臨床医学に環境・労働の観点を

厚生労働省から、下のようなお知らせがありました。私、早速登録してみました↓

医療従事者向け感染症メールマガジン 「感染症エクスプレス＠厚労省」　6月3日から配信開始
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000001de8f.html

以下日記

・本日は、遅くて7時15分病院着。回診、会議。午前外来。本日は幸い（？？？）なことに、外来患者さんが少なく、できていなかったことができました。午後は、会議がなく、デスクワークと回診。17時過ぎに病院でました。で、19時30分より、岡山市のドイツパブで7名で「異業種交流会」、と言ってもＭＲさん、ガス屋さん、医者、医療事務でした。全然、異業種じゃないですね。次回6月末は、本当に異業種交流会にしたいな。（女優さんとか、魚屋さん、スタイリスト、大学教授、製造業・・・）それはさておき、お一人、とてもOyaji Gagerなひとがいて、わたしは、「安心」しました。今回は、同じ話を3回することなく、お絞りをたたんではばらし、畳んでは、ばらしということはなく、普通（？）にお酒がのめました。（ずいぶん蘊蓄たれましたが）飲んだビールは、ドム・ケルシュ、シュレンケルラ・ラオホ、イエーヴァーともう一つ（メモるのわすれました）でした。ベルギービールのような感動は、残念ながらありませんでしたが、料理がおいしかったですね。（とっても、辛いソーセージと鶏肉がありましたが）今回は、自重してボックは飲みませんでしたが、岡山市に泊る時は、飲みましょう。

・ＮＥＪＭには、毎回IMAGE CHALLENGEというクイズがあります。もう、こんな病気知らんわいというのが、一杯。ＪＡＭＡにも、似たような記事があります。

JAMA Clinical Challengeとうもの。このブログでは、大体ＮＥＪＭの話題提供なので、今回は、ＪＡＭＡから：下肢に紫斑が出来たヘビースモーカーの50歳の女性の症例。（まったく、余談ですが、ヘビースモーカーの明確な定義はなかったとおもいます）↓・・・タバコが直接原因で紫斑がでたと早合点しないように。原文ちゃんと読んでね。

JAMA. 2011;305(18):1911-1912.

Lower Extremity Purpura

http://jama.ama-assn.org/content/305/18/1911.full

・きちんと食事はせず、タバコを吸っていて、ヴィタミンＣ不足になったというもの。一応この論文では、 Scurvy is caused by vitamin C deficiency and is rarely encountered in developed countries.「先進国」では、稀ということですが、時には遭遇するということがあり得ますので要注意。ということで、臨床医は↓を教訓に。 

 

If the skin appears hyperkeratotic on physical examination, scurvy should be included in the differential diagnosis and vitamin C level should be determined.

 

ちなみに、タバコとの関係は

Normal adults require 60 to 90 mg vitamin C daily; smokers require more (110-125 mg/d), secondary to increased oxidative stress.

ということですね。やっぱ、タバコは、お肌に悪いですよ。

・明日は、世界禁煙デーです。岡山弁でアピールすると、「禁煙デーで、禁煙でぇ」

以下日記

・何とか、本日も5時台に起きたものの勉強する時間なし。7時前に病院について、回診、事務作業、会議。で、午前中外来でした。午後会議、回診、会議、デスクワークで、20時40分に病院出て、21時過ぎ帰宅。入浴、夕食、で、このブログ書いて。今日は、お勉強する気力がないので寝ます。明日は、ドイツパブというところで、19時30分より飲み会。（一緒に飲みたい人はどうぞ、いらしてください。ブログ見たよと言ってくれれば、もうお仲間）何事もなく、その時間に、そこへ行けるでしょうか？（この飲み会を「主催」したのは私ですが、自分は本来主催すべきでありませんでした。∵　業務で、時間通り病院出れるか分からないし、病院外でも、いつ呼び出されるかわからないから。故に、次回は、他の人に「幹事」してもらおーと。

cf.　ドイツパブの「ぐるなび」

http://rp.gnavi.co.jp/6269159/

以下日記のみ。

本日は５時３０分の起きて、朝のお勉強。７時４５分に病院について、重症の患者さんのみ回診。あとは、ひたすら病院にこもってデスクワーク。ぜんぜん終わらない。１４時過ぎにやっと病院でて、帰りに文房具、ソフトを買って帰宅。おそいラーメンの昼食でした。あとは、スマートホンについて、調べて、夕方配偶者についてきてもらってａｕショップへ。（配偶者のつきそいは、料金体系がさっぱりわからないからアドバイスをもらうため）REGZA Phone IS04というのを買いました。これのOSはアンドロイド2.1と古いのですが、文字変換がATOKで、液晶も大きめ、防水等考えて、これにしました。夏には、新しい機種がでるけど、パソコンと一緒で、新しい機種を待っていたら、いつまでたっても、買えませんから。しかし、初期の設定が難しい。今までもっていた携帯電話からのデータの移行は、なんとかさっき行いましたが、これから、慣れるまで、とっても苦労しそう。かかった費用（お金と時間）と効果の「比」は、大丈夫でしょうかね？

・いろんな物質の名前は一つではないですね。たとえば、石綿。「いしわた」といったり、「せきめん」といったり、「アスベスト」と言ったり。ホルムアルデヒドは、病院関係では有名な物質。ホルマリンですね。その他の呼び方に、メタナール、オキソメタンといったりするそうです。 製品安全データシートとか、Haz-Mapで調べると、ある物質のいろんな呼称が載っています。

・さて、美容院で、髪のコンディショニング、トリートメントにいろんなものを使っています。Brazilian Blowoutという製品をご存じか？ＵＳＡでは使われているそうですが、日本ではどうでしょうか？したのブログをみると、日本でも使われている（いた？）みたいです↓（アマゾンでいれても、出てきませんでしたが、楽天ではでてきました）

http://blogs.yahoo.co.jp/axis_nao_axis/36352245.html

・さて、何が言いたいかと言うと、この製品。ラベルには、どうも、ホルムアルデヒドはｆｒｅｅとなっていたみたいです。また、ＭＳＤＳもちゃんとついていますが、hazadour substanceははいってないと書かれています。でも、ホルムアルデヒド入っていたのですね。で、それに関する記事、まずＪＡＭＡから↓

Toxic Hair Products

http://jama.ama-assn.org/content/305/20/2056.4.full

で、ＯＳＨＡ（米国職業安全衛生管理局）のalert↓

http://www.osha.gov/SLTC/formaldehyde/hazard_alert.html

・ということで、美容師さん、ホルムアルデヒド曝露に気をつけてください。粘膜の刺激や呼吸器系への影響、アレルギー等の健康障害がおこる可能性があります。日本の業界団体は、なにかしてるのかな？？？

以下日記

・本日当直明け。7時に起きて回診。9時に申し送りして、交替。本日午前はLUCKYなことに、DUTY FREE。ここぞとばかり、たまっていた事務作業を行いましたが、終わらない。12時40分病院出て、大根おろしうどん（冷）の昼食。13時30分より16時15分まで、理事会。この期で、わたしは理事を降りるので、これが最後の理事会。マンセーッ！17時帰宅。勉強ちょっとして、入浴。1週間ぶりの飲酒。銀河高原ビール、「しずく」飲み、このブログ書いています。21時にはベッドにはいって、本読んで寝ます。明日は、休みですが、重症の患者さんがいるので、一応病院へ。そのご、配偶者に付き添ってもらって、ａｕショップへ。スマートホン買うつもりです。そうそう、その前に、マルナカで日清のグリーンカレー買わないと。さあ、あす、予定通り、物事がすすむでしょうか？だいたい、経験上は、進みません。

・人生折り返し地点を過ぎたのに、生活の中でも、知らないことが一杯。（況んや、学問をや）ブドウ・ジュースというのは知っていましたが、ブドウ・スープって、今まで誤嚥、じゃなく、ご縁がなかったのか知りませんでした。それは、さておき、心臓で、そのブドウ・スープができるそうな。Lancetに以下の様な症例報告(Clinical Picture)がありました↓

Hydatid pericardial tamponade: a grape soup

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2961154-3/fulltext?elsca1=TL-270511&elsca2=email&elsca3=segment

心エコーで、多発嚢胞をみたら、こういった病気を考えるべきなのでしょうね？

以下日記

・本日も何とか５時台起床。病院へは、７時前到着。デスクワーク、回診、会議を朝礼までに済まし、午前中回診、ショートステイの対応、患者ご家族への病状説明。午後は、会議、回診、夜間診。で、今当直中。

・夜間診が終わる頃。まとめをするべく、看護師さん二人が診察室へ。私が、おなか減ったと言えば、看護師さん達もおなか減ったと。私といえば、医事課の職員さんがだしてくれていた、バームクーヘンをおもむろに食べだしたところ、看護師さん達から、バームクーヘンを分けてくれないと指弾されました。で、二切れあった一切れを、二人の看護師さんへ。（ということは、一人二分の一切れ）ここで、痛感したのは、「ああ、自分はなんて自己中なんだろう。みんなで分けて食べるという発想がでてこないなんて。」おなかがすいたと言われれば、火の中に飛び込んで、私の肉を食べてくださいと言わないと。まあ、自分の生育環境によるのでしょうね。わたし、一人っ子だったですから。もう少し若かりし時、家族で食事をしているとき、出された物の数（例えば、皿に盛られた餃子や唐揚げの数）を数えもせずに、自分のペースで食べていると、娘らにエロー怒られました。ちゃんと一人に何個か数えないと、と。いまでは、ちゃんと数を数える癖がついています。でも、三つ子の魂、百までですね。油断すると、「習性」というものが出てしまうものですね。

・現在当直中。外来の看護師は、Ｏサン。この方がいると、救急車が入るというジンクスがあると言われています。（ワタシャ、ジンクスなんていうものは、信じませんけどね）ももとも総合病院の救急にいたひとで、てきぱきしています。そして、救急車がはいるとイキイキしていますね。私は、「嵐を呼ぶ女」と外来では言ってしまいましたが、それでは、インパクトが足りない。「嵐を起こす女」の呼称がよいでしょう。（略して、「あらおん」。ウーン、分かりにくいし、おもしろくない。ＫＮＫ＝更年期、の方が、まだ、おもしろい・・・と思う）こうブログに書いた後の「報復」が楽しみです。（マゾじゃないけど）

・今、21時30分。何事もないことを祈ります。（ジンクスは信じないくせに、祈るという行為をする、首尾一貫性のない私）

・昔、「なるへそくん」という漫画がありました。その主人公が、納得したとき「なるへそ」といっていたと思います。で、この漫画が「なるへそ」の語源とおもっていましたが、どうも違うような．．．  

・それは、さておき、最新のＮＥＪＭのIMAGES IN CLINICAL MEDICINEは、おへその部位の子宮内膜症の報告です。月経周期にあわせて、出血していたそうです↓

Villar's Nodule — Umbilical Endometriosis

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1009351

・以前もこのブログに書きましたが、月経周期にあわせて喀血をする患者さんを二人経験しました。また、気胸は有名な話ですよね。月経周期にあわせて、何かおこれば、子宮内膜症を頭に浮かべないといけませんね。

・ちなみに、Villar's noduleって、私の持っている、医学書院、南山堂、ステッドマンどの医学辞典にも載っていないし、UpToDateでも、ヒットしませんでしたよ。 PubMedでいれたら、下のひとつしかろんぶんでてきませんでしたよ。こんな、名前、ホンマにつかってるんかいな？

J Minim Invasive Gynecol. 2007 Jan-Feb;14(1):23-32.

Villar's nodule: a case report and systematic literature review of endometriosis externa of the umbilicus.

Victory R, Diamond MP, Johns DA.

Abstract

We report a case of umbilical endometriosis externa and systematically review the literature regarding this finding. In our case report, a 47-year-old woman with cyclic umbilical bleeding, pelvic pain, and no previous umbilical surgery developed a spontaneous umbilical endometrioma, cured by surgical resection and bilateral salpingo-oophorectomy. In our review, 122 patients with documented umbilical endometriomas from 1966 to the present and 109 cases reported before 1953 were analyzed. Procedures used for diagnosis and/or therapeutic intervention included umbilical biopsy or resection, abdominal wall repair, diagnostic and/or operative laparoscopy, adhesiolysis, hysterectomy, and bilateral salpingo-oophorectomy. Variables included patient age; race; medical and surgical history; past use of oral contraceptives; history of umbilical pain, bleeding, or swelling; duration of signs and symptoms; size and color of the lesion; diagnostic evaluations; and medical or surgical management. Mean age of the study population was 37.7 +/- 0.98 years. Up to 40% of patients with extrapelvic endometriosis present with umbilical endometriomas, with symptoms occurring an average of 17.8 +/- 3.9 months before presentation. Lesions averaged 2.3 +/- 0.2 cm in diameter; were predominantly brown (19.1%), blue (13.2%), or purple (10.3%); and patients frequently had with pain (77.93%), cyclical bleeding (47.1%), and swelling (88.2%). Most patients had no history of endometriosis (73.1%), and laparoscopic, umbilical trocar-related seeding was identified in only 5 patients. Three patients received medical management, and surgical management was invariably curative, though 1 patient required repeat surgical therapy. Umbilical endometriosis is a common manifestation of external endometriosis, representing primary or secondary endometriosis, with a typical presentation that has little variation. Laparoscopic endometrioid tissue excision can result in iatrogenic seeding to the umbilicus. Historical and physical findings are pathognomonic, thus justifying a formal name--Villar's nodule, after the initial reporting physician. Surgical intervention is recommended, but medical therapy may result in long-term symptom control with minimal malignancy risk.

以下日記

・本日５時にはおきれませんでしたが、５時４５分起床。ごみ出して、６時４５分病院着。まず、書類を整理して、回診。それから水島へ：午前中産業医学科外来。昨日学習したばかり（と、いっても前から知っていましたが）の、リリカを振動障害の患者さんに処方。はたして、効いてくれるか？昼食は、かけうどんの小とざるうどんの小。午後は、倉敷市役所で公害認定審査会。その後病院のもどって、回診です。大学病院からの転院の患者さんや、重症の患者さんの対応等で、結構忙しい。１９時４５分に病院でました。で、昨日お給料日だったので、帰りにTHE BIGでお買い物を楽しみました。で、日清のグリーンカレーを探したのですが、なくて残念。店員さんに聞こうと思っても、あまりいないし、忙しそうにしてるので、ようききませんでした。まあ、今度は、マルナカで探してみましょう。で、２０時４０分ごろ帰宅。風呂は、三女が入っていたので、ちょっと勉強して、このブログ書いています。今日は、早く寝ます。あすも、５時台起床にチャレンジ。そういや、明日当直でした。

・このブログ、自分の「覚え」のようにも使っています。で、今回は、皮膚所見のお勉強のための写真。環状紅斑です。↓ 

The Lancet, Vol. 367, Issue 9522, Page 1604, 13 May 2006

Annular erythema of Sjögren's syndrome

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(06)68698-4/fulltext

何か入れ墨みたいですね。

・ちなみに環状紅斑とは、南山堂医学大辞典には以下のようにかかれています。

まず紅斑を生じ、次いで遠心性に拡大して環状となる皮疹の総称。

（１）悪性腫瘍、膠原病、感染症など種々の疾患を背景として出現することが知られている

（２）白癬、環状肉芽腫、サルコイドーシス、蕁麻疹、ＡＥＧＣＧ(annular elastolytic giant cell granuloma)、遠心性環状紅斑、葡行性花環状紅斑、慢性遊走性紅斑、血管神経性環状紅斑、リウマチ性環状紅斑、自己免疫性環状紅斑、など。

以下日記

・6時前に起床し、30分勉強。7時頃病院へ。回診、朝の三役会議、午前中外来。午後、30分強ＭＲさんをよんで、「リリカ」の学習会。（個人的には、癌のターミナルの方や振動障害の患者さんに効かないかと期待しています）その後、回診。カンファレンス。耳介外の患者さん対応。等でした。本日は、午前中私が外来中に同僚のDr.Ｓが私の重症の患者さんにＣＶカテを入れてくださり、感謝、感謝。頼りになります。

・ご近所の方が亡くなったので、17時に病院出て、配偶者と一緒に、お悔やみに行ってきました。まだ、お若く７０前でお亡くなりになってしまいました。この方、背筋がすらっとして、ダンディーで、ストイックなかんじで、”自分が年取ったら、あんな感じになりたいな/まあ、むりだけど”、老いを感じさせない素敵な方だなと思っており、ちょっとショックでした。

・お悔やみから帰って、入浴、食事。昨日スパゲティーグラタンでしたが、今日は、スパゲティーでした。その後、勉強。今日は、書類を一杯残して、病院をでたので、明日は5時起きです。（って、できるかな）これから、寝床で『読経しちゃうぞ！』（絹田村子著。小学館。2010年）を読みます。これは、長女がすすめてくれた『三すくみ』のプロトタイプみたいです。

・long long ago,といっても、銀河系ができ、地球ができてからのお話。『小指の思い出』という歌がありました。「あなたが噛んだ、小指が痛い・・・」という歌詞。どういうsituationじゃい？ということで、昨日はキスの話、今日は噛まれる話。

・とっても、日本では、珍しい（と思う）病気の話。古いLancetみていたら以下の様な、レポートがありました。

Mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer) following human bite

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(02)11771-5/fulltext

クラスメートに前腕を噛まれて、皮膚潰瘍をおこし、植皮までした１３歳の女の子の話。（いったい、どういうsituationで、かまれたのかしら？）M. ulceransという非結核性抗酸菌の皮膚感染ですが、かなりひどい後遺症を起こすみたいです。珍しい病気なので、医学書院医学大辞典にも南山堂医学大辞典（第１９版）にも載っていませんでした。ステッドマンにはのっとりましたが。neglected diseaseというものがあるそうです↓

http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/6b936bd1c974d25e11d47aad4f45cdbb

もひとつ、関連したブログ↓

http://intmed.exblog.jp/10006420/

小指をかまれた女性は、どうなったのでしょうか？

以下、ちょっとだけ日記

・本日は6時前におきて、30分ばかりお勉強が出来ました。酒飲まずに、早めに寝ると朝起きれるのね。7時30分前に病院に来て、回診。午前中外来13時30分くらいまで。午後から回診。夕方重症の患者さんのご家族に、病状の説明していると、その最中に、その患者さんの心電図異常が．．．中略．．．一段落するまで、21時。疲れましたわ。病院は、21時50分頃でました。２２時すぐに帰宅し、グラタンの夕食。食べ過ぎてうごけなくなりました。その間ＴＶで「リンカーン」というのしていて、「身内笑点」というのをみましたが、結構面白かったですね。で、入浴。そして、このブログ書いています。で、もう勉強する気力がないので、寝ます。字を読むのがしんどいので、今日は、『巨匠に教わる絵画の見かた』という本を読みましょう。でも、すぐ寝ちゃうかな。さて、あすは早起きできるでしょうか？

・何度も、何度も、書いていますが、LancetのCase Reportのしゃれた表題が好きです。今回は、すこし古いですが、It started with a kiss (perhaps)という表題。私は、「それはキスからはじまった（多分）」と訳してみました。最後の括弧内の「多分」がなんともいえませんが↓

The Lancet, Vol. 370, Issue, Page 2068, 15 December 2007

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)61868-6/fulltext

あら、そうなのねという、部分を引用。

In an estimated 0·1—0·2% of patients diagnosed with infectious mononucleosis, the spleen ruptures, often after a blow to the abdomen. People with infectious mononucleosis are therefore advised to avoid contact sports. However, spontaneous rupture also occurs.

伝染性単核球症の0.1％～0.2％の患者さんで、脾臓破裂の危険があり、おなかに衝撃を受けないようにスポーツ禁。しかし、衝撃を受けなくても、破裂することがあると。

・表題は、キスのことかいてるのに、本文では、それに関しての病歴の記載がありません。ちゃんと訊きなさいよ。（って、ワタシャ、よう訊きませんけどね）

以下日記

・今朝は、6時前に起床。もっと、早くおきたかったけど、かなわず。やっぱりお酒飲むといけませんね。今週は、終末、じゃなかった週末までは、我慢しましょう。

・大雨の中、生ゴミだして、7時30分頃病院着。早朝回診。昨日回診し、書類も処理していたので、結構気楽。三役会議。午前外来。午後会議。回診、会議。事務作業。18時なると、もう体がしんどいですね。のどは、まだ治らないし。20時前に帰宅です。風呂入って、ちょっと勉強して、夕食。どうも夜ゆっくり勉強できないので、早くねて、明日朝早く起きましょう。（願望）

・このブログで、何回か防水スプレーによる肺障害の事をとりあげましたが、たぶん散発的に事故は続いているのでしょう。日本呼吸器学会雑誌のNo.55月号に以下のような症例報告がありました↓

防水スプレー使用後に発症したびまん性肺胞出血の1 例

日呼吸会誌49（5），2011．

http://www.jrs.or.jp/quicklink/journal/pdf/049050360j.pdf

要旨：症例は33 歳女性．防水スプレーを使用した約8 時間後から，咳嗽，喀痰，胸痛を自覚した．その後，呼吸困難，発熱，全身倦怠感も自覚し，発症5 日目に当科入院となった．胸部CT スキャンでは，両肺びまん性に小葉中心性の淡い粒状影とすりガラス様陰影が認められた．気管支肺胞洗浄を行い，回収液が血性であったこと，回収液中の組織球の11％ が鉄染色陽性マクロファージであったことなどから，びまん性肺胞出血と診断した．防水スプレー使用後に発症したびまん性肺胞出血の報告は，我が国では本症例が初めてと考えられた．

・できるだけ、防水スプレーを使うときは、屋外でしましょうね。防水スプレーの注意書きには、どれくらいの字の大きさで、使い方の注意が載っているのでしょうね？

以下日記

・出張行く前に、病棟の師長さんに「どれだけ休むの？」（休みでなく、出張なんですけどね）と言われ「日曜日まで」と答えたら「えーっ、そんなに」と言われました。そういう反応が来るのは、十二分に予測しており、やっぱりねという感じでした。労働安全衛生、過労死にかかわっている自分としては、現場を数日はなれるだけで、そういう反応がおこる日本の職場に問題を感じますが、まあ、それが現実。「残された」人達は大変ですから。で、本日は、あまりにも日本的ですが、病院へ行ってきました。（ほんとうは、出張の疲れを癒すため、家でゆっくりしたかったのですがね）

・朝7時過ぎに病院着。まず、部屋にはいって「回覧版」のおおさに、ぎょっ。でも、他に書類ないのでラッキーと思っていたら、違う場所においてありました。まず、電子カルテで入院患者さんの経過をチェックし、病棟へ。一応、それなりに患者さんはおちついておられて、一安心。それからは、ひたすら書類の処理。で、15時ごろ病院をでました。その後、念願の散髪。で、16時30分ごろ帰宅。ちょっと、PCいじっていたら、ＣＯＯＰでバイトしている次女から迎えにこいとの電話。あさ、大雨だったので、私の配偶者に行きは送ってもらったのね。で、お迎えに行って、このブログをかいて、これから入浴です。で、お約束のビール。しかし、水曜日から毎日飲んでいるので、来週（今週？日曜日は、週の始めなのか、終わりなのか？）から節酒するつもりです。