臨床医学に環境・労働の観点を

・最近我が家に届いたLancetの表紙に破れた靴をはいた足の写真があり、あれっと思いました。（ゴッホかよ、とか思ったりした）普通Lancetの表紙は、その号の論文の中の一節が書かれていて写真なんて載っていないのですが。で、なかをみてみるとHighlights 2011と銘うって、いろんな国にいった医療従事者がとった写真が１０枚載っていました。表紙になっていたのは、そのうちの１枚でこれも印象深いものですが、Siera Leonean（シエラレオネ）という国のmedical assistantを撮った写真もimpressiveでした。その彼の背景の壁に今回のブログの標題の"The more you sweat in peace the less you bleed in war."　と書かれていました。私は、勝手に平和のために努力すれば、戦争で流す血は少なくなると訳してみましたが、本当にこの訳でいいのか教えてほしいと思います。

・戦争と言えば、昨日観た『聯合艦隊司令長官山本五十六ー太平洋戦争７０年目の真実ー』の感想をちょっと。まず、山本五十六と海軍（と、言っても条約派）を美化しすぎではと思っちゃいました。まあ、監修・原作が自ら山本五十六贔屓といっている半藤一利だから、仕方ないでしょうが。でも、私は、結構面白く見れました。陸軍、海軍の確執、海軍内での艦隊派と条約派の確執なんかや、そもそも作戦目的とは、指示命令系統の乱れete．ただ、このあたりの「おもしろさ」が歴史を学んでない人にどれだけつたわるか。（わたしも、そうは学んでいないですが、多分平均以上には、勉強していると思いますが）この映画で、また、昭和の歴史をまなんでみたいとモチベーションがあがりました。まずは、本棚にたっているだけの『海軍反省会』から、始めましょうか。

・私は、ちょっと軍人と言うのにも興味があります。ただ、当然医学の事をしっかり勉強しないといけないので、そう本は読めません。一番知りたいのは、井上成美のこと。映画で、井上成美が、ドイツ語できちんとヒトラーの『わが闘争』をよんで、ドイツとは組めないと判断している部分が描かれていましたが、ここの部分おもしろかったです。確か、数少ない彼のインタビュー記事で、そう言っていましたから。あと、石原莞爾。一応「最終戦争論」を読んだからよしとして、東条英機、山下泰文。あと、インパール作戦で兵站を軽視した司令部（名前忘れました）・・・この人が、孫子を読んでいてかどうか「検証」してみたい。まあ、なにはともあれ、海軍反省会のあとは、井上成美ですね。

以下日記

・本日は、めっちゃお寝坊さんで、１１時過ぎ起床。トースト食べた後、２階のトイレが詰まっていたので、排水溝の掃除。それから、シャワー浴びて、配偶者、三女と倉敷のアリコへ。いやー、すごいですね。商店街なんかひとたまりもないですね。商店街が生き残るのは、思いっきり地域密着でないといけないのではと思いました。（宅配とか、高齢者の安否確認、オーダーメードの商品ｅｔｃ．）倉敷市は、商店街の繁栄について、何か考えているのでしょうか？

・今日もベルギービールを買おうと思っていたのですが、お目当てのお店にはほとんどなし。代わりにイトーヨーカドーの食品売り場で地ビールやベルギービールがあったので、ご購入。これは、よかったのですが...

・12/25にイオンで、ダウンジャケット買ったのですが、これが結構お気に入りで毎日きていたのですが、今日アリオでふと気がつくと穴があいていて、中から毛がでているではないですか。超ショック。配偶者は、最初毛を引っ張り出して、毛をすくなくするような不吉な行動をしたのち、テープでも貼っておくしかないというし。世の中の人は、穴のあいたダウンジャケットは、どうしているのでしょう？めったに服をかうことなく、気に行って天国気分だったのに、今日は、それが傷ついて地獄へ落ちた気分。仏様は、形あるものは壊れ、生あるものは滅すとおっしゃっておられますが、悟りを開いていない私は、落ち込みます。あとは、Fashionableな穴をふさぐテープをさがすしかないですな。

・明日は、元旦。年の初めから、日直です。何事もありませんように。それは、さておき、この１年間、読んでくださりありがとうございました。来年も、ブログを続けますので、ご愛読とできれば周りの人に広げていただければ、うれしいです。

良いお年を。

・「気をつけよう、甘い言葉と暗い道」なんて、看板が昔（今も？）ありました。ネットで見てみると、「暗い道」が「民主党」になっていたいりして。それは、さておき、私がつくった標語、「気をつけよう、ブルーな人に、メチレンブルー」というのは、薬剤相互作用の注意喚起用につくったものです。コピーライターなら、もうちょっと上手くつくれるでしょうが、オヤジなのでこの程度で許してください。

・ここで言うブルーな人というのは、憂鬱という意味で使っています。（ブルーには、猥褻なという意味なんかもありますが）ＳＳＲＩやＳＮＲＩを服用しているひとにメチレンブルーを投与すると、セロトニン症候群が起こることがあるということで、ＦＤＡが注意喚起を行っていました（薬物相互作用の問題ですね。ＳＳＲＩ単独でも、セロトニン症候群起こしますから）↓

FDA Drug Safety Communication: Updated information about the drug interaction between methylene blue (methylthioninium chloride) and serotonergic psychiatric medications

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm276119.htm

・日本語でも紹介されとりました↓

メチレンブルーとセロトニン作動性向精神薬の薬物相互作用:情報更新

http://www.medicalonline.jp/news.php?t=fda&m=drug&b=_data&date=2011&file=FDAP-11-12-1S.csv 

・セロトニン症候群については↓

重篤副作用疾患別対応マニュアル
セロトニン症候群

http://www.info.pmda.go.jp/juutoku/file/jfm1003003.pdf

・ところで、メチレンブルーですが、わたしは、メトヘモグロビン血症の治療薬と認識しております。産業医学では、中毒性のメトヘモグロビン血症に使用します。（私は、使う直前まではいきましたが、実際使ったことはありません）詳しくは↓をどうぞ。

http://www.j-poison-ic.or.jp/kagaku/gedokuzai/Mb.pdf

・その他のメチレンブルーの使い方として、副甲状腺を手術するとき、これを静脈注射して、副甲状腺をみえやすくするという使い方もあるそうです。外科の先生も、欝病の患者さんを手術するときは、気をつけてくださいね。

cf. 外科手術で使ってみた症例報告↓

メチレンブルーを用いた縦隔内副甲状腺腫瘍の２手術例

日呼外会誌（20巻1号、2006年1月）

http://ci.nii.ac.jp/els/110004027185.pdf?id=ART0006283856&type=pdf&lang=jp&host=cinii&order_no=&ppv_type=0&lang_sw=&no=1325204697&cp=

・メチレンブルーとの併用の話ではないですが、ついでに：「重篤副作用疾患別対応マニュアル セロトニン症候群」の中に書かれていますが、セント・ジョーンズ・ワートのことが下のようにかかれています。

サプリメントとして使用されるセントジョーンズ・ワートはセロトニン活性を亢進するので、その服用を知らないで抗うつ薬が投与された場合は本症候群の発現の危険が高まる。

サプリメント好きの人は注意しましょうね。

・もひとつ、ＳＳＲＩ，ＳＮＲＩとの併用注意のお知らせ：抗菌剤のリネゾリド（商品名ザイボックス）↓

FDA Drug Safety Communication: Updated information about the drug interaction between linezolid (Zyvox) and serotonergic psychiatric medications

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm276251.htm

ながく記事を書きすぎたので、これは、まあ、読んどいてください。（と、手抜き・・・でゴメンナサイ）

一応ＳＳＲＩとの併用のことは下（おくすり110番のサイト）のように載っていますね↓

http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se62/se6249002.html

当然、添付文書にも載っています↓

ザイボックス錠600mg

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/6249002F1024_4_03/

以下日記

・今日から本来休みなのですが、仕事大すきな私は、８時過ぎに病院着。１４時３０分まで仕事をしました。朝行って、医局にあったシュークリームを一個食べました。これは、昨日の仕事納めの会の残りだったのですが．．．どうも、これ医局事務さん（女性）が楽しみで残しておいたものだそうで。同僚のDr.Ｎが「うらみはらさでおくものか」と医局事務さんが言っていたと教えてくれました。年明けには、お年玉として、シュークリームをあげないと１年がやりにくくなりそうです。

・Dr.Nといえば...水曜日の病棟のカンファレンスの事。彼がもった認知症の患者さん。弁膜置換術もあり、ワーファリンを飲んでおられました。で、入院してＰＴ、ＩＮＲみたら、ちょうど良かったとのこと。情報では、家庭の薬は飲んだり、のまなかったり。そこで、私が、そういう患者さんは、飲んだり、飲まなかったりして、ちょうどよいＰＴ/ＩＮＲなら、入院してきちんと飲みだしたら、効きすぎると意見をいいました。その時のDr.Nの反応が「気ぃつけなはれや。」若干名に笑いが起こりましたが、参加者の多数は、わからなかったみたい。で、その後ＰＴ測ったら、やはり効きぎのようで、ワーファリン量をへらすということでした。・・・私の苦い経験＝テオフィリン飲んでいる患者さんがおられ、外来で何回もテオフィリン血中濃度を測定して、ちょうど良い値。ところが、入院してしばらく経った日、急にけいれん、意識障害を起こしました。原因はテオフィリン中毒でした。外来では、薬を飲んだり、飲まなかったりして、ちょうど良いころだったのが、入院してきちっと服用しだしたため、血中濃度が上がりすぎたのでした。一般的には、まず消化器症状が出るのですが、突然意識障害・けいれんもくるものなのですね。・・・こんなこと書いたのは若いDr.に気をつけてほしいから。

・ちなみに、気をつけなはれや（下のは、「旧性」「宴人」、いまＷエンジン）は、そのお笑い芸人の「決めゼリフ」です。

http://www.youtube.com/watch?v=cxxFojlMEk0

・１４時３０分に仕事をおえ、一人で福山へいってきました。まず、「リカーショップ安田」というところで、シャンパンとドイツワインを買いました。（ここの、おばちゃん、ソムリエみたいで、色々教えてくれます）ｓれから、「ミラノ座」で『山本五十六』をみて、その後「ピカデリー」で「MI４」観ました。（今日は、サンクスデーということで、１０００円でした。エロー得した感じ）年取ったので、映画の連ちゃんはきついかな思いましたが、全然そうでもなかったですね。どちらもおもしろかったけど、その話は、後日（の、つもり）で、福山駅までラーメン食べて、帰宅です。かえって、シャンパン、ベルギービールのんで、このブログ書いています。あすは、丸１日やすみ。ちょっと、掃除して、アリオへいこう。

・LancetとNEJMは、はりあってるのでしょうね。似たような症例報告が時間がちょっとずれて載っていることがあります・・・

・以前雷に打たれたときに皮膚にあらわれる「模様」について書きました↓

雷にうたれたらみられるリヒテンベルク模様/ビールがない

この記事は、Lancetの症例報告のご紹介でしたが、似たような写真が最新のＮＥＪＭのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEにでておりました。

Lichtenberg Figures

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1106008

・さあ、これで、忘れないでしょう。意識障害でＥＲに運ばれてきた人の皮膚を見て、これがあったら、落雷とすぐ診断が出来ます。あなたは、一躍名医になります。（って、そんな機会ほとんどないでしょうね）

以下日記

・本日当直明け。朝4時に起こされたのはシビレましたが、7時前に起床し、シャワーを浴びて回診、事務作業。

・一応当院は本日昼に仕事納めの会をおこないました。一応と書いたのは、明日の午前中は外来するから。（病棟は休日体制）毎年事務課の人が、どのような会にするか（何時するか、どのような料理・お菓子を準備するか）悩んでおられます。で、今回は、一人2個のケーキ、シュークリームといったものとジュース等。朝礼で、ケーキ2個といったらどよめきが起こりました。そして、仕事納めの会（今回はお昼）のとき、職員はケーキ類をおいている机にむらがっており、まるで、ピラニアかハイエナ。これから、仕事納めの会を始めますという事務課長の声も何のその、院長先生の話と言っても、なかなか、ケーキを取るのをやめません。ああ、これが、当院の文化、いや、風土なのね．．．仕事納めの会の挨拶で、今年は赤字、来年は経営をよくして、ここにおいているケーキを、モーツァルト、ボンテ、白十字等の高級なものにしましょうねと言いました。さて、皆さんその気になったかな。（まったく、個人的な好みですが、連島にあるParty Partyのケーキを特別にたのみたい）

・私は、10分程度それに参加して、水島へ。行きがけに「ひらい」という和菓子屋さんと「にしな」というスーパーによって、お歳暮購入。水島の外来Ns.、医局秘書さん、看護部長にお歳暮を配りました。で、看護部長らと雑談ちょっと。私が干支一周の12年間弱院長したというと、「ようやったなあ」とねぎらってくれました。こんなこと言ってくれる人殆どいません。うれしくて涙がでそうになりました。その後、診療所で振動病の末梢機能検査を行いながら、労災診断書作成。17時前に玉島にもどって、事務作業。やることなんぼでもあり、病院でたのは21時まえとなりました。帰宅して、まず、おふろ。で、このブログをかいています。夕食は、これから。（配偶者がねとりました。１９時に起きる予定が２１時におきたとのこと）すき焼きですっと。では、ビールをのむことになりますな。（何故、すき焼きか？ストアーモリハラで、肉が３割引きだったから。・・・ああ、小市民）

・本日のＢＧＭは、ｂｏｎｄのＳＨＩＮＥ↓

http://www.youtube.com/watch?v=I-qmcQ0CnEo

・医療系の読者なら、バッファロー・ハンプ（水牛肩）といえば、ああ、クッシングねと思われるでしょうが、バッファロー・チェストBuffalo chestをご存じの方は、どれだけおられるか？日本語にしたら、「水牛胸」でしょうが、そんな日本語も、また、英語も医学書院医学大辞典、南山堂医学大辞典（第18版）にも載っておりませんでした。ステッドマンで以下の様に簡単に解説されております。

［バッファローすなわちアメリカバイソンが単一胸腔であるので、こうよばれる］

バッファロー胸（胸腔が単一であるような胸）

ちょっと、これだけの説明では物足りないので、MedicineNet.comの定義をどうぞ↓

Definition of Buffalo chest

http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=25357

A single chest cavity with no anatomic separation of the two hemithoraxes due, for example, to tention pneumothrax (air under pressure collapsing a lung). It is called buffalo chest because this anatomical peculiarity of the North American buffalo, or bison, helped the Indians of the Great Plains to kill them. A single Indian arrow to the chest frequently was enough to let air in to collapse both lungs and fell the breathless bison.

・アメリカのインデアンがバッファロー狩りをするとき、片方の胸を矢でいるだけで、しとめらえるということですね。

・要するに、本来なら右の胸腔と左の胸腔は独立して、つながっていないのに、なんらかの原因でつながって、１つの空間となったものですね。

・表題の「一刺二気胸」とは、「いっしにききょう」と読みます。わたしの造語です。Buffalo chestの患者さんに、鎖骨下穿刺をして、あやまって肺を刺した場合、刺した方のみでなく対側も気胸になって、危険ですということを表しました。下のような論文があります。（Buffalo chestの詳しい説明あり）1983年の古い文献ですが。↓

Bilateral Pneumothoraces Secondary to
latrogenic Buffalo Chest

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1353408/pdf/annsurg00121-0138.pdf

・もう少し新しい論文では、2003年のＮＥＪＭの下のようなもの↓

Buffalo Chest

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm010281

・さて、そもそも今回この記事を書こうと思ったのは、最新のブルージャーナル（Am J Respir Crit Care Med Vol.184 pp1,2011）に下のような症例報告があったからです。freeでみれるかどうかわからないのですが、いちおうアドレスはりつけておきます。

Bilateral Spontaneous Pneumothoraces in a Healthy
Young Adult 

http://ajrccm.atsjournals.org/content/184/12/e3.full.pdf+html

内容は生来健康な２８歳男性が呼吸困難で来院。胸部レントゲンで両側の気胸を認め、左側のみにchest tubeをいれたら右側の気胸が完全に、左側の気胸が部分的に改善したというもの。で、最終的に胸腔鏡下の手術で治療したというもの。

その結語が↓（Buffalo chestの原因が述べられています）

The two pleural spaces are separated by the parietal pleura of both lungs and adipose tissue. In rare instances, there is a communication
between the two pleural spaces, called “buffalo chest,” in reference to North American buffalos, which have a single pleural sac . It can be associated with cases of lung metastases, histiocytosis X, lymphangioleiomyomatosis, and chronic obstructive pulmonary disease; or iatrogenic after thoracic surgery . Less frequently it is congenital, as in the case of our patient.

・両側の気胸をみた場合、そもそも分離している胸腔がたまたま別々に両側でおこったのか、Baffalo chestなのか、考えないといけませんね。

以下日記

・水路沿いをあるいていたら、前から私の患者さん（高齢女性）が歩いて来られていました。で、水路に落ちてしまわれました。私は飛び込んで助け上げたのですが、その方、義足で水路に沈んだままになってしまし、もう一回飛び込んで義足を拾いました。メッチャ寒かった。・・・という夢を見て朝５時過ぎに目が覚めました。そこから起きれば良かったのですが、寒くて布団からでれず、６時までゴソゴソしておりました。ああ、オシッコ漏らさないでよかった。しかし、それにしても、えろーリアルな夢でした。「一炊（邯鄲）の夢」みたい。って、そこまでながくないか。

・朝、外に出たら、綺麗な朝焼けだったので、スマートフォンで写真撮ってfacebookにアップしました。７時過ぎ病院着。回診、事務作業、朝の会議。午前中外来で、１４時くらいまでかかりました。その後、回診と事務作業、カンファレンスetc.で、１９時３０分から当直です。今のところ、平和に暮らせていますが、はたして今日は、連続して眠れるか？

・最新の『日本呼吸器学会雑誌』に以下のような論文がありました。日常診療で気をつけないといけないと思いました↓

急性呼吸不全を呈した臭化ジスチグミンによるコリン作動性クリーゼ症例に関する検討

http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/pdf/049120877j.pdf

要旨：コリン作動性クリーゼは臭化ジスチグミン服用例において稀に発症する特殊な副作用であり，流涎や
縮瞳，徐脈などの副交感神経刺激症状が主体となるが重症例では稀ならず呼吸不全を随伴する．我々は2004年以降コリン作動性クリーゼ症例を5 例経験したがいずれも急性呼吸不全を併発しており高齢者の誤嚥性肺炎などとの鑑別が問題となった．本邦報告例のうち急性呼吸不全を随伴した28 症例の臨床像を検討したところ，多くはII 型呼吸不全を呈しており，急性期の肺炎併発率は46％，人工呼吸器装着率は57％ と高率だったが，診断後は大部分の症例が比較的短期間で抜管できていた．ただし初回発症時は確診に至らず，再燃時にはじめて診断に至った症例も20％ 近く認められた．本症はその可能性に気づきさえすれば診断，治療とも比較的容易であるため，高齢者肺炎や誤嚥性肺炎症例を取り扱う頻度が高い呼吸器科医にとっては注意すべき病態と考えられる．

・ということで、ウブテックⓇ，ウブレチドⓇ，ウブテックⓇ，ウブレチドⓇ，デニスパンⓇという薬を飲んでいる患者さんは注意。

cf.　ウブレチドの添付文書（ちゃんと、赤字ででております）↓

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1231014F1054_1_09/

・Ⅱ型呼吸不全で、縮瞳や流涎がみられたら、この病気を疑うべきでしょうね。

以下日記

・昨日書きました、キャンディーズの「あなたのイエスタデイ」について書きましたが、車の中で何回も聞いてアコギとベースがいいなあとおもい、吉田拓郎が聴きたくなりました。（∵　作曲が吉田拓郎）そんなこと思って病院について、facebookみたら、「お友達」が、「いつか街で会ったなら」をＵＰされていました。これも、ご縁。明日の当直が終わったら、ＣＤ注文しようっと。

http://www.youtube.com/watch?v=mCq8MKsH-KE&feature=player_embedded#t=1s

 （YouTubeの動画の画像の貼りつけ方がわからないよーっ。誰か教えてください）

・本日は７時３０分過ぎに病院着。（当然、運転中は「あなたのイエスタデイ」をくりかえし聞く）早朝回診。午前外来、１３時３０分過ぎまで。昼食食べたら、業者さんが年末にあいさつに来られて雑談。その後回診、事務作業。１９時２０分病院でて、帰り道に最近できた金光町のセガミ薬局によって、お買い物。気管切開が閉じれた患者さんがおられて、そこがおへそのようにへこんで、「へそのごま」がたまるようなので、なにか綺麗にするもの＝オリーブオイルのようなものを買いにいったのですが、ちょうど、PIGEONの「オイルがついているベビー綿棒」というのがあったので、これだっ！と思い購入。その他、掃除用GOODSや化粧品（と言っても肌荒れようにクリーム）、あとカップめん、キシリトールガム購入。帰宅して、風呂、夕食。鍋。昨日も鍋、おとついはなんだったけ？日曜日から、ずっとアルコール飲んでます。でも、明日は当直だから、飲みませんが。

・今日、埼玉の長女から、遅ればせながらのクリスマスプレゼントが届きました。POP-UP PENCIL CUPというもの。短い鉛筆も取り出せるという「ハイテク」鉛筆立て。さすが、娘はわかっているね。ついでに、正月お年玉くれんかな？

・こんな縦隔リンパ節腫大をおこした症例報告がありました↓まあ、これは珍しい事例ということなのですが、この著者らとは、全く関係ないですが、病名の付け方は統一して欲しいと思いました。（病気を調べるのに「苦労」しました）

Mediastinal Lymphadenopathy without Cervical
Lymphadenopathy in a Case of Kikuchi-Fujimoto Disease

http://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/50/6/649/_pdf/-char/ja/

A 44-year-old man was referred to our hospital because of persistent high fever. Both CT and PET-CT
demonstrated lymph node lesions limited to the mediastinal region without cervical lymphadenopathy. Histology of a mediastinal lymph node obtained by video-assisted thoroscopic excision confirmed the diagnosis of histiocytic necrotizing lymphadenitis. To our knowledge, this is the first report of Kikuchi-Fujimoto disease
with isolated mediastinal lymphadenopathy. Although Kikuchi-Fujimoto disease is rare, we should consider
this disease in patients with a high fever and no other symptoms.

・これは、若い人に多い原因不明でリンパ節が腫れる疾患。この論文では、日本人の名前が二人ついていて、「菊地・藤本病」となっています。ところが、医学書院医学大辞典では、「菊地症候群＝亜急性壊死性リンパ節炎」としか出ておりません。（南山堂医学大辞典では、菊池病、菊池・藤本病療法載っていますが、⇒亜急性壊死性リンパ節炎となっておりました。）そもそも、素人には、菊地病と菊地・藤本病が同一の疾患かどうか不明。また、菊地症候群となると、「病」と「症候群」がちがうのか？？文献的には、菊地病といっているのが多そうです。最初に病気をみつけた人の栄誉をたたえるのは良いですが、「この人の栄誉もたたえよう」と、複数の人の名前つけたり、国によって同じ病気に違う人の名前付けたり。（ex. Basedow病とGraves病）混乱するし、検索するにも時間がかかって仕方がありません・・・と、ちょっとぐちってみました。（以前、このブログで書きましたが、病名の付け方ってなにもルールがないんですよね）

・それは、さておき、菊地病をもうちょっと勉強するために、最近の日本語の文献でfreeでみることができるものをどうぞ↓

菊池病69 例の臨床的検討

http://journal.kansensho.or.jp/Disp?pdf=0830040363.pdf

要旨
都立駒込病院で1998 年から2007 年までの10 年間にリンパ節の病理組織から菊池病と診断された69 例（日本人67 例，韓国人2 例）について臨床的検討を行った．男性34 例，女性35 例であり男女比はほぼ1：1 であった．発熱は71％ に認め，38 度以上の発熱は49％ に認めた．リンパ節腫脹は頸部のみが90％，全身性は3％ であった．4,000
μL 以下の白血球減少は50％ に認めた．LDH，CRP の上昇がみられる症例もあった．フェリチン値は最高で2,580ng
mL，IL2 レセプター値は4,000U
mL となり高値を示す症例も散見された．フェリチン，IL2 レセプター値は特異度の低い検査であるが，これらが高値となる症例ではStill 病や悪性リンパ腫との鑑別に注意が必要であると考えられた．3 割の症例で自然軽快したが，4 割で非ステロイド系解熱鎮痛剤が使用され，3 割でステロイド治療が行われた．ステロイドはプレドニン換算0.5～1.0mg/kgで治療し以後漸減されたが，投与量，投与期間，適応については今後も検討が必要であると思われた．75％が3 カ月以内に軽快したが，6％ は6 カ月以上の経過となった．全例で軽快したものの，8％ に再発を認めた．再発した6 例の検討では1 回目の有病期間から再発のしやすさや再発までの期間は予測が難しいと考えられた．また無菌性髄膜炎の合併が2 例，SLE の合併が2 例に見られた．SLE を合併した2 例のうち，1 例はSLE が先行し，もう1 例は本リンパ節炎の改善後にSLE を発症した．今回の検討から本疾患は幅広い臨床的特徴が見られることが判明した．症例によっては臨床症状，検査値から悪性リンパ腫などとの鑑別が困難であるため，リンパ節生検による確定診断が重要である．現時点では再発例を予測することは困難であると考えられ，このことを念頭に入れた診療が重要である．
〔感染症誌83：363～368，2009〕

・他にも、チラチラと他の関連する文献みてみると、皆さんけっこう頭頸部のリンパ節腫脹の診断には、苦労しているのねと思いました。で、ちょっと「安心」したりして。最初に紹介した症例は、頚部のリンパ節腫大がなかったので珍しい症例と言うことでしょうが、頚部リンパ節腫大をみたら、この病気も頭に入れておく、採血するときは、ＣＢＣ、ＣＲＰと肝機能はしておくべきでしょうか？あと、ＩＬ２レセプターも？

以下日記

・最近朝が遅くなってきました。７時４５分病院着で、ちょっと病棟寄って、電子カルテのチェックと、必要な処方のみ。あと、毎朝の三役会議。午前中外来で、それなりに忙しい。午後は会議後、回診、デスクワーク。夕方会議。そのあと、書類作成。で、１９時１５分病院でて、１９時４５分帰宅。入浴。夕食の前後でこのブログ書いています。

・話変わって、facebookのお友達が教えてくれたスティーブ・ジョブズ の言葉。

「私がしたいのは、性能のよいコンピューターを作ることではない。コンピューターを使って感動を巻き起こすことなのだ」・・・自分の仕事で人様に感動をあたえる。いいですねぇ。自分もそのような仕事ができればいいなあと思います。（時々、笑いはあたえています。与えすぎて、喘息発作をおこさせたことがありますが）

・先日久々のボーナスがでたと書きました。その頃酔っ払って、気が大きくなって、アマゾンでいくつかCDを頼みました。それが本日届きました。そのうちの一つが、『キャンディーズ　ゴールデンベスト』。別に私、キャンディーズの大ファンではありませんが...大学時代の友人が大のキャンディーズファンで、彼からレコードをテープに録音してもらって聴いていました。で、「あなたのイエスタデイ」という曲が気に入っていて...そのテープもいつの間にか無くしてしまって、働き出して、この曲ないかなとＣＤ屋さんにいってキャンディーズのところをさがすのですが、この曲のはいっているＣＤがみあたらなくて。で、今回アマゾンでみつけて注文した次第。でも、YouTubeできけるのね。そのタイトルが「昭和の隠れた名曲・・・」とあります。やっぱ、分かっている人には、わかっているね。痛打ね、じゃなくて、通だね。（これは、岩崎宏美の「わたしの１０９５日」と同様、隠れた名曲、通好み）

ということで、お聴きください↓

あなたのイエスタデイ

http://www.youtube.com/watch?v=brG9kOdphqc

岩崎宏美の「わたしの１０９５日」もどうぞ↓

http://www.youtube.com/watch?v=HWGlev6kAms

こんなこと書きながら、南沙織のＣＤききながら、このブログ書いとりますが。

・読者は、Fitz-Hugh-Curtis syndrome： FHCSをご存じか？なんと読むかわかりますか？一応、カタカナでかくと、「フィッツ・ヒュー・カーチス（または、カーティス）症候群」だそうです。（医学書院、南山堂の医学辞典より）何年か前に論文でこの病名見たのですが、よう読まんで、で、よう覚えんでおりました。前回のチンチンの症例と同様医事新報の「キーフレーズで読み解く　外来診断学　第１８回」にこの症例があり、まじめにちょっと調べた次第です。

・医事新報の症例は、「右胸部と右肩の痛みを訴える２２歳女性」という標題でした。２日前より右胸部、右肩、頸部の痛みあり、徐々に増悪。症状出現翌日に休日診療所受診で、解熱鎮痛剤処方されいったん改善したが、また悪化し、同日救急外来受診し腹部エコーするすも、原因分からず、翌日プレゼンしている病院を受診。痛みの性状からC4,5の関連痛と考え、胸膜、縦隔側胸膜、横隔膜ドーム由来の痛みと考えれた・・・結局肝周囲炎と診断。クラミジアのＩｇＡ，Ｇがプラス。膣分泌物のＩＤＥＩＡプラス、淋菌培養陰性で、最終診断が、ＦＨＣＳとなったというものです。

・そもそもＦＨＣＳとは、南山堂医学大辞典にようると↓

淋菌による卵管炎と肝周囲炎を合併する病態を、Curtis、Fitz-Hughがそれぞれ報告した。その後クラミジアトラコマチス感染によっても同様の病態が起こることが報告され、現在は右上腹部痛を特徴とする癒着を伴った肝周囲炎と骨盤内感染症を合併した病態をいう。本症の診断は子宮および付属の感染と腹腔鏡などにより肝表面の炎症所見の存在によりなされる。急性期には肝表面の点状出血や灰白色の斑点または顆粒状の滲出物が認められる。また慢性期には腹壁と肝表面との間に特徴的な繊維性癒着が認められる。

医学書院の医学大辞典↓

上腹部に慢性の疼痛を訴え、手術や腹腔鏡でみると肝臓と横隔膜の間にバイオリンの弦にような索状の癒着を認める疾患。症状から胆のう炎と誤られることがある。患者の大部分が骨盤内にクラミジアの感染があること、また血中クラミジア抗体が高いことがほとんどであることから原因はクラミジアであろうと考えられている。しかし、理由は不明だが、癒着の病変からクラミジアの抗原が検出されることは稀である。

ついでにUptoDateの説明↓

Perihepatitis — Perihepatitis (Fitz-Hugh Curtis Syndrome) was first associated with gonococcal salpingitis in 1920 and subsequently with Chlamydia . It consists of infection of the liver capsule and peritoneal surfaces of the anterior right upper quadrant, with minimal stromal hepatic involvement. It manifests as a patchy purulent and fibrinous exudate in the acute phase ("violin string" adhesions), most prominently affecting the anterior surfaces of the liver (not the liver parenchyma). Thus, aminotransferases are also usually normal.

Symptoms are typically the sudden onset of severe right upper quadrant abdominal pain with a distinct pleuritic component, sometimes referred to the right shoulder. The severity of the pain in this location may mask the diagnosis of PID and lead to concerns regarding cholecystitis . Aminotransferases are abnormal in approximately one-half of patients with perihepatitis  

・上記の説明から言うと女性だけの病気のように思いがちですが、男性にもおこるそうです。古い文献ですが↓

Pleuritic pain: Fitz Hugh Curtis syndrome in a man

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1496429/pdf/bmjcred00597-0044.pdf

もうひとつ、男性のＦＨＣＳの文献。２０１０年の韓国のものです↓

A case of Fitz-Hugh-Curtis syndrome in a male].

Abstract

Fitz-Hugh-Curtis syndrome has been described as focal perihepatitis accompanying pelvic inflammatory disease caused by Neisseria gonorrhea and Chlamydia trachomatis. The highest incidence occurs in young, sexually active females. However, the syndrome has been reported to occur infrequently in males, according to the foreign literature. The predominant symptoms are right upper quadrant pain and tenderness, and pleuritic right sided chest pain. The clinical presentation is similar in men and women. In women, the spread of infection to liver capsule is thought to occur directly from infected fallopian tube via the right paracolic gutter. In men, hematogenous and lymphatic spread is thought to be postulated. Recently, we experienced a case of Fitz-Hugh-Curtis syndrome occurred in a man. As far as we know, it is the first report in Korea, and we report a case with a review of the literature

・画像では、単純ＣＴではだめで、造影ＣＴが診断の役に立ちそうです↓

Fitz-Hugh-Curtis Syndrome

http://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine/45/4/221/_pdf

Radiologic diagnosis of Fitz-Hugh-Curtis syndrome.

http://www.cmj.org/Periodical/PDF/200931956667270.pdf

・最後、総説的な文献。一般内科をしている自分にとっては、とても勉強になりました。要旨もはりつけておきます↓

一般内科外来におけるFitz-Hugh-Curtis症候群の検討

http://plaza.umin.ac.jp/jafm/journal/pdf/vol11no2/11_2_04.pdf

要旨
［目的］ Fitz-Hugh-Curtis症候群（以下FHCSと略す）は，クラミジアによる骨盤内感染症に肝周囲炎を合併する症候群である．近年のクラミジア感染症の蔓延に伴いFHCSは若年女性の急性腹症の一因として注目されている．しかし腹痛の発症
初期にFHCSと診断されず臨床各科を複数受診することも少なくない．そこで今回我々は一般内科外来で日常よく経験する若年女性の腹痛患者に対して，自験例との比較を元にFHCSの臨床的特徴を検討した．
［方法］ 腹痛を主訴に一般内科外来を受診した30歳未満の女性患者155名においてFHCSの疾患頻度，症候学的特徴，受診経路について診療録を元にした後ろ向き調査を行った．
［結果］ 若年女性腹痛患者155名のうち9名（5.8％）がFHCSと診断された．対象患者155名の主たる圧痛部位と最終診断の内訳は，臍部および下腹部では虫垂炎を含めた腸疾患がもっとも多く（55例），便秘（18例），婦人科疾患（17例）が次
いで認められた．側腹部では約６割を泌尿器・整形外科的疾患が占めた．心窩部では胃炎および胃十二指腸潰瘍（29例）が最も多く，急性膵炎，胆石発作が各一例ずつ認められた．右季肋部圧痛を呈した症例にはFHCS９例全例が含まれ，その他
は子宮内膜症が１例認められたのみであった（ F H C S 診断における右季肋部圧痛の感度は100％，特異度は99.4％）．FHCS９例中６例に婦人科・泌尿器科的症候，５例に微熱～38度以上の発熱を認めた.また８例は初期に下腹部痛があり,
その後,上腹部へ痛みが移動した．さらに３例は婦人科からの紹介受診患者であった．
［結論］ 腹痛を主訴に一般内科外来を受診した若年女性において，右季肋部圧痛を呈した場合は常にFHCSを考慮し, 婦人科的な問診を加えることが診断に有用であると考えられた.また直前の婦人科受診歴や下腹部痛は，本疾患を示唆する重要な病歴と考えられた．

・上記、色変えてるところは、私が、おもしろいなと思ったところ。

・ところでFitz-Hugh-Curtisといったら、３名の人の名前かと思っちゃいますが、Fitz-HughさんとCurtisさんの二人の名前なんですね。医学書院、南山堂の医学辞典の英語表記どちらも、Fitz-Hugh and Curtis syndromeとandが間にはいていました。

・FHCSなんていうより、単に「肝周囲炎」と言っちゃえば簡単なのに。（その二つが、完全にイコールの概念ではないにしろ）難しい言葉をわざと使って、権威があるように見せる手法のように思うのは、私の視点が２３．４度いがんでいるから？

・何は、ともあれ、女性であれ、男性であれ、若い人の右季肋部痛には、肝周囲炎を鑑別診断に。で、腹部エコーやplain CTでは、何も所見が無いことあり。ただ、何も所見が無いということは他疾患をかなり除外できると思われます。・・・という、わたしのまとめなのですが、これでよろしいでしょうか？

以下日記

・本日は久々のまる１日休日。７時１５分におきて、ホットケーキの朝食。それから、すこしお勉強をしたのち、家にたまっている段ボールを整理。１０時４５分家族で、イオンモールに出かけました。メッチャこんでいるやろと思っていましたが、そうでもありませんでした。聞くところによると人の流れが、まず、倉敷駅前のアリオにいって、それからイオンだそうで。（あいうえお順？）まず、最初に次女にギターをかってやりました。で、そこで、ポイントカードを作ったらいいですと店員さんに勧められて、入会デスクへ。そこで、入会用紙に記入し提出したのですが．．．受付のお姉さんに、この字は何、この字はなにと確認され、お姉さんがあらためて赤字で書きなおし、申し込み用紙は赤ペンだらけ。久々に自分の乱筆さを思い知りました。（仕事上は、電子カルテがはいったので、職員さんに迷惑をかけることが極端にすくなくなっていたので、あまり、乱筆でも不都合がありませんでした。）ここで、来年の抱負は、綺麗な字を書くことときまりです。もし、職員さんがこれをよんだら、「フッ」と鼻で笑うでしょうね。でも、人はかわるものですよ。数年後には、「あの先生、昔はこんなめちゃくちゃな字かいていたのよ」「え、ウッソー。信じられない。こんなにきれいなのに」と言われるぞっ！（また、鼻でわらったな）

・字の事はさておき、その後、家族４人で回転ずしに。なんか、がつがつ食べて苦しくなりました。それから、娘二人と親二人は別行動。わたしは、薄手のダウンジャケットを購入。その後妻と別れて、ヴィレッジーバンガードや文具を見、最終にKALDIという輸入食物を扱っている店で、ベルギービール・ドイツビールを購入。（あんまり、種類がなかったけど）あとは、娘たちと落ち合い帰宅です。（次女が３時からバイトなので素早く撤収）いったん帰宅し子供たちを家におろして、私と配偶者は地元のスーパーモリハラで夕食の材料を購入。で、帰宅です。あとは、お茶をのみ一服。私は、あこがれの昼からビールですが．．．まず、ティママン・ランビック　フルーツビール・フランボワーズをのみました。昔のことですが、はじめてこのビールのんだとき、なんじゃこりゃ、アルコールいり清涼飲料水じゃと思いましたが、お昼に飲むのは適しております。しかし、これのんで体冷えちゃいました。なので、その後は、ウイスキー、ブランディーをちびちび。で、このブログを書いております。あとは、風呂上がりにドイツビールですね。

 本日は、早いですが、これで終了。きょうも、南沙織をどうぞ。

ともだち↓（決して、米国ではありません）

http://www.youtube.com/watch?v=Z7pA6TQgcsU&feature=related

・最新のＮＥＪＭのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEに胃潰瘍から心膜気腫（気心膜症）になった症例が載っておりました↓

Pneumopericardium Associated with a Peptic Ulcer

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1107529

しかし、まあ、胃潰瘍で穴が開いて、横隔膜をとおして心膜腔まで、つながるなんて．．．今流行の想定外ですね。

以下日記

・今日は、ホンマに、往生しまくらちよこ、でした。8時に病院に着いて病棟の回診を済ませ、9時から外来でしたが、終わったのが14時10分。チカレタビー（死語）。それからちょっと病棟よって、外に昼食に出ました。野菜ラーメンと餃子を食べて、病院へもどりました。後は、ひたすら事務作業です。ＶＤＴ、頸肩腕障害健診の判定。紹介状作成。診断書。サマリーete.まあ、私は、クリスチャンではないので、クリスマス・イヴにこんなに働いてなんて、愚痴はこぼしません。何で、日本人は、クリスマスはこんなに騒ぐのに、「花祭＝灌仏会（かんぶつえ）」は祝わんのかいっ！！・・・いかんいかん、疲労がたまって、怒りっぽくなっとりました。

・１８時４７分病院を出て、郵便局によって１９時３０分帰宅。風呂に入って、あとは部屋の片づけ。次女が２１時ころに帰ってくるというので、それまで食事はおあずけ。

・この前久々にボーナスがでたので、自宅で酔った勢いでアマゾンでいろいろ注文しました。そのひとつの『GOLDEN BEST 南沙織　コンプリート・シングルコレクション』が今日届いたので、iTuneに取り込み、車の中で聴いて、で、今ブログ書きながら聴いています。ああ、こんな歌もあったなと懐かしい。ということで、Youtubeの「色ずく街」を貼りつけておきましょう。

http://www.youtube.com/watch?v=b1nl7GPcZH4&feature=related

・別に私のお話ではありません。 

・おチンチンが痛いと患者さんがこられた場合、わたしは、まず、感染症を考えしまうのですが、結構いっぱい鑑別診断がありますね。「陰茎痛」とググると、下のようなサイトがありました。鑑別診断結構ありますね。

陰茎部の疼痛

http://61.194.2.84/housecall/encyc/1/70/8_0_0_0.html#item2

 痛みと病気（ペニス部）

http://www.eisass.com/seikibu/penisbu/penisbupage.htm

・今回この記事書こうとおもったのは、日本医事新報（Ｎｏ．４５７３）の「キーフレーズで読み解く 外来診断学」に「陰茎痛を訴える63歳男性」というのがあったから。（以下、ネタバレします）３年前から陰茎の痛みを自覚。痛みは尿意と共に増強し、排尿末期に最大、排尿後軽快するという症状でした。診断は、間質性膀胱炎ということでした。で、ヘーとなって、この記事を書き出した次第です。

・私の間質性膀胱炎の経験は数名、当然（？）即泌尿器科紹介です。この病気の簡単な説明は↓をどうぞ。

 間質性膀胱炎患者の会「ともの樹」

http://www.tomonoki.org/

・2007年に、ガイドラインもでています↓

間質性膀胱炎診療ガイドライン （日本間質性膀胱炎研究会ガイドライン作成委員会編集。2007年１月）

以下日記

・今日は、９時から日直でした。久々の重役出勤。８時半過ぎに病院ついて、ちょちょっと事務作業して、当直のDr.と交代。でも、そのDr.と１５分くらい雑談してから、仕事開始。結構ちょこちょこ外来の患者さん来られたし、病棟もそれなりにあったし。１７時３０分に当直のDr.と交代。その後、診断書なんかの事務作業をおこない、１８時４５分に病院でて、かえり、久々にTHE BIGでお買い物。１９時３０分ごろ帰宅です。まず、１階のトイレの掃除をちょっとしてから、入浴。それから、このブログかいて、２１時から夕食です。夕食食べながら、ミュージックステーションみましたが、はじめてＡＫＢ48の歌と踊りを見ました。まあ、それなりによろしいようで。（ネットで、ちょっとみたら、ＡＫＢでハーケンクロイツがはやっているとかいうのがありましたが、本当だったら、早くナチスのしたことを学んでやめてもらいたいものだ。まちがっても、℃-ｕｔｅのように「ヒトラーおじさん」と言わないように。このネットの情報が本当かどうかから、検討しないといけないけど、そこまで暇じゃござんせん）

・先日土曜日に北九州ホームレス支援機構理事長の奥田知志さんの講演をきいたという話を書きました。その時に、言われたことで印象に残ったこと。今までの日本での人間関係は、血縁、地縁、社縁の３つの縁だった。しかし、その３つの縁が弱体化している現在、４つめの縁の構築が必要だと。それが、「無縁者の縁、赤の他人の縁」だと。まったく、関係ない者どおしの縁ということですね。何か、数学の空集合やベクトルのねじれの位置を連想してしまいましたが。

・で、そういう言い方も面白いけれど、こんなことも考えてみました。無縁の縁とはいうけれど、それは、時間と空間を共有することで、初めて無縁の縁という接点ができる。同時代に生きて、かつ、接触できる距離にいるということ。時間と空間を共有する縁、「時空の縁」ちゅうのはどーじゃ。

・それは、さておき、私は、生活協同組合に勤めているのですが、生協の組合員さんを増やすことって、まったく今まで縁の無かった人もさそうわけで、無縁の縁の組織化かなと考えたりして。（ふと、ここで、木枯らし紋次郎をおもいだしました。毎回「あっしには、かかわりない」といいながら、毎回かかわってるじゃん）

・何はともあれ、今まで縁がなかった人同士が、出会い支えあう社会。そういうことが求められている時代か。

以下日記

・今朝、埼玉で、漫画家している長女からe-mailがきていました。正確に言えば、12/11に私がだしたe-mailへの返事です。返信まで１１日。友達なら、縁きられとるぞっ！で、正月三が日には帰ってこないけど、1/4 or 5には帰ってきて数日滞在するとのこと。ちょっと、楽しみ。でもその期間に当直があるので、かわってもらいたいな。あと、クリスマスプレゼントを家族におくってくれたとのこと。これは、うれしいことで。で、お返しに、今日クリスマスイヴに花が届くようにしました。あと、長女がかえってきたら、お父ちゃんにお年玉くれないかしら。だれか、私に、お年玉ちょーだいっ！

・今日は、７時３０分前に病院着。回診ささっとすませて、水島へ。午前中産業医学科外来。結構忙しく時間かかりました。お昼は、備中さぬきやで、天ぷらうどん。そして１４時半まえに、玉島に戻って、事業所利用委員会。その後、回診と事務作業です。今日は早く帰るぞと思いながら、病院出たのは、１９時１５分。１９時４０分に帰宅し、風呂。ちょっとブログ書いて、夕食。録画していた韓国ドラマ（世宗大王の物語＝大王世宗）をみましたが、面白いですね。（時々断片的に見てましたが）一度、きちんとした歴史書を読みたいと思いました。（今『ハングルの誕生』読みかけ）明日は、日直なので、早く寝ます。