本邦で2例目であった．若干の文献的考察を加えて報告する．
・実は、昨日書いたブログは、これの関係で文献調べていて見つけたものでした。
以下日記
・本日は、振動病関係の研究会で熊本に来ています。８時１１分鴨方駅の電車に乗り、熊本には１０時５０分着です。ちかい！通勤圏内じゃ。（岡山弁）熊本駅の新幹線のホームからエスカレータで降りているときに目にした看板がよかった：「喜ばれることが喜びです。」地元企業の看板ですが、医療・福祉労働者にぴったり。まず、これで、熊本に好印象。駅を出てすぐ、若い娘さんにこのあたりに図書館がありませんかと尋ねました。笑顔で答えてくれました。（観光案内所の職員さんですが）そのあと、駅の出入り口の看板で地図をみていると、素敵な女性に声をかけられました。「どこへ、いかれますか？」と。（観光案内をしておられる方ですが）熊本城は歩いて何分くらいですか？とお聞きしました。その後、駅近くにある図書館へ。女性は優しい（？）し、図書館が駅近くにあるし、熊本に好印象。そこで、『ザ・ゴール』という本を１時間ばかり読みました。そこでも、入館するとき職員さんに「いらっしゃいませ」と声をかけられ好印象。その後、サンロード新市街→下通アーケードまで、白川沿いに歩いていきました。あまり人が多くなく、地方都市的な雰囲気よかったです。別に、今回熊本市が初めてではなく、３回目ですが、その良さがわかったのは、今回でした。下通の中の馬刺し屋さんで、馬刺し定食を食べた後、研究会へ。そこで、まじめに夜まで勉強して、その後懇親会。１次会の後、２次会：「馬刺し家」というお店です。馬刺しと、辛子レンコンおいしかった。で、２２時３０分過ぎにホテルに帰って、このブログ書いております。しかし、なんか物足りない。これから、もう一度街にでて、ラーメンを食べてきます。ということで、皆様おやすみなさい。
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・このブログで何回か取り上げましたが、大山倍達が使った「3年殺し」という恐ろしい空手の技があります。あるところを打つと3年後にのたうちまわって死ぬ、と。ただし、「架空」の技です。しかーし、打撲して5年後に死にそうになることあり。下のような論文がありました↓
胸腹部打撲５年後に発症した横隔膜ヘルニアの１例
日臨外会誌71（10），2566―2569，201
抄録
胸腹部打撲後５年目に発症した遅発性横隔膜ヘルニアの１例を報告する．症例は87歳，男性．2003年胸腹部打撲，左肺挫傷・左肋骨骨折を受傷したが，胸部X 線写真では明ら
かな異常所見は認めなかった．2008年３月胸腹部痛にて近医受診し，横隔膜ヘルニアを疑われ当科を紹介された．胸部X 線写真にて左胸腔内に腸管と思われるガス像を認め
た．CT スキャンでは左胸腔内へ脱出する胃・結腸，左無気肺を認め，心臓は右側へ圧排されていた．上部消化管造影で胃の縦隔内への脱出を認め，造影剤は十二指腸に流出し
なかった．以上の所見より，外傷性横隔膜ヘルニアと診断し，上部消化管内視鏡での整復を試みたが不可能であり，2008年４月ヘルニア修復術を施行した．術中所見では左横
隔膜の背側寄りに手拳大の欠損部を認め，同部位より胃・脾臓・大腸が胸腔内へ逸脱していた．用手的に腹腔内へ還納し，胸腔鏡補助下に欠損部を縫合した．外傷性横隔膜ヘ
ルニアは自験例のように術後数年の経過を経て発症する例もあり，腹部外傷後には遅発性横隔膜ヘルニアも念頭において慎重な経過観察が必要である．
・本分の考察では、遅発性の横隔膜ヘルニアは、発症までの期間が7日～33年と書かれています。33年もたったら、外傷をうけたことも忘れているかも。
＊ということで、トレーニングをつみ、旨く胸腹部に打撲をあたえたら、33年後に横隔膜ヘルニアを発症させることができるかも。まさに、「秘孔」をついて、「おまえは、33年後に死んでいる」といえるかも。
以下日記
・本日7時40分病院着。それから、昼まで、回診とデスクワーク。午後は事業所利用員会、書類書き。夜間診療。そして20時45分頃帰宅です。
・昨夜、ヘンな夢をみました。トイレにいったら、カップめんの空容器がおいてあり、あやまって（なんで、あやまってなのかがよく分かりませんが）便器に流して、詰まらせてしまったと。それで、目が覚めてトイレに行ったら、本当に詰まっておりました。まさに、正夢。これを、朝Dr.Jにしたら、カップめんの空容器のところで、「そこにウンコがはいっていたと思った」とおっしゃいました。まさに、汚言症。
・で、朝便器が詰まっていましたが、そんなもの修復している間もなし、出勤しました。で、私がいない間に配偶者が、直しておいてくれるかもしれないという１０％くらいの淡い期待をもってかえりましたが、案の定、詰まったままでした。仕方ないので、返り血（正確には、返り糞尿）をあびてもよいように、入浴前に下着のみになって、あの吸盤みたいな道具でパッコンパッコンしました。何回か繰り返すうちに、なんとか修復。その後入浴です。配偶者が、飲み会からかえってきて、つまったままだったぞと責めたら、「私がいた時は、詰まってなかった」とのたまいました。ホンマかい。
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本日は、昨日と打って変わって、短く終わります。なんせ、当直明けで眠いですから。
・昨日話題にしましたHypothenar Hammer Syndromeは、手に衝撃を受ける職業やスポーツをする人におこります。ちょっと私が読んだ文献から、どんな人がなっているのか、そこから抜き出してみます。ただ、英語の文献で、職業をとても日本語にしにくい場合がありますい。たとえば、butcher。中学英語なら肉屋さんでよいでしょうが、食肉処理業者や屠場員という意味もあります。実際、その職業で発生したという論文を読んでみないと、どのように日本語にすべきかわからないのですが、そこまでは追求できておりません。許してつかぁさい。（余談ですが、「地獄突き」知ってます？）
仕事
大工、自動車修理工、金属工、旋盤工、建設労働者、鉱夫、製材工、肉屋、ブロック工、パン職人、林業労働者、その他、振動工具を使う人
＊類推すると、日本では、手打ちうどんや手打ちそば職人がなるのではないかと思ったりします。
スポーツ・趣味
マウンティンバイク、野球、バレーボール、バドミントン、テニス、ハンドボール、ソフトボール、空手、ウエイトリフティング、ホッケー、ゴルフ、フリスビー、ドラム、ブレイクダンス
ということで、上記に当てはまる方。手のひらを大切にしましょう。
以下日記
・昨日は、当直に入る前に往生しましたが、当直に入ってから、外来受診の人はなし。ただ、病棟で、ちょくちょく呼ばれました。朝起きて、シャワー浴びて活動開始です。11時過ぎまで、わが病院にいてそれから水島の診療所へいきました。そこで、しこしこと書類書き。途中「古狸庵」に昼食（月見うどん）。また、もどって、シコシコ。一人で書類書いている間、優しい診療所の看護師さんがコーヒー入れてくれたり、プリンをくれたり。嬉しい限りです。それから、市役所へ行って、公害認定審査会。ちょうど今回から新しい任期、まず、任命式があり、各委員が市長からの委嘱状を受け取りました。任期は2年。しかし、まあ、仰々しい。で、それから、審査開始。大体二人ひと組で書類審査をするのですが、今日は当直明けで眠いと審査会前雑談で隣のDr.（元、倉敷医師会長の大先輩）に雑談で言っていたら、審査の時に、「先生は、まあ、寝ておられえ」と、書類審査をしてくれました。どのように審査をしているかと言うと、担当の事務の人を前にして、各公害患者さんの書類を読み上げながら審査して、その公害の等級が妥当かどうかみるのです。で、その書類の読み上げを大先輩がしてくださいました。ああ、おやさしい。胸がキュンとなりました。
・公害認定審査会後は直帰。（帰り、マルナカで、モルツとノンアルコールビール購入）配偶者より早く帰ったので、食器をあらい、風呂のタイルの汚れをおとしておりました。そうこうするうちに、配偶者が帰宅。夕食は、ちゃんこなべ。まだ、風呂入ってなかったので、ビールはひかえて、ノンアルコールビール。で、このブログを書いております。これから、通信教育の勉強をし、疲れたら風呂入って、ビールをひっかけて寝る予定です。
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・標題の小指球ハンマー症候群とは、医学書院医学大辞典には、次の様に説明されています。
尺骨動脈に外傷が加わって起こる、手の尺側の虚血。ハンマーで物をたたくような動作、空手、柔道、重量挙げ、野球、ホッケーなどが原因となることが多い。手の尺側の痛み、シビレ、レイノー現象がみられることが多い。早期に発見すれば予後は良い。
・とうことで、ＮＥＪＭのIMAGES IN CLINICAL MEDICINE1に次の様な労働起因性の症例2例の報告がありました。いずれも、短期間というか、ある出来事をきっかけに急性に起こってますね。こういうところが、おなじレイｔノー現象を起こす振動障害と違いますね。病歴をきちっと聴いて、鑑別をしっかりしないといけません。
Work-Related Vascular Injuries of the Hand — Hypothenar Hammer Syndrome
英語の総説で、freeにみることができる文献↓
最初に書いたように振動障害とdiscreteです。
Occup Med(Lond). 2003 Aug;53(5):320-4.
Hypothenar hammer syndrome: a discrete syndrome to be distinguished from hand-arm vibration syndrome.
Cooke RA.
Abstract
BACKGROUND:
Hypothenar hammer syndrome (HHS) is a cause of vascular insufficiency to the hand and may be manifest as Raynaud's phenomenon. The cause is trauma to the vulnerable portion of the ulnar artery as it passes over the hamate bone, which may result in thrombosis, irregularity or aneurysm formation.
AIM:
This review was undertaken in order to clarify the features of HHS that may differentiate it from hand-arm vibration syndrome.
METHODS:
A tiered review of world literature was undertaken using Medline and EMBase as the primary search engines. Fifty-two relevant articles were critically reviewed.
CONCLUSION:
Colour and temperature changes occur more diffusely in HHS than in classical Raynaud's phenomenon and the absence of the triphasic colour change may alert clinicians to the diagnosis, which may be confirmed by Allen's test. Doppler or arteriographic studies are required for confirmation. It is important to recognize the possibility of HHS in the occupational setting as a potentially curable cause of Raynaud's phenomenon, distinct from hand-arm vibration syndrome. The possibility exists of HHS occurring as a result of repeated hypothenar trauma from vibrating tools, in which case the nature and magnitude of the individual episode of trauma may be more important than the weighted acceleration level of vibration exposure.
・この疾患、少なくとも日本ではあまり知れていないと思います。何故なら、医学中央雑誌で1983年～2012までで、検索しても16件（うち、いくつかは同じ症例報告）しかヒットしませんから。外国でも、あまり知られていないみたいです。下のような標題の論文もありますし↓
Hypothenar Hammer Syndrome: Rare or Underdiagnosed?
European Journal of Vascular & Endovascular Surgery
Volume 32, Issue 3 , Pages 257-260, September 2006
Hypothenar hammer Syndrome (HHS) is a condition characterised by digital ischaemia as a result of repetitive trauma to the hypothenar eminence of the hand. It occurs in people who repeatedly use the palm of the hand as a hammer to push, grind or twist objects. It is a curable and a preventable cause of upper digital ischemia. In this report we present a case of HHS and discuss the causes and pathogenesis of this syndrome. We review the incidence, clinical characteristics, differential diagnosis, investigation and treatment.
・もう一つ、freeでよめる英語の文献をどうぞ↓
Hypothenar Hammer Syndrome: Case Reports and Brief Review
Abstract
Patients with hand and finger pain regularly present to primary care practices. Although a well-known clinical entity to specialists, hypothenar hammer syndrome is an uncommon vascular overuse syndrome that may not be familiar to primary care practices. It is caused by trauma to the palmar portion of the ulnar artery, usually as a result of occupational or sports activities which involve repetitively striking objects with the heel of the hand. In this report we describe two representative cases as well as discuss clinical features, pathogenesis, diagnosis, imaging and management.
・以上、とりあえず、労働関連性疾患として、この疾病も覚えておかなければなりませんね。特に、振動障害との鑑別において。（合併してもおかしくはないですが）
以下日記
・本日も濃密でした。7時40分に病院に着いて、回診。それから、三役会議。そして外来。今日は13時15分まで。昼食とって、回診。そして、救急車が15時ころはいって、その患者さんに対応。この対応に2時間くらいかかりました。あと、回診。20時前に疲れて、医局のソファーに座っていました。Dr.Jも一緒にいまた。・・・Dr.Jは私の同僚で、名前がJunkoなのでDr.Jです。また、「スーパードクターK」の一歩前をいく（アルファベットで、ＪはＫのひとつまえ）という意味も込めて使っています。Dr.Jは、患者さん思いで、その背景をよく把握しており、フットワークが軽く、必要なら朝でも晩でも往診に行きます。ですから、段取りが悪くて、時間にルーズで、話が冗長で、イケメンがすきで、あちこちに忘れ物をして、思いっきり叔母ちゃんでも、許せます。（と、一応言っておく）・・・で、その彼女に電話がかかってきました。娘さんからで、いつ帰るのかといった内容みたいです。で、彼女の応え「ウンコしたら、病院から帰る」という返事。そして、しばらくして、娘さんに、「駅でウンコしねえ」といっているではありませんか。まるでcoprolalia（わからない人は辞書をひきましょうね）。苦笑してしまいました。電話の後で、まるでおばちゃんと言って、ちょっと雑談。彼女は、病院から帰る前には必ずウンコをして帰るとのこと。（2階病棟のトイレがお気に入りだそうで。病院の水道代をかなり使っているそうな）また、本屋さんにいくとウンコに行きたくなるとのことです。こうウンコ、ウンコといっている彼女ですが、結婚した当時は、配偶者に恥ずかしくて家でウンコできずにいて、病院に来てしていたとのこと。そういう状態が半年くらいつづいたと。かわいとこあるやん。（って、ウンコの話題するのがどこがかわいいねん）・・・Dr.Jとのつきあいは長く、彼女の結婚式の司会を私はしました。また、今回の記事もinformed consentはとっております。
・19時30分から当直。外来の患者さんは来られませんが、病棟からちょくちょくコールがあります。その合間に、このブログを書いておりました。では、そろそろ寝ます。（寝かして欲しい）
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・本日は、小ネタです。お腹の中から「ゆで卵」様の腫瘤が出てきたというもの。英語読まない人も、まあ、写真をみてみられぇ。まさに、ゆで卵よ。
'Boiled egg' in the peritoneal cavity-a giant peritoneal loose body in a 64-year-old man: a case report
Abstract
Introduction: Peritoneal loose bodies, or peritoneal mice, are rare asymptomatic lesions that are usually found as an incidental finding during abdominal surgery or autopsy. Giant loose bodies, measuring more than 5 cm, are rare
and only a few cases are reported in the literature. These bodies are usually infarcted appendices epiploicae, which
become detached and appear as a peritoneal loose body in the abdominal cavity. They may re-attach themselves to a surface, such as the lower aspect of the spleen or omentum, in which case they can be called a “parasitized
peritoneal body”, as in our case.
Case Presentation: We report a case of a giant loose peritoneal body measuring 7 × 5 cm found incidentally in a 64-year-old Indian man who presented with acute intestinal obstruction. We present the current hypothesis and our opinion on the genesis of such large bodies and discuss the problems in diagnosis.
Conclusion: Peritoneal loose bodies are common but giant peritoneal loose bodies are very rare. These giant bodies usually do not require any treatment until they become complicated. Present diagnosis modalities have limitations in the diagnosis of mobile lesions in the abdominal cavity, so care must be taken to avoid unnecessary laparotomies in uncomplicated cases.
・この抄録の最後に、不必要な開腹術は避けるべきだと書いていますが、診断をつけるのが難しいから、必要だったか、不必要だったかは結果論でしかないと私は、思うのですが...
以下日記
・なかなか今日は濃厚でした。7時45分に病院について、回診。午前中外来で、14時近くに終了。それから、看護師さんの採用面接。それから、ダッシュで昼食食べて、労働安全衛生委員会。その後回診、採用時健診。16時から倫理委員会、17時前に開業医さんから紹介のあった肺炎の患者さんの対応→入院。その後、別の患者さんのご家族に病状説明。そして19時~20時40分まで、医師会の学術講演会。そこで、肺炎の患者さんを紹介してくださったDr.とちょっとお話。ふつう、あれくらいの肺炎なら外来で治療するが、往診に行ったときストーブのない家で１０℃くらいしかなかったので、入院した方がよいと判断したとおっしゃっていました。さすが、ちゃんと環境も診ておられると、ちょっと感心。21時過ぎに帰宅し、入浴。夕食。で、このブログ書いています。これを書き終わったら、通信教育の勉強をちょっとだけして寝ます。久々に次女があす6時30分に起こしてくれと頼んできました。なんか、大学でやるべきことが多いので、早く行くとのこと。メッチャ、めずらしー。（大体、家族の中で私が一番におきて、みんな眠っている間に仕事にでかけけることが多いのです）
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・たこつぼ型心筋症（TCM）は、いろんなストレスが原因でおこると言われています。で、今回はちょっと変わったストレス＝趣味のダンスがきっかけで、 ＴＣＭになっちゃったという症例報告。
とりあえず、基礎知識として、ＴＣＭの医学書院医学大辞典の説明
[英]takotsubo cardiomyopathy
1990年に急性心筋梗塞に類似した胸部症状および心電図変化を有し、それに伴う左室心筋収縮異常が冠動脈１枝の支配領域を越えて広く存在し、それが数日から数週後にほぼ正常化した症例が報告され（佐藤）、急性期の左室造影収縮末期像が蛸壷に似ていたことからこの病名がつけられた。①閉経後の女性に多く、②胸痛、息切れ、動悸を主訴に急性発症し、③急性期に左室心尖部を中心とした風船状収縮低下と心基部過収縮を呈し、④収縮異常は２~３週間の経過で正常化する疾患群と定義される。本症はampulla cardiomyopathyとして英文で2000年に報告されたが、外国でtakotsubo cardiomyopathyと呼称されるようになった。本症にはくも膜下出血、褐色細胞腫、高齢者の非心臓手術後、急激なカテコールアミン投与、地震災害発生時、激しい精神的ショックなどの基礎疾患ないし誘因、病態がある。
・で、やっと標題の症例報告です。
Takotsubo cardiomyopathy after a dancing session: a case report
Abstract
Introduction: Stress-induced (Takotsubo) cardiomyopathy is a rare form of cardiomyopathy which presents in a
manner similar to that of acute coronary syndrome. This sometimes leads to unnecessary thrombolysis therapy.The pathogenesis of this disease is still poorly understood. We believe that reporting all cases of Takotsubo cardiomyopathy will contribute to a better understanding of this disease. Here, we report a patient who, in the absence of any recent stressful events in her life, developed the disease after a session of dancing.
Case presentation: A 69-year-old Caucasian woman presented with features suggestive of acute coronary syndrome shortly after a session of dancing. Echocardiography and a coronary angiogram showed typical features of Takotsubo cardiomyopathy and our patient was treated accordingly. Eight weeks later, her condition resolved
completely and the results of echocardiography were totally normal.
Conclusions: Takotsubo cardiomyopathy, though transient, is a rare and serious condition. Although it is commonly precipitated by stressful life events, these are not necessarily present. Our patient was enjoying one of her hobbies (that is, dancing) when she developed the disease. This case has particular interest in medicine, especially for the specialties of cardiology and emergency medicine. We hope that it will add more information to
the literature about this rare condition.
・私が、よく診ている呼吸器疾患の患者さんでは、こんなことも↓
たこつぼ型心筋症を発症した気管支喘息重積発作の1例
アレルギー 58(1), 45-51, 2009-01-30
症例は51歳代女性.咳嗽・呼吸困難のため近医に入院し,気管支喘息発作の診断で気管支拡張剤や副腎皮質ステロイド薬の点滴治療を受けたが改善は思わしくなかった.エピネフリンは使用されていない.翌日の心電図上,II・III・aV_F,及びV_<2-6>誘導でST上昇し心筋梗塞が疑われ当院循環器科に転院.冠動脈造影にて有意狭窄はなく,左室造影にてたこつぼ型心筋症と診断した.血中カテコラミン3分画はいずれも高値であった.喘鳴増強,呼吸不全進行したため人工呼吸管理を開始.心エコー上,徐々に左室壁運動は改善し,第4病日に心電図上のSTレベルは基線に戻った.呼吸不全の原因は気管支喘息と考え当科転科の上,メチルプレドニゾロン500mg/日を3日間使用後,プレドニゾロン60mg/日とし徐々に減量.第15病日に抜管し,吸入ステロイド薬を導入した.現在気管支喘息は安定しており,心エコー上壁運動は正常である.気管支喘息発作というストレスが血中カテコラミン動態に影響を及ぼし,たこつぼ型心筋症を発症したと考えられた.
・上の文献にも引用されていましたが、気管支喘息の治療薬であるエピネフリンも一因みたいですね↓
エピネフリンの頻回投与後にたこつぼ心筋障害を合併した気管支喘息の1 例
日呼吸会誌44（10），2006．
要旨：症例は62 歳，男性．慢性閉塞性肺疾患および非アトピー型，重症持続型の気管支喘息の患者であったが，急性上気道炎後に気管支喘息の大発作となった．近医でメチルプレドニゾロン500mg の点滴と，エ
ピネフリン0.3mg を4 時間に8 回皮下注射された後，同日当院に転院となった．胸痛，胸部圧迫感の自覚
症状はなかったが，入院時の心電図で，II，III，aVF，V1～V6 にてST 上昇，R 波の消失，陰性T 波およびQT 時間の延長が認められた．クレアチンキナーゼ（CK），CK-MB は正常であり，ミオシン軽鎖I および心筋トロポニン-T も軽度上昇しているのみであった．心エコー検査では，左室心尖部を中心に広汎な壁運動低下と心基部の過収縮が認められ，たこつぼ心筋障害と診断した．たこつぼ心筋障害に対しては保存的に経過観察し，順調に軽快した．本症例は，たこつぼ心筋障害の発症にカテコラミンが関与する可能性を示唆する貴重な症例であると考えられた．
・あと、気管支鏡検査でもおこしています↓
気管支鏡検査中に発生した"たこつぼ心筋症"の1例
気管支鏡検査を契機にたこつぼ型心筋症を発症した2例
・中越沖地震の時、この疾患が多くおこったというﾚﾎﾟｰﾄを何かでみた記憶があります。昨年の震災でも、少なくない人が、この疾患を発症したのではないでしょうか？
以下日記
・最近なかなか朝が起きられません。病院へは7時40分ごろ着。回診して、三役会議。全体朝礼で、ＩＳＯについての考え方を述べて、外来へ。13時過ぎまで。午後は、回診とデスクワークです。療養病棟の若い（と言っても私と比べて）看護師さんが、私にあいたかったといってくれました。どきっ。胸キュン。ただ、患者さんの事を報告したかっただけ。わざわざＰＨＳを鳴らすまでもないけど、でも報告はしないと、という感じですね。私が、病棟に比較的早い時間にいったので、安心されたのでしょう。やっぱり、お医者さんに、コンタクトとるのは「勇気」がいるものですね。Don't be a naked king.
・今日は早く帰ろうと思っていましたが、結局20時前に病院で手、20時20分頃帰宅。風呂入って、夕食。食べなたら、録画の韓国歴史ドラマ「大王世宗」をみました。（ホント、断片的にしかみてないんですけどね）本日は、ビールがモルツしかないので、日本酒をちびりちびり飲んでおります。ああ、酒は涙か、ドラッグか？
・本日のBGMは吉田拓郎の『ぷらいべえと』これは、facebookのお友達がアップしていて、いいなとおもったもの。
いつか街で会ったなら
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・「頭をうたれたら死ぬのか？」というなんかヘンな標題ですが、頭の中に銃弾が入っても、必ずしも死ぬわけではなく、大きな後遺症もなくたすかることもあるみたいです。以下、二つ、頭の中の銃弾に関する論文↓
A stray bullet in the brain
Lancet 2012; 379: e19
strayは、形容詞で「さまよっている」「流れ弾の」という意味。stray bulletは流れ弾ですね。
10歳の子供が、湾岸戦争の時流れ弾に当たったとのことです。湾岸戦争の日本の報道って、ほとんどゲーム感覚でしたよね。子供の犠牲なんてほとんど報道しない。media biasですね。
A Head Shot
症例は、成人ですが、3歳の時に誤って兄に撃たれたとのこと。数時間気絶していて、回復したそうです。さすが、アメリカと思っていたら、報告者はロシアの人でした。
次は、釘が頭の中に入った症例↓
Nail-gun narcolepsy
この症例の場合、ナルコレプシーが起こったそうです。でも、治療でキチンとコントロールできたそうです。
Nail in the Brain
こんなものがつき立ったり↓
Impaled head
なんか、映画であったような．．．
＊あと、何かの論文で、後頸部にナイフの刃がつき立っているのに本人は全然気がついていなかったという論文も読んだのですが、どの雑誌だったのか今分からず残念。
後は、おまけ：色んな異物です。
（ｲｸﾞ･ﾉｰﾍﾞﾙ賞をうけた、外科系だったか救急医療系の雑誌の論文があったのですが、どっかにまぎれて今回はご照会できません。色んな異物が報告されていました。）
A Foreign Body
お腹触って腫瘤を触れた場合、異物も考えないといけないわけです。
Esophageal Foreign Body
咽喉に引っかかった魚の骨を取ろうとして、あやまって飲み込んだそうです。
Bladder Foreign Body
この釘、自然排尿で出たそうです。
今回、なぜこれらのことをアップしたかといいますと、一言。いろんことがありますねぇということです。特に、銃弾や飛来してきたものが頭に食い込んでも、それで終わりではないと認識しておかないと。
以下日記
・本日は当直明け。基本的には、９時でdutyは終わりですが、なんせ、3/31で今の職を辞しますし、お部屋も明け渡さないといけないので、残務処理が大変。１２時すぎまで事務作業しておりました。１２時２０分に病院を出て、モスバーガーによって４つ購入して帰宅。家族でお昼ご飯にしました。その後は、ちょっとお勉強。最初は、医学の調べ物。その後、通信教育のお勉強（年金について）。当医療生協は、職員や組合員さんに通信教育を推奨しています。ちゃんと終了したら全額援助。終了できなければ半額自己負担となっています。私は、ほぼ毎年受けています。いい制度と思うのですが、なかなか私の期待するほど職員さんが受講されないのが不満ですが。それは、さておき、締切まじか。焦っております。しかし、１日で終わるわけもなし。気力が途絶えて、途中洗面所や風呂の掃除をしました。洗面所ちょっときれくなったな。その間、居間は、配偶者が禁断のこたつを出してしまいました。これで、我が家の女どもの自堕落さが、加速されます。しかし、なんといっても、冬は、コタツミカン。日本の誇るべき文化でしょう。
・今日も、桑田さんを聴いております。やっぱり、何言っているのか聴きとりにくいですな。「貧乏ブルース」という曲の歌詞に「酒は涙かドラックか？」というフレーズがあり、思わずほくそ笑んでしまいました。若い人にはわからんでしょうが、「酒は涙か、溜息か」という昭和歌謡があるんです。それから、当然アルコールは依存症になる可能性があり、「ドラッグ」といっしょですから、それを合体させて「酒は涙かドラックか？」と歌ったんでしょうね。
cf. 石川さゆりの歌う、「酒は涙か溜息か」
・夕食時、モルツの３５０mlの缶を飲んだのですが、物足りなくて、もう１本飲みました。７００ml同じビールを飲むのはきつい。今日初めて、５００ml間の存在意義を認識しました。お酒を減らさないといけない思いと、また、ベルギービールを買い出しに行かないといけないという思いの葛藤。やっぱり、酒は、ドラッグですね。
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